張曉東 王會(huì)超等

【摘 要】目的：探討聯(lián)合應(yīng)用骨性標(biāo)志及軟組織標(biāo)志相結(jié)合的方法，作為重度髖骨關(guān)節(jié)炎患者在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼側(cè)假體定位參考依據(jù)的臨床效果及其技術(shù)操作要點(diǎn)。方法：對(duì)31例重度髖骨關(guān)節(jié)炎患者行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中采用骨性標(biāo)志與軟組織標(biāo)志相結(jié)合的方法進(jìn)行髖臼側(cè)假體定位，術(shù)后測(cè)量髖臼假體的外展角及前傾角；隨訪6～39個(gè)月，平均（22.0±1.7）個(gè)月，觀察髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率及Harris評(píng)分改變情況。結(jié)果：術(shù)后1周測(cè)量髖臼假體外展角為42.52°±4.00°，前傾角為15.34°±3.29°；術(shù)后隨訪期間無(wú)一例發(fā)生脫位；Harris評(píng)分由術(shù)前的平均（39.6±7.1）分改善至終末隨訪時(shí)的平均（89.0±5.5）分。結(jié)論：骨性標(biāo)志與軟組織標(biāo)志相結(jié)合的方法，是重度髖骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)定位髖臼側(cè)假體的有效方法，能夠保證髖臼側(cè)假體安放于“安全區(qū)域”，運(yùn)用該方法能夠提高髖臼假體定位成功率。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，髖；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖臼；假體定位

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.007

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）

是目前治療重度髖骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）的有效方法，在解除疼痛、改善功能方面效果顯著，但重度髖OA患者髖關(guān)節(jié)周圍骨贅形成、軟組織攣縮疤痕、髖臼骨質(zhì)硬化、骨性標(biāo)志被增生骨贅掩蓋，致使髖臼假體定位及髖臼側(cè)磨銼困難，影響髖臼假體安全放置。髖臼側(cè)假體位置不當(dāng)容易引起術(shù)后假體脫位、松動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、假體撞擊及磨損增加等并發(fā)癥[1]，本文結(jié)合重度髖OA的特點(diǎn)，探討在行初次THA術(shù)時(shí)中髖臼側(cè)定位的操作要點(diǎn)。

1 臨床資料

選取2009年7月至2012年1月在本院初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的嚴(yán)重髖OA患者31例37髖。男13例14髖，女18例23髖；年齡47～76歲，平均（53.0±4.6）歲。術(shù)前Harris評(píng)分32～61分，

平均（39.6±7.17）分。31例患者均有髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。紅細(xì)胞沉降率16～22 mm·h-1，

平均17 mm·h-1，類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌溶血素“O”、抗核抗體均為陰性。X線及CT可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，髖臼外上緣骨贅形成，關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變，部分患者股骨頭外上緣骨質(zhì)增生，內(nèi)前上部囊性改變，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)游離骨塊形成，2例髖關(guān)節(jié)向外上方半脫位。

2 手術(shù)方法

24例采用連續(xù)硬膜外麻醉，7例采用全身麻醉，所有患者均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。術(shù)中保留髖臼橫韌帶，暴露前后柱后，利用2枚克氏針固定于髖關(guān)節(jié)前后柱，將臼底骨贅鑿除顯露卵圓窩，髖臼銼定位后直接利用骨刀鑿除周緣增生骨贅，以髖臼橫韌帶為標(biāo)志，同時(shí)參考Sotereanos骨性標(biāo)志定位

法[2]定位前傾角及外展角，先用最小號(hào)髖臼銼對(duì)準(zhǔn)旋轉(zhuǎn)中心垂直加深，直至卵圓窩底部，穩(wěn)操髖臼銼操作 桿，牢固把握前傾角及外展角，逐漸換用大號(hào)髖臼銼打磨髖臼至軟骨下骨，以軟骨下骨呈點(diǎn)狀均勻出血為宜，安裝比髖臼銼大2 mm的生物型假體以獲得滿意壓配，股骨常規(guī)擴(kuò)髓并安裝假體。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染，術(shù)后12 h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌收縮練習(xí)，術(shù)后1周下床扶拐行走。

3 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均（70±5） min，術(shù)中出血350～700 mL，平均（400±30） mL；19髖術(shù)中未用螺釘固定，單純依靠壓配固定；3例患者術(shù)后出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，對(duì)癥治療后血栓癥狀消失，彩超未見(jiàn)明顯異常；所有患者術(shù)后1周術(shù)后1周測(cè)量髖臼假體外展角為42.52°±4.00°，前傾角為15.34°±3.29°。隨訪6～39個(gè)月，平均（22.0±1.7）個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)髖臼杯及股骨假體松動(dòng)現(xiàn)象；末次隨訪Harris評(píng)分平均（89.0±5.5）分。近期內(nèi)無(wú)關(guān)節(jié)脫位、假體周圍感染及松動(dòng)發(fā)生。

