李滿意 婁玉鈐

【摘 要】 婁多峰教授經(jīng)過數(shù)十年的臨床實(shí)踐和研究提出風(fēng)濕病“虛邪瘀”理論，骨關(guān)節(jié)炎的基本病因病機(jī)是虛邪瘀，婁多峰教授治療本病運(yùn)用“虛邪瘀”辨證論治，并在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)出大量經(jīng)驗(yàn)方，研制出一系列治痹中成藥，以便患者服用。同時強(qiáng)調(diào)應(yīng)長期堅(jiān)持、雜合以治，重視“治未病”。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；病因病機(jī)；“虛邪瘀”理論；辨證論治；雜合以治；治未??；婁多峰；經(jīng)驗(yàn)

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.012

婁多峰教授是首批享受國務(wù)院政府特殊津貼的全國名老中醫(yī)藥專家，中華中醫(yī)藥學(xué)會終身理事。婁多峰教授從20世紀(jì)50年代即致力于風(fēng)濕病的臨床研究，提出風(fēng)濕病“虛邪瘀”理論[1]，是現(xiàn)代中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科的主要奠基人。

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）作為一種常見的、多發(fā)的疑難風(fēng)濕病，病機(jī)復(fù)雜，治療困難，給患者帶來很大痛苦。婁多峰教授在長期的風(fēng)濕病臨床實(shí)踐中，對OA的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者對其經(jīng)驗(yàn)精華總結(jié)如下。

1 OA的病因病機(jī)

OA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“腰腿痛”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了“骨痹”的病名，在《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄鹅`樞·寒熱病》有“骨痹，舉節(jié)不用而痛”；《素問·痹論》有“痹在于骨則重”等?！秲?nèi)經(jīng)》概括了骨痹的發(fā)病部位在骨關(guān)節(jié)，以骨節(jié)疼痛、沉重、屈伸不利等為主要表現(xiàn)。這些描述都與OA的臨床表現(xiàn)類似。婁多峰教授認(rèn)為，本病的病因病機(jī)為“虛、邪、瘀”，即正氣虧虛、外邪侵襲、痰瘀氣滯[2-4]。

1.1 虛——正氣虛弱 人體正氣不足，衛(wèi)外不固，外邪侵襲而致痹。《內(nèi)經(jīng)》特別強(qiáng)調(diào)了“邪之所湊，其氣必虛”，在《素問·評熱病論》中曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，不能獨(dú)傷人?！币虼苏撌瞧浒l(fā)病的內(nèi)部因素?！鹅`樞·陰陽二十五人》曰：“血?dú)饨陨俣鵁o須，感于寒濕則善痹，骨痛爪枯也?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。……病名曰骨痹?！毕忍炷I虛致痹?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸熬昧?，久行傷筋?！彼濉こ苍健吨T病源候論》也說：“虛勞損血耗髓，故傷筋骨也?！焙筇爝^勞，耗血傷髓，傷筋骨也可致痹。另外，漢·華佗《中藏經(jīng)》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也，腎氣內(nèi)消。”宋代《圣濟(jì)總錄》曰：“天癸虧而凝澀，則腎脂不長。腎脂不長則髓涸而氣不行，骨乃痹而其證內(nèi)寒也?！睆?qiáng)調(diào)房事過度，腎氣衰弱也是導(dǎo)致骨痹發(fā)生的關(guān)鍵內(nèi)因。

1.2 邪——邪氣侵襲 指六淫之邪侵襲人體而致痹?！秲?nèi)經(jīng)》中多次強(qiáng)調(diào)了外邪致痹的作用，如《素問·痹論》曰：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！庇衷唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！逼渲小案饕云鋾r”發(fā)病，說明骨痹發(fā)病存在季節(jié)性的特點(diǎn)，故《素問·痹論》曰：“以冬遇此者為骨痹?！薄端貑枴庋ㄕ摗吩唬骸胺e寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹?！薄端貑枴に臅r刺逆從論》曰：“……太陽有余，病骨痹，身重?！边@里的“有余”是指經(jīng)脈中邪氣有余而氣血不足。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“諸痹，風(fēng)寒濕三氣犯其經(jīng)絡(luò)之陰而成痹也?！胗诠莿t重不舉為骨痹?！币虼耍扒质枪潜园l(fā)生的重要條件。

