談冰等

【摘 要】 冬令進補膏方，具有鮮明的中醫(yī)特色。廣大中醫(yī)師在長期運用膏方的臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，膏方在防治骨關(guān)節(jié)炎等慢性疾病中取得了較好的療效。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；膏方；治療探討

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.015

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病，在中老年人中常見，主要累及全身活動性關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)為其好發(fā)部位[1]。其臨床癥狀以關(guān)節(jié)疼痛、變形為主，最終導(dǎo)致患者活動受限、生活質(zhì)量受到影響。OA的病理變化最初發(fā)生于軟骨，并侵犯軟骨下骨板及滑膜等周圍組織，導(dǎo)致軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變和代償性骨贅形成[2]。因患者年老體弱，肝腎虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)；加之風(fēng)、寒、濕等邪侵入體內(nèi)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)氣血運行不暢，瘀血痹阻，不通則痛[3]。

膏方又叫膏劑、膏滋，以其劑型為名，屬于中醫(yī)丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠8種劑型之一。膏方的制備主要是中醫(yī)師根據(jù)患者不同的體制與病情需要，選取適合的中藥飲片反復(fù)煎煮，去渣取汁，經(jīng)蒸發(fā)后濃縮，并加入蜂蜜、阿膠或者龜板膠等制成的半流體狀劑型。膏方具有以下特點：①注重整體調(diào)理；②根據(jù)辨證，同時辨體質(zhì)；③適用范圍廣泛；④藥力穩(wěn)定持久。且有劑量較小、服用及攜帶方便、生物利用度較高等優(yōu)點。膏方使用人群包括：無慢性疾病但身體虛弱者；壓力大，精神狀態(tài)差，難以自我恢復(fù)者；曾患慢性疾病但已經(jīng)恢復(fù)，或雖未治愈但又相對穩(wěn)定者；大病后、手術(shù)后、出血后處于恢復(fù)階段者，包括化療、放療及手術(shù)后的腫瘤患者。目前，膏方主要用于滋補養(yǎng)生與調(diào)理慢性疾病，在預(yù)防疾病、強身健體、整體調(diào)理、現(xiàn)病即治、防止病變，及病愈后的復(fù)發(fā)中起著重要作用[4]。

1 中醫(yī)對OA病因病機的認(rèn)識

OA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》有“男子六八，女子六七，虛衰之象漸顯”“肝氣衰，筋不能動”“腎臟衰，形體皆極”等描述，《素問·痹論》謂“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《中藏經(jīng)·五痹》謂“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也……則邪氣妄入”等，均說明肝腎虧虛是自然產(chǎn)生的生理性衰退，致使筋骨不健，是導(dǎo)致OA的根本因素；加之風(fēng)寒濕邪易于入侵，最終引發(fā)本病。故從古至今，OA的病機特點概括為本虛標(biāo)實，以肝腎虧虛、氣血不足為本，以瘀、痰、風(fēng)寒濕熱邪為標(biāo)。

現(xiàn)代中醫(yī)對OA的病因病機提出了新的認(rèn)識。阮麗萍等[5]認(rèn)為，OA與脾虛有密切聯(lián)系。李西海等[6]認(rèn)為，本痿標(biāo)痹是OA的核心病機，肝腎虧虛、筋骨衰憊為發(fā)病基礎(chǔ)，外邪侵犯筋骨為發(fā)病誘因。李平等[7]認(rèn)為，腎虛絡(luò)阻是OA的病機特點，腎虛是發(fā)病的根本，絡(luò)脈瘀阻是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。施杞[8]認(rèn)為，OA發(fā)病不外乎一為內(nèi)損，乃是肝腎不足、氣血虧虛所致；一為外感風(fēng)寒濕邪，或關(guān)節(jié)勞累過度，以及跌仆損傷。上述內(nèi)外兩因最終均導(dǎo)致氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，瘀而為病。而瘀久必兼痰濕，治療當(dāng)以通利調(diào)攝。馮興華等[9]認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthris，KOA）病因多是由于年齡的增長，正氣日漸虧虛，腎虛筋骨失榮，脾虛四肢失養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致，且疾病過程中多兼有血瘀。

