尹巧蓮

【摘 要】 病案是醫(yī)院重要的醫(yī)療文書，為醫(yī)院科研、教學管理提供了豐富的數(shù)據(jù)資料。病案信息質(zhì)量管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)。病案信息管理管理水平的高低，直接關(guān)系著醫(yī)院管理水平、服務(wù)質(zhì)量和自身形象。為了保證病案的質(zhì)量，必須提高醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量的重視，有效解決病案管理工作中出現(xiàn)的問題，推進病案質(zhì)量的持續(xù)改進。

【關(guān)鍵詞】 病案信息；質(zhì)量管理；醫(yī)療質(zhì)量；持續(xù)改進

【中圖分類號】R197.323.1 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）07-0171-02

Abstract：Medical records is the important hospital medical document，it provides good rich original medical data for scientific research and teaching management.The medical records information management is an important part of hospital Medical Quality Managemet，it is the foundation of the hospital management.The medical records information management will directly related to the hospital management level，the service quality and self-image.To ensure the quality of medical records， medical staff must focus on improving the quality of medical records，the problems of medical records management must be effectively solved.

Keywords：Medical Record Information；Quality Managemet；Medical Quality；Continuous Improvement

病案是醫(yī)院重要的醫(yī)療文書，為醫(yī)院科研、教學管理提供了豐富的數(shù)據(jù)資料。其質(zhì)量不僅關(guān)系著病人和醫(yī)務(wù)人員的切身利益，而且關(guān)系著醫(yī)院的經(jīng)濟效益與自身形象。因此，為了保障病人和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)利，規(guī)范提高醫(yī)院管理質(zhì)量，就要持續(xù)改進病案信息管理質(zhì)量。病案質(zhì)量管理持續(xù)改進是通過持續(xù)加強環(huán)節(jié)管理和過程管理，并進行嚴格控制，使管理質(zhì)量達到更高的標準。本文從病案信息質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要性，病案信息質(zhì)量對依法治院的重要意義和病案信息質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進中的調(diào)整作用等方面進行論述，并分析病案信息質(zhì)量存在的問題，提出相應(yīng)的解決措施，推進病案質(zhì)量的持續(xù)改進。

1 病案信息質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要性

1.1 病案首頁書寫規(guī)范化在醫(yī)療質(zhì)量中的重要性 病案首頁是病案信息最多的部分，記錄了病人的基本資料、病理診斷資料、住院資料、治療資料、出院診斷資料、收費資料以及其他資料。病案首頁數(shù)據(jù)是醫(yī)療工作的初始資料，可為醫(yī)療質(zhì)量管理工作提供理論依據(jù)[1]。通過病案首頁的書寫規(guī)范化及質(zhì)量可以反映出醫(yī)院的管理水平和質(zhì)量，為指導醫(yī)院管理質(zhì)量的持續(xù)性改進提供理論依據(jù)。因此，保證病案首頁書寫詳細、完整、準確以及規(guī)范化，對提高病案質(zhì)量、保證醫(yī)療統(tǒng)計各項數(shù)據(jù)的可靠性，真實反映醫(yī)療管理質(zhì)量具有重要意義[2]。

1.2 輔助檢查報告在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要性 輔助檢查報告包括了各項指標報告、病理報告、影像學檢查報告等數(shù)據(jù)資料，是病案中必不可少的部分，能客觀、真實地反映出病人的病情。通過輔助檢查報告可以了解醫(yī)院醫(yī)技科室的檢查陽性率并客觀、真實地反映出醫(yī)院醫(yī)技科室的診療技術(shù)水平以及管理質(zhì)量。同時，輔助檢查報告可為醫(yī)務(wù)人員的診療提供指導和輔助，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)輔助檢查報告的診斷結(jié)果及時調(diào)整或更改患者的治療措施。因此，定期對輔助檢查報告書寫質(zhì)量進行檢查或抽查，并結(jié)合病案首頁記錄內(nèi)容，能夠客觀地反映醫(yī)院醫(yī)技科室的診療技術(shù)水平，為評估和提高醫(yī)院醫(yī)技科室診療技術(shù)水平及管理質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1.3 病程記錄在醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要性 病程記錄是指患者住院后，對患者病情的變化以及所接受的每一項診療措施進行的連續(xù)性記錄，包括了患者的入院記錄、病情變化情況記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、醫(yī)師分析討論記錄以及出院記錄等，是病案信息中最為重要的部分。通過病程記錄可以了解患者病情的變化，以及所采取的治療方案是否合理，抗菌藥物的使用是否合理等診療質(zhì)量水平相關(guān)的信息[3]。同時通過病程記錄還可以間接反映出醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的責任心、工作態(tài)度、專業(yè)素質(zhì)以及綜合業(yè)務(wù)能力等重要信息，為監(jiān)督、管理以及評估醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供重要參考價值。