1.3 瘀——痰瘀氣滯 瘀血痰濁氣滯是痹病的重要病理產(chǎn)物，反過來又可作為病因而致痹。故《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！薄鹅`樞·賊風(fēng)》曰：“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去，……則血?dú)饽Y(jié)?！彼巍り悷o擇提出支飲令人痹?！峨s病源流犀燭》曰：“忽然閃挫，必氣為之震，因所壅而凝聚一處，氣凝則血亦凝矣?！敝赋鼍植繗庋?，失于榮養(yǎng)，則易觸外邪，發(fā)為痹。清·董西園所說“痹非三氣，患在痰瘀”是對此病因的最佳概括。

綜上所述，OA病因總不外“虛邪瘀”三類。其中正虛是OA發(fā)病的內(nèi)在因素，起決定性作用；邪侵是發(fā)病的重要條件；不通（痰瘀）是發(fā)病的病理關(guān)鍵。虛邪瘀三者共存，相互影響，互為因果，形成雙向惡性循環(huán)，使OA的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，變證叢生[1]。本病病位多在膝、髖、手等關(guān)節(jié)，其中又以膝關(guān)節(jié)最為常見，涉及肝腎等臟腑。本病的基本病機(jī)是肝腎虧虛，筋骨失榮，外邪侵襲，瘀痹經(jīng)絡(luò)，病久“不通”“不榮”并見。

2 OA的治療

對于骨痹的治療，《素問·調(diào)經(jīng)論》提出“病在骨，調(diào)之骨”的治療骨痹原則，另外《內(nèi)經(jīng)》還強(qiáng)調(diào)了“通絡(luò)”原則，在《素問·至真要大論》中指出：“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平?！薄鹅`樞·本臟》云：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！闭f明通過“活血通絡(luò)”的治療，使人體達(dá)到血?dú)庹{(diào)和、陰陽平衡，是筋骨強(qiáng)盛，關(guān)節(jié)滑利的重要因素。

2.1 辨證論治 婁多峰教授創(chuàng)立的“虛邪瘀”辨證論治體系[5-6]，強(qiáng)調(diào)要把握“扶正勿礙祛邪，祛邪勿傷正氣”的原則，針對OA的虛邪瘀病因病機(jī)確立扶正、祛邪、通絡(luò)的治則[1，4，7]，以打破虛邪瘀三者之間的雙向惡性循環(huán)。婁多峰教授總結(jié)出多首治療OA有效的經(jīng)驗(yàn)方[8-9]。現(xiàn)就以膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的辨證論治為例論述。

2.1.1 濕阻血瘀證 主癥：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，局部皮色暗，寒熱不明顯；舌淡有瘀點(diǎn)，苔滑或膩，脈弦滑。治法：除濕化瘀，蠲痹通絡(luò)。方藥：萆薢歸膝湯[8]。藥用萆薢30 g，當(dāng)歸25 g，懷牛膝、五加皮、千年健、木瓜、赤芍各20 g，香附15 g，甘草3 g。上藥水煎，每日1劑，早、晚分服。后煎藥渣，趁熱熏洗患處，每日洗2次，每次30～60 min。4周為1個療程，療程間間隔1周。有膝關(guān)節(jié)外傷史，或局部刺痛，皮色紫暗者，加制乳香、制沒藥各12 g，桃仁9 g；局部冷痛喜暖、肌膚欠溫，若拒按，脈弦緊有力者，加細(xì)辛3 g，制川烏、制草烏各9 g；喜按，腰酸乏力，四肢涼者，加制附子9 g，桑寄生、淫羊藿各20 g；局部沉困，腫脹突出，若其處紅熱者，加木通、大黃各15 g，洗時加芒硝20 g；紅熱不明顯，納少便溏，乏力者，加茯苓、薏苡仁、白術(shù)各20 g。適用于KOA

