白元 陳少萍 徐茂錦

摘 要：醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)是成為真正醫(yī)生前的重要實(shí)踐學(xué)習(xí)階段，它以反復(fù)實(shí)踐臨床技能為主要內(nèi)容。在臨床教學(xué)實(shí)踐中嘗試基于醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建共享型臨床技能信息平臺，將臨床技能教學(xué)所需的教材、課件及患者相關(guān)信息收錄入網(wǎng)絡(luò)資源庫，定期發(fā)布相關(guān)教學(xué)信息，從而實(shí)現(xiàn)了教學(xué)資源共享，突破了傳統(tǒng)教學(xué)模式的時間與空間限制，實(shí)現(xiàn)了積極的教學(xué)反饋和師生互動，顯著提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：共享；臨床技能；信息平臺；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，它以人的生命和健康等作為研究對象。因而，醫(yī)學(xué)工作者除了要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識之外，更要有熟練的臨床實(shí)踐技能。這就要求目前的醫(yī)學(xué)高等教育不但要包含理論知識傳授，更要著重提高學(xué)生的臨床技能，而臨床技能的培養(yǎng)則主要在臨床實(shí)習(xí)階段進(jìn)行，這是醫(yī)學(xué)生完成臨床醫(yī)學(xué)教育的最后階段，也是學(xué)生在成為一名正式醫(yī)師前的必要環(huán)節(jié)，在此階段加強(qiáng)技能培養(yǎng)的重要性不言而喻。然而，近年來由于醫(yī)療教學(xué)環(huán)境不佳，現(xiàn)有課程設(shè)置又決定了學(xué)生必須在較短時間內(nèi)完成實(shí)習(xí)任務(wù)，這些都給學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)造成了困擾。通過嘗試建立共享型臨床技能信息平臺用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，取得了令人滿意的成效。

一、醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的重要性

臨床技能是每個醫(yī)學(xué)生必備的實(shí)踐能力，是保證各項(xiàng)醫(yī)療活動順利開展的基礎(chǔ)，也是體現(xiàn)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生實(shí)際工作能力的重要指標(biāo)之一。醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能的高低更是成為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)效果的重要考核指標(biāo)。從1999年開始的國家醫(yī)師資格考試分為實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分。實(shí)踐技能考試是評價申請醫(yī)師資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必須的臨床各專業(yè)技能與臨床思辨能力的重要手段，考生實(shí)踐技能考試合格后方有資格參加醫(yī)學(xué)綜合筆試?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》的出臺更加促使醫(yī)學(xué)院校對實(shí)踐技能教學(xué)環(huán)節(jié)的重視。國內(nèi)外實(shí)踐教學(xué)改革的趨勢是突出診斷思維、基本技能、基本能力的培養(yǎng)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量要求的不斷提高，必須在培養(yǎng)學(xué)生堅(jiān)實(shí)理論知識的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

二、目前醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間的臨床技能培訓(xùn)現(xiàn)狀

（一）對臨床技能的重要性認(rèn)識不足，重理論輕實(shí)踐

醫(yī)學(xué)是一個發(fā)展迅速的學(xué)科，其理論的發(fā)展日新月異。相對于其他學(xué)科來講，醫(yī)學(xué)生要掌握的理論的知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其他學(xué)科，而目前的醫(yī)學(xué)教育多采用五年制，雖然較其他專業(yè)多了一年，但是對于復(fù)雜的醫(yī)學(xué)來說，時間還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在這樣一個相對較短的時間。醫(yī)學(xué)生除了要掌握大量更新極快的醫(yī)學(xué)理論知識外，還須要掌握熟練的臨床實(shí)踐技能，這就直接導(dǎo)致了很多高校重理論輕實(shí)踐，從而使學(xué)生的實(shí)踐能力得不到有效提高。

（二）招生規(guī)模擴(kuò)大導(dǎo)致了臨床實(shí)踐資源匱乏

隨著高校招生規(guī)模擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)院校每年招收的人數(shù)劇增，但很多教學(xué)醫(yī)院的軟硬件建設(shè)無法跟上學(xué)校發(fā)展的速度，從而導(dǎo)致了臨床教學(xué)資源相對匱乏，尤其是實(shí)踐教學(xué)資源更是無法滿足日益增長的學(xué)生人數(shù)。因?qū)嵺`教學(xué)資源有限，很多醫(yī)學(xué)院校就采取集體實(shí)踐的方式，使很多的學(xué)生在實(shí)踐課上無法真正動手操作。甚至部分院校減少或者取消了實(shí)踐課程，學(xué)生無法將理論知識與臨床實(shí)踐很好地結(jié)合起來。

（三）考研壓力導(dǎo)致輕視臨床實(shí)習(xí)

目前醫(yī)學(xué)生的就業(yè)壓力加大，本科生畢業(yè)后仍然無法找到理想的工作，于是很多人選擇了考研，據(jù)了解，很多學(xué)生在大二甚至更早的時間里就準(zhǔn)備考研，而目前醫(yī)學(xué)研究生的考試側(cè)重理論，實(shí)踐能力并沒有納入研究生考試中，這也導(dǎo)致了那些考研的學(xué)生在學(xué)習(xí)中重理論輕實(shí)踐，最終導(dǎo)致這些考研的學(xué)生最后是否考上研究生，其實(shí)踐技能都是處于一個相對較低的水平。

（四）當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境惡劣，導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會減少