2 膏方的發(fā)展歷史及應(yīng)用

膏方的應(yīng)用，從漢晉時期開始初步發(fā)展。東漢末年張仲景《金匱要略》中的所謂“煎”，即可視作最早的膏方，如《腹?jié)M寒疝宿食病》篇中的大烏頭煎，用大烏頭五枚，其制備方法與現(xiàn)代膏方制備大致相同。唐初孫思邈《備急千金要方》卷十六的地黃煎，主治脾胃虛熱，是一首養(yǎng)陰和胃并清虛熱的膏方。至宋元時代，膏方與唐朝基本相同，如元·朱丹溪《癥因脈治》卷一的知柏天地煎等。膏方運用的成熟階段是在明清時期，當(dāng)時的膏方在臨床運用已日益廣泛，制備程序更加規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化，而且膏方的藥味組成、配伍齊全。及至現(xiàn)代，膏方的發(fā)展進入嶄新的階段，人們對膏方的認(rèn)識更加全面。

古人常運用膏方“治未病”及“調(diào)虛證”[10]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》指出：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”這是古代醫(yī)家對“未病”的早期認(rèn)識。中醫(yī)的“未病”狀態(tài)屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亞健康狀態(tài)[11]，包含健康未病、潛病未病、欲病未病和傳變未病

4種狀態(tài)[12]，是一種有許多初顯的細(xì)微表象但無明顯的陽性指標(biāo)的疾病狀態(tài)。“未病”多與“虛證”有較為密切的聯(lián)系。而亞健康者多因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，積勞內(nèi)傷而致。擺脫“未病”狀態(tài)，除了靠自我保健，建立良好的生活習(xí)慣、均衡營養(yǎng)、加強體育鍛煉和保持心理衛(wèi)生之外，采用中醫(yī)膏方調(diào)治是一種非常有效的方法。

膏方在對“未病”的治療中，醫(yī)家注意到扶正糾偏、攻補兼施；但偏虛者療效更佳，顯示膏方有滋補理虛功效[13]。中醫(yī)對于虛證的認(rèn)識較早，如在《素問·通評虛實論》已指出“精氣奪則虛”；《素問·宣明五氣》提出“五勞”；《金匱要略·血痹虛勞病》則提出“虛勞”的說法，此即“因虛致疲”的最早闡述；《諸病源候論·虛勞病諸候》提出五勞、六極、七傷之病變?！疤撟C”的具體內(nèi)容，各家不盡相同，但離不開“氣、血、陰、陽”虧損之理。而針對虛證的治療，多以補益為原則。如《素問·至真要大論》曰：“勞者溫之……損者溫之?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！备鶕?jù)虛損性質(zhì)的不同，分別采用益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的治法，同時應(yīng)根據(jù)慢性原發(fā)性疾病的病情，確定臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽虛損之所在而調(diào)治。陳旋等[14]以膏方調(diào)治慢性萎縮性胃炎31例，除以太子參、白術(shù)等補脾益氣藥物補其脾胃虛損之外，又針對其邪實情況，以辨證論治為總原則，加用活血化瘀、清熱燥濕等祛邪瀉實之劑，經(jīng)過45 d的治療，31例患者中臨床控制4例，顯效16例，好轉(zhuǎn)7例，無效4例，總有效率達87.10%。石克華等[15]運用補腎平喘膏方對60只SD大鼠進行實驗，結(jié)果顯示，補腎平喘膏方可能通過上調(diào)哮喘大鼠肺組織中GR的水平治療哮喘。江松平[16]運用膏方治療慢性功能性便秘，分立滋腎填精、增水行舟法，清熱養(yǎng)陰、調(diào)和營衛(wèi)法，平肝潛陽、活血通絡(luò)法，收到良好效果。周永明[17]運用膏方治療骨髓增生異常綜合征，在健脾補腎的同時，不忘瀉火解毒，隨癥加減；并通過改善骨髓增生異常綜合征患者的外周血象，延緩或阻止其進展，或向白血病的轉(zhuǎn)化，從而達到治療疾病的目的。