滑膜炎。

2.1.2 肝腎虧虛，邪痹血瘀證 主癥：膝關(guān)節(jié)冷痛，局部色暗，怕風(fēng)怕冷；舌淡暗，有瘀點(diǎn)，脈沉遲。治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨，活血養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。方藥：老寒腿方[8]。藥用首烏、熟地黃、桑寄生各20 g，獨(dú)活、狗脊、當(dāng)歸、丹參、雞血藤各15 g，川牛膝、木瓜各10 g。初用，水煎服，每日1劑，早、晚分服。在癥狀明顯減輕后（一般于6～12 d），將上藥干燥，研細(xì)末，混合均勻，每服4～6 g，每日3次，連服1個月以上。遇寒加重，得溫則舒，局部無紅熱者為寒型，加淫羊藿20 g，制川烏、制草烏各6 g；局部紅腫發(fā)熱者為熱型，加萆薢、白花蛇舌草各30 g；局部刺痛，壓痛明顯，舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn)者為瘀血型，加土鱉蟲、蘇木各12 g，或制乳香、制沒藥各9 g。適用于老年性KOA。

KOA的證型隨病情發(fā)展而變化，實(shí)不止以上所述，但只要辨證準(zhǔn)確，應(yīng)守方守藥，持之以恒，即能獲效[10]。

2.2 成藥制劑 由于中藥湯劑難以長期服用，而OA的治療又需要長期堅(jiān)持，以年月計，因此諸多患者不能堅(jiān)持以致放棄治療。婁多峰教授在20世紀(jì)70年代便運(yùn)用“虛邪瘀”理論開始研制治痹中成藥劑型，以方便患者服用、攜帶。婁多峰教授常用于OA的成藥制劑有以下幾種：①骨痹舒片：每片0.3 g，每次3～8片，每日4次，口服。補(bǔ)腎壯骨蠲痹，活血通絡(luò)。用于OA等骨痹[11-13]，由骨碎補(bǔ)、桑寄生、三七、絡(luò)石藤、制首烏、制馬錢子等組成。②健膝丸：每袋30 g，每次3～5 g，每日3次，口服。滋補(bǔ)肝腎，舒筋壯骨，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。用于腎陽虛型OA等骨痹，由川牛膝、制首烏、千年健、淫羊藿、雞血藤、海桐皮、木瓜等組成。③著痹暢片：每片0.3 g，每次3～8片，每日4次，口服。清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)，消腫定痛。用于濕熱型OA等骨痹，由薏苡仁、菝葜、牛膝、木瓜、白術(shù)等組成。④瘀痹平片：每片0.3 g，每次3～8片，每日4次，口服?；钛觯钚巴ńj(luò)。用于瘀血型OA等骨痹，由丹參、絡(luò)石藤、雞血藤、川牛膝、虎杖、白芍等組成。

實(shí)驗(yàn)證明，婁多峰教授研制的成藥制劑組方科學(xué)[14-19]。健膝丸能提高機(jī)體免疫功能，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收；抑制軟骨細(xì)胞的凋亡水平，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的進(jìn)展[19]；可減少軟骨型膠原和蛋白多糖丟失，減輕關(guān)節(jié)軟骨破壞，延緩OA的發(fā)展進(jìn)程[18]。如果把健膝丸的提高機(jī)體免疫功能、抑制炎癥因子一氧化氮的過量釋放和改善局部微循環(huán)作用分別看作扶正、祛邪、通絡(luò)的話，那么健膝丸具有扶正為主的同時，兼有祛邪通絡(luò)的作用。證實(shí)了本方具有“扶正勿礙祛邪，祛邪勿傷正氣”的功能[1]。研究證實(shí)了“虛邪瘀”理論指導(dǎo)下的治痹組方原則的科學(xué)性。

2.3 雜合以治 《內(nèi)經(jīng)》所謂的“雜合以治”即現(xiàn)在所說“綜合治療”。婁多峰教授認(rèn)為，OA致病因素多樣、病理屬性復(fù)雜，病變部位不一，單靠一藥一方治療往往療效不彰，因而強(qiáng)調(diào)雜合以

治[20]，以盡快改善癥狀，控制病情。綜合治療要針對OA虛邪瘀的不同內(nèi)容和程度，把各種治療措施有機(jī)地結(jié)合起來，以打破虛邪瘀三者之間的雙向惡性循環(huán)。而不是各種治療方法簡單的累加，“看似雜合，實(shí)則有序”[21]。對“雜合以治”這一原則，婁多峰教授甚至認(rèn)為應(yīng)提高到與辨證論治的同等高度加以重視[3，22]。綜合治療可滲透到OA的預(yù)防、調(diào)護(hù)、治療、康復(fù)等各個環(huán)節(jié)中[3，22]。