4 討 論

隨著全球老齡化及肥胖的加劇，OA將成為全球健康系統(tǒng)的主要問(wèn)題之一，2010年髖OA全球年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率為0.85%[3]。髖OA往往表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)慢性疼痛、活動(dòng)后加重，最終引起關(guān)節(jié)功能受限或喪失，本病的治療目的是減輕疼痛并改善關(guān)節(jié)功能，但是包括改善生活方式、減輕體重、物理療法及服用非甾體類抗炎藥或保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨藥物等在內(nèi)的保守治療方法，治療嚴(yán)重髖OA效果并不明顯，THA能夠明顯緩解疼痛、改善功能活動(dòng)，是治療嚴(yán)重髖OA的首選方法[4-6]。

目前尚無(wú)界定嚴(yán)重髖OA的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2007年

中國(guó)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)中將髖OA診斷標(biāo)準(zhǔn)界定如下：①近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛；②紅細(xì)胞沉降率≤20 mm·h-1；③X線示骨贅形成，髖臼緣骨贅增生；④X線示髖關(guān)節(jié)間隙變窄。其中符合①+②+③條或①+③+④條即可診斷為髖OA。趙鐵軍等[7]依據(jù)OA嚴(yán)重指數(shù)（ISOA）[8]及Kellgren-Lawrence（K-L）[9]放射線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將髖OA患者分為輕、中、重度。輕度，ISOA≤4分，K-L分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；中度，5分≤ISOA≤7分，K-L分級(jí)III級(jí)；重度，ISOA≥8分，K-L分級(jí)Ⅳ級(jí)。重度髖OA患者存在關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、軟骨下骨骨質(zhì)嚴(yán)重硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、頭臼囊性改變、關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體存在、關(guān)節(jié)囊纖維化及瘢痕攣縮等問(wèn)題[10]，如果術(shù)中不將髖臼周緣增生骨贅清除并對(duì)關(guān)節(jié)周圍攣縮的軟組織進(jìn)行松解，則術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍將受到影響[11]，而如果松解過(guò)度，則會(huì)增加脫位風(fēng)險(xiǎn)。

盡管在THA中，OA患者與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者相比，不存在旋轉(zhuǎn)中心上移以及骨缺損的問(wèn)題，但是部分重度OA患者因髖臼軟骨下骨骨質(zhì)增生硬化嚴(yán)重而使髖臼旋轉(zhuǎn)中心向外下方移動(dòng)，且髖臼周緣骨贅形成造成部分骨性標(biāo)志丟失導(dǎo)致定位難度加大。此類患者術(shù)中需在真臼位置找到旋轉(zhuǎn)中心進(jìn)行髖臼重建，綜合運(yùn)用多種方法準(zhǔn)確定位前傾角及外展角，才能增加THA后的初期穩(wěn)定性。有學(xué)者指出髖臼重建的原則是：①早期使假體得到良好的骨性支撐，以保證其初始穩(wěn)定性；

②滿足正常的解剖力學(xué)結(jié)構(gòu)，避免遠(yuǎn)期發(fā)生松動(dòng)；③保持合適的髖臼杯角度，防止發(fā)生近期脫位或松動(dòng)[12]。準(zhǔn)確定位髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心有利于假體與骨界面之間以及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)的應(yīng)力分布[13]，而旋轉(zhuǎn)中心安放不當(dāng)則易引起假體松動(dòng)、增加假體磨損，因此恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心對(duì)增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善術(shù)后功能意義重大[14-16]。筆者在術(shù)中先找出髖臼切跡及卵圓窩，以髖臼切跡連線的平分線與卵圓窩近端接近原月狀軟骨面相交處作為髖臼旋轉(zhuǎn)中心進(jìn)行定位，術(shù)中部分患者由于骨贅形成，髖臼切跡及卵圓窩解剖形態(tài)有所改變，但是通過(guò)仔細(xì)觀察在髖臼緣及髖臼橫韌帶的協(xié)助下并不難辨認(rèn)。定位髖臼旋轉(zhuǎn)中心后，鑿除髖臼緣增生骨贅，再次辨認(rèn)髖臼切跡及橫韌帶，同時(shí)參考部分未發(fā)生骨贅增生的髖臼緣走行，定位前傾角及外展角方向后穩(wěn)持操作桿從小至大依次擴(kuò)銼加深髖臼，由于髖OA患者前壁增生嚴(yán)重，部分甚至存在前傾角消失現(xiàn)象，術(shù)中施力方向應(yīng)偏向前方，認(rèn)真磨銼前壁但需防止將其磨穿。Lewinnek等[17]指出人工髖關(guān)節(jié)安放角度的“安全范圍”為外展角40°±10°，前傾角15°±10°，近來(lái)部分學(xué)者推崇的外展角度為40°±5°[18-19]。解剖標(biāo)記參照法是當(dāng)前臨床最為常用的確定外展角及前傾角的定位方法，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可靠的髖臼骨性標(biāo)志可提高髖臼杯植入精