目前絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)都是依賴于最后一年到教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)，但是受現(xiàn)在各種因素的影響，醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會越來越少。首先，患者的維權(quán)意識在不斷增強(qiáng)，很多患者都拒絕醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐操作，從而使學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會大大減少；其次，醫(yī)患關(guān)系矛盾重重，很多臨床醫(yī)院為了避免相關(guān)事件的發(fā)生，也減少了實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會。

（五）帶教教師經(jīng)驗(yàn)不足，對帶教工作重視程度不夠

目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生的工作量大，不但要承擔(dān)大量的臨床工作，還要完成科研、教學(xué)等各方面的工作，這就導(dǎo)致很多帶教醫(yī)生根本沒有足夠的時間來指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床技能。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多臨床技術(shù)熟練的帶教醫(yī)生，在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐技能方面仍欠缺一定的教學(xué)方法。

（六）醫(yī)學(xué)高等院校對于醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)缺少完善的管理和評價體系

目前醫(yī)院的考評重點(diǎn)大都關(guān)注醫(yī)生的臨床及科研業(yè)績，涉及到教學(xué)方面的較少，這就從另一個方面造成了帶教醫(yī)生對于臨床教學(xué)的不夠重視，也使實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)效果不理想。同時，不少學(xué)校對于實(shí)踐技能課程也缺乏統(tǒng)一的管理，導(dǎo)致了教師和學(xué)生對于實(shí)踐課的不重視，學(xué)校和臨床醫(yī)院之間缺乏聯(lián)系，學(xué)校把學(xué)生派到臨床醫(yī)院后就不再進(jìn)行統(tǒng)一的管理和考核，這就導(dǎo)致了很多學(xué)生的臨床實(shí)踐技能一直無法提高。

三、建立共享型臨床技能信息平臺的可行性

通過日常的臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對于某項(xiàng)實(shí)踐技能的掌握程度往往取決于是否親自實(shí)踐過。但由于單個科室的實(shí)習(xí)時間有限，某些臨床操作可能會在學(xué)員實(shí)習(xí)期間未能有機(jī)會遇到，例如心臟雜音的聽診是臨床實(shí)踐技能的重點(diǎn)，但學(xué)生甲在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間可能會沒有遇到收治二尖瓣狹窄的患者，而學(xué)生乙在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間剛好收治了這類病人，并且可聞及二尖瓣狹窄典型的舒張期滾桶樣雜音，但此時學(xué)生甲已到別的科室輪轉(zhuǎn)，由于信息渠道不暢，導(dǎo)致學(xué)生甲錯失學(xué)習(xí)的機(jī)會。因此，從橫向看，一定時間內(nèi)的病例數(shù)有限，可能會導(dǎo)致部分學(xué)生錯失實(shí)習(xí)機(jī)會，但從縱向分析，綜合性醫(yī)院的龐大病例基數(shù)可以完全滿足臨床實(shí)踐技能教學(xué)的需要。因此萌生了建立共享型臨床技能信息發(fā)布與反饋平臺的想法，依托醫(yī)院既有的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，臨床科室每日將準(zhǔn)備進(jìn)行臨床實(shí)踐技能教學(xué)的病例（如骨穿、腹穿等），通過該信息平臺發(fā)布，信息的發(fā)布者均為主診組的主治醫(yī)生，通過該信息平臺，不僅可告知本科室其他主診組的同學(xué)，還可通知其他科室實(shí)習(xí)同學(xué)一起觀摩，從而橫向增加實(shí)習(xí)時間，達(dá)到提高實(shí)習(xí)生實(shí)踐技能的目的。目前很多的教學(xué)醫(yī)院已有網(wǎng)絡(luò)電子病例系統(tǒng)，這就為建立信息平臺提供了硬件條件，而飛信、微信和QQ群等手段已經(jīng)成為簡單、快捷、方便的信息發(fā)布渠道，這些均為建立共享型臨床實(shí)踐技能信息平臺提供了可能。

四、共享型臨床技能信息平臺的實(shí)施及注意事項(xiàng)

該信息平臺的建立可采用兩種方式：一是在醫(yī)院現(xiàn)有病歷網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)中建立專有子項(xiàng)目，定時公布信息。二是基于微信軟件在教師和學(xué)生中建立微信群，根據(jù)目前青年學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣，基于微信群平臺建立臨床技能信息平臺可能更方便老師和同學(xué)查閱。信息平臺公布的內(nèi)容可以包括如下內(nèi)容，典型病例、體征、心電圖和X線影像，或擬行胸腔穿刺、骨髓穿刺、心臟電復(fù)律等技能操作的病例。實(shí)施此步驟時應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。此外，帶教老師能否積極提供信息，學(xué)生能否及時根據(jù)提供的信息學(xué)習(xí)相關(guān)的病例和操作，是臨床實(shí)踐技能信息平臺運(yùn)行是否有效的關(guān)鍵。在運(yùn)行過程中，可通過多種手段提高學(xué)生參與和使用信息平臺的積極性，例如定期表彰和獎勵提供信息數(shù)較多的教師；教師在查房時提醒老師或?qū)W員及時上報典型或特殊的病例、體征；開展信息互動，學(xué)生也可在平臺上發(fā)布所需求的病例、體征或者操作。

采用臨床實(shí)踐技能信息平臺可實(shí)現(xiàn)資源共享，改變了到特定科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)才有機(jī)會學(xué)習(xí)相關(guān)病例和實(shí)踐技能操作的現(xiàn)狀。這就會在規(guī)定的輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)，為實(shí)習(xí)醫(yī)師提供盡可能多的機(jī)會學(xué)習(xí)典型病例、體征和典型的影像學(xué)、心電圖表現(xiàn)，以及大綱規(guī)定的所有內(nèi)科基本技能操作。

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