2.4 重視“治未病” 婁多峰教授重視風(fēng)濕病的治未病，將治未病思想貫穿于OA的防治全過

程[23]。OA的治未病包括以下4個環(huán)節(jié)：①未病先

防：對于易發(fā)人群，如體力勞動或肥胖者等應(yīng)減少其負(fù)重；順應(yīng)四時，避免外邪侵襲。②既病防深：對于OA活動期的患者，積極正確治療，防止病邪深入。③慢病防殘：對于OA穩(wěn)定期的患者，保持和改善關(guān)節(jié)功能，以防致殘。④瘥后防復(fù)：OA多易瘥后勞復(fù)、食復(fù)、藥復(fù)等復(fù)發(fā)[22-23]，因此瘥后防復(fù)非常重要。婁多峰教授臨證時對每個患者都交待注意事項(xiàng)：勿勞累，避免耗傷正氣（防虛）；勿受涼，避免風(fēng)寒濕等邪侵襲（防邪）；勿生氣，避免氣機(jī)郁滯（防瘀）。

3 驗(yàn)案舉例

患者，女，58歲。2013年3月9日初診。右膝腫痛5年。2008年6月洗澡后吹空調(diào)而出現(xiàn)右側(cè)小腿發(fā)脹，后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，在當(dāng)?shù)匕达L(fēng)濕病治療，服中西藥療效欠佳，遂來本院就診?，F(xiàn)在癥見右膝腫痛，活動不利，左腓腸肌部時有脹麻感，納眠可，二便調(diào)。脈弦數(shù)，舌尖稍紅，苔薄黃。查體：右膝腫脹Ⅱ級，壓痛Ⅰ級，活動時伴骨擦音。實(shí)驗(yàn)室紅細(xì)胞沉降率23 mm·h-1；類風(fēng)濕因子9.52 IU·mL-1；抗鏈球菌溶血素“O”

427.38 IU·mL-1。X線示雙膝髁間棘增生變尖，骨質(zhì)增生。診斷：骨痹（OA），證屬濕阻血瘀。治宜除濕化瘀，蠲痹通絡(luò)。方以萆薢歸膝湯加減。藥用萆薢、川牛膝、木瓜、菝葜、薏苡仁、丹參各30 g，當(dāng)歸25 g，五加皮、千年健、赤芍各20 g，香附15 g，甘草3 g。水煎服，每日1劑。加服中成藥骨痹舒片6～8片、著痹暢片5片，每日3次。

2013年5月10日復(fù)診：訴服藥2個月，膝關(guān)節(jié)腫脹消失。繼服中成藥以鞏固療效。

按語：患者以下肢關(guān)節(jié)腫痛為主癥，證屬濕阻血瘀，為邪實(shí)之證。從虛邪瘀辨證：邪以濕邪為主，瘀居其次，虛更次。因此治療以萆薢、川牛膝、木瓜、薏苡仁、菝葜、五加皮等大隊(duì)利濕消腫藥物，以祛濕邪為主；當(dāng)歸、丹參、赤芍、老鸛草、香附活血通絡(luò)以祛瘀；薏苡仁、白芍配合當(dāng)歸以及中成藥養(yǎng)血以扶正固本。全方祛邪為主兼祛瘀、扶正，療效明顯。

4 結(jié) 語

OA在中醫(yī)學(xué)屬“骨痹”范疇，在臨床上為常見的、多發(fā)的疑難風(fēng)濕病，其病因病機(jī)復(fù)雜，證候多樣，辨證較為困難，因此治療頗為棘手。婁多峰教授提出風(fēng)濕病“虛邪瘀”理論，OA的基本病因病機(jī)是虛邪瘀，治療本病可運(yùn)用“虛邪瘀”辨證論治，并在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)出大量經(jīng)驗(yàn)方，研制出一系列治痹中成藥，以便患者服用。另外，針對OA的疾病特點(diǎn)，婁多峰教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)長期堅(jiān)持、雜合以治，重視“治未病”。婁多峰教授虛邪瘀辨證治療OA的經(jīng)驗(yàn)，簡明實(shí)用，療效明顯，值得我們進(jìn)一步繼承和挖掘。

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收稿日期：2015-05-25；修回日期：2015-06-29