3 膏方防治OA

沈欽榮[18]運用膏方治療OA，以平補為主，再補行同施，動靜結(jié)合。方藥組成：白蒺藜、炒白術(shù)、薏苡仁各210 g，炒黨參、茯苓、熟地黃、當(dāng)歸、炒白芍、蒼術(shù)、懷山藥、山茱萸、生玉竹、制黃精、杜仲、狗脊、淫羊藿、天冬、麥冬、紅棗、黃芪各105 g，砂仁粉、穿山甲各56 g，扁豆花、陳皮、厚樸花、沉香曲（包）、枸杞子、桔梗各70 g，干石斛84 g，鹿茸膠、龜甲膠各150 g，黃酒、冰糖（或用木糖醇代）各400 g。上藥制膏，每日晨起服用1大匙，40 d服完，取得良好療效。施杞[19]根據(jù)其長期診治經(jīng)驗，形成益元煎、益元舒筋煎、益元養(yǎng)身煎、益元養(yǎng)心煎、益元通脈煎、益元滋腎煎、益元溫腎煎、益元養(yǎng)痿煎、益元解痙煎、益元溫經(jīng)煎、益元祛痹煎、延齡固本煎共

12種常用膏方。其認(rèn)為KOA應(yīng)注重3期辨證。早期治療宜活血利水通絡(luò)，方用益元舒筋煎合防己黃芪湯、三妙丸加減；中后期治療多以氣血辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合臟腑陰陽理論，在調(diào)和氣血的基礎(chǔ)上注重滋陰補陽，偏腎陰虛者宜滋陰補腎，可用益元滋腎煎加減。劉健等[20]根據(jù)風(fēng)濕病的病因病機，對風(fēng)濕病患者進行膏方治療，在補益的同時，可加入健脾養(yǎng)胃藥、活血藥及輔料進行配伍，從而發(fā)揮膏方治療風(fēng)濕病的最大作用，在臨床中獲得較好的收益。骨靈膏[21]是周然教授多年經(jīng)驗方，通過特殊工藝“效合提取法”制備而成的膏滋劑型，對OA起到標(biāo)本兼治的作用。陳文超等[21]發(fā)現(xiàn)，骨靈膏能顯著降低患者膝關(guān)節(jié)VAS評分、減輕關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、改善病變關(guān)節(jié)活動度；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分GLG高于其他各組，證實其是治療OA的一種療效理想的制劑，值得臨床推廣應(yīng)用。滕居贊

等[22]利用補血榮筋膏治療KOA，臨床療效顯著。補血榮筋丸來源于《杏苑生春》，藥物組成：肉蓯蓉、牛膝、天麻、木瓜、鹿角膠、熟地黃、菟絲子、五味子。在原方的基礎(chǔ)上加入祛風(fēng)除濕藥杜仲、桑寄生、秦艽、威靈仙、獨活，諸藥合用，通過補益肝腎，使筋骨得養(yǎng)，痹痛自止。本組方采用飴糖配成膏方取緩補之意，并有利于患者長期服用。

4 總 結(jié)

膏方不僅是滋補強壯的藥品，又不同于其他補藥、補方，它具有補中寓治、治中寓補、補治結(jié)合的特點，是治療慢性疾患的最佳劑型。膏方調(diào)治OA應(yīng)辨證論治，收膏藥物的選擇也應(yīng)結(jié)合患者具體情況，考慮氣血、陰陽、虛實的差異，明辨患者的體質(zhì)。同時在應(yīng)用膏方時，應(yīng)注重攻補兼施，調(diào)暢中州、固護脾胃至為重要[23]。開始行膏方防治OA時，可以運用“開路方”，為膏方進補做好準(zhǔn)備。雖然膏方很早以前就已經(jīng)運用到OA的治療，但到目前無系統(tǒng)的整理及研究。應(yīng)總結(jié)前人的經(jīng)驗，結(jié)合膏方防治OA的證治理論、組成特點，對其進行系統(tǒng)的研究，以充分發(fā)揮膏方在治療OA及其他慢性疾病的諸多優(yōu)勢，為防治各種疾病發(fā)揮更好的作用。

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收稿日期：2014-11-28；修回日期：2015-02-11