2 病案信息質(zhì)量對依法治院的重要意義

2.1 病案是解決醫(yī)患糾紛以及醫(yī)療事故的法律證據(jù) 病案書寫的規(guī)范化可增強病案的法律效力。根據(jù)《關(guān)于民事訴訟的若干規(guī)定》中的有關(guān)規(guī)定，“沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”。即在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故時，醫(yī)院可對診斷治療與損害后果之間的關(guān)系進行舉證，便于法律進行判定。在解決醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中實施“舉證責任倒置”，不僅加重了醫(yī)院的舉證責任，而且大大提高了醫(yī)院的訴訟風險。加之，我國2002年推出法律條文《醫(yī)療事故處理條例》正式賦予了病案法律依據(jù)的屬性，因此，病案中的任何信息都均有法律效力。這就對病案書寫的規(guī)范化以及病案信息的質(zhì)量管理提出了更嚴格的要求。加強病案的質(zhì)量管理，保證病案書寫能夠詳細、完整、準確以及規(guī)范化是應(yīng)對舉證責任倒置的有效措施，是避免發(fā)生醫(yī)療風險、減少醫(yī)患糾紛和以及醫(yī)療事故的有力依據(jù)，否則在醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生時醫(yī)院將承擔相應(yīng)的法律責任。

2.2 病案質(zhì)量依法控制 病案是必須詳細、完整記錄醫(yī)療過程的原始資料文書，通過病案中詳細記載的信息可以發(fā)現(xiàn)診斷治療過程中存在的不當問題。目前，我國大部分醫(yī)院對病歷質(zhì)量進行終端控制，盡管在一定程度上提升了病歷的質(zhì)量，但無法對病人在住院接受治療期間出現(xiàn)的一些醫(yī)療失誤進行修正或補充，無法直接預防和控制醫(yī)療失誤的發(fā)生，以至于經(jīng)常出現(xiàn)病理診斷不確切、藥物劑量不恰當、相關(guān)的治療記錄不完整、醫(yī)囑不恰當、知情同意書簽字不及時等醫(yī)療失誤[4]。因此，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量控制的重點，由以往終端控制向過程控制和環(huán)節(jié)控制轉(zhuǎn)變，加強病歷過程和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的力度，及時找出醫(yī)療過程中出現(xiàn)的醫(yī)療失誤，并采取相應(yīng)的有效措施積極應(yīng)對，提升病歷的質(zhì)量。同時，醫(yī)院應(yīng)組織質(zhì)量監(jiān)控部門定期抽查病案，一旦發(fā)現(xiàn)存在于病案中的問題應(yīng)及時反饋給有關(guān)部門，并做相應(yīng)的處理。病案質(zhì)量依法控制可有效提高醫(yī)療的質(zhì)量，進而提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益與自身形象[5-6]。

3 病案信息質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進中的調(diào)整作用

病案是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中十分重要和寶貴的原始數(shù)據(jù)資料，已成為了醫(yī)院比較和評估自身醫(yī)療質(zhì)量管理的客觀標準。隨著電子病歷以及病案首頁錄入系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理提供了諸多方便，如：住院患者感染病原菌及耐藥性的統(tǒng)計、住院患者疾病發(fā)生率的統(tǒng)計、住院患者手術(shù)室的排序、3d內(nèi)的確診率的統(tǒng)計、搶救成功率的統(tǒng)計、患者術(shù)后住院時間的統(tǒng)計以及對醫(yī)保病人住院信息進行查詢等都提供了極大的方便[7]。通過對全院病原菌耐藥譜以及各科室病原菌耐藥譜的統(tǒng)計和對照分析，可以指導臨床醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物，以提高醫(yī)療質(zhì)量[8]；通過對全院疾病譜以及各科室疾病譜的統(tǒng)計和對照分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的重點科室，從而合理調(diào)整醫(yī)院人力資源，避免人力資源的浪費；通過對疾病治療效率的統(tǒng)計，醫(yī)院領(lǐng)導可以隨時監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，合理調(diào)整技術(shù)力量，引進相關(guān)的先進技術(shù)等。對病案信息的統(tǒng)計分析，有利于上級部門對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評估、管理，為提高醫(yī)療質(zhì)量和推動醫(yī)療治療的持續(xù)改進提供數(shù)據(jù)支持。

4 病案信息質(zhì)量存在問題

4.1 病歷記錄不準確 電子病歷應(yīng)用于臨床解決了人手寫病歷首頁缺項、錯項等人為疏忽與錯誤，為醫(yī)務(wù)人員提供了方便，大大提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率[9]。但有些醫(yī)務(wù)人員為了應(yīng)付書寫，不對病歷資料進行分析，沒有發(fā)現(xiàn)具體問題，而只是選擇性地復制已有的病歷模板，導致病歷資料內(nèi)容千篇一律，沒有特異性差別。甚至有些醫(yī)務(wù)人員沒有及時記錄患者入院情況、病情變化情況、上級醫(yī)師查房情況、會診情況以及醫(yī)師分析討論等情況，僅依靠回憶補寫相關(guān)記錄，導致病歷記錄不具備準確性和客觀性。

4.2 知情同意書簽字不及時 醫(yī)務(wù)人員由于沒有意識到病案在解決醫(yī)患糾紛以及評定醫(yī)療事故中的法律作用，因此在某些需要簽訂相關(guān)知情同意書的特殊檢查以及治療中，沒有及時給出相關(guān)的知情同意書，或者漏掉病人家屬簽字甚至出現(xiàn)替病人家屬簽字等醫(yī)療失誤。

4.3 病案資料開發(fā)利用不足 由于對病案管理人員專業(yè)水平、綜合素質(zhì)較低且缺乏專業(yè)的培訓造成病案管理人員只是單純性地將病案錄入計算機，缺乏對病案原始資料的歸納、總結(jié)、開發(fā)和利用。

4.4 病案管理過程中存在違規(guī)行為 病案管理人員沒有依據(jù)相關(guān)規(guī)定封存病案資料，甚至出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員為了個人利益私自修改或填補病案等情況，導致病案失真，失去準確性和客觀性。部分醫(yī)務(wù)人員在沒有辦理相關(guān)借閱手續(xù)就私自將病案帶出，甚至將出現(xiàn)極少部分醫(yī)務(wù)人員將病案占為己有等情況。

5 病案質(zhì)量持續(xù)改進的措施

5.1 提升病案管理人員的綜合素質(zhì) 病案管理人員自身素質(zhì)的高低直接關(guān)系著病案的管理、開發(fā)及利用。因此，使病案管理人員提升工作責任心、專業(yè)能力和綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵。通過加大病案管理人員的培訓力度，提高病案管理人員的管理技能，把好病案質(zhì)量管理第一關(guān)。同時加強病案管理人員的法律意識，樹立依法管理的觀念，進而實現(xiàn)依法治檔的目的。

5.2 加強病案質(zhì)量控制力度 構(gòu)建醫(yī)院監(jiān)控、科室監(jiān)控、醫(yī)師監(jiān)控以及病案室監(jiān)控等四級質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，加強病案記錄全過程的監(jiān)控。通過分級管理監(jiān)控，加強病歷過程和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的力度，及時找出醫(yī)療過程中出現(xiàn)的醫(yī)療失誤，并采取相應(yīng)的有效措施積極應(yīng)對，提升病歷的質(zhì)量，避免出現(xiàn)不合格的病案。同時，醫(yī)院要設(shè)立病案質(zhì)量管理檢查小組，定期對病案質(zhì)量進行分析，一旦發(fā)現(xiàn)存在于病案中的問題應(yīng)及時反饋給有關(guān)部門，并對病案中出現(xiàn)嚴重問題的相關(guān)科室及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行經(jīng)濟處罰，通過經(jīng)濟處罰手段提高醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識。

5.3 完善相關(guān)管理制度 醫(yī)院通過構(gòu)建并完善相關(guān)的病案管理制度，規(guī)范病案管理，建立病案管理的崗位職責以及病案管理責任制，實行病案質(zhì)量管理負責制，通過這一系列監(jiān)督制度，嚴格控制好病案質(zhì)量。

5.4 加強法制教育 醫(yī)院上級領(lǐng)導重視增強法制教育，組織開展法制教育，積極宣傳法律意識，增強病案管理人員以及醫(yī)務(wù)人員的法制觀念。使病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員都能自覺的遵紀守法，使依法治檔工作順利進行，提高病案質(zhì)量。

6 小結(jié)

病案信息是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進中的原始數(shù)據(jù)來源，在管理、評估以及提高醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面起著監(jiān)控作用。醫(yī)療病案信息質(zhì)量管理不僅反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，而且體現(xiàn)了醫(yī)院的整體醫(yī)療管理水平。因此，只有嚴格規(guī)范和控制病歷的書寫質(zhì)量，重視病案信息質(zhì)量管理，加大病案管理力度，促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的不斷提高，才能合法的維護醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的正當權(quán)益，更好的保障病人的就醫(yī)安全。

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（收稿日期：2015.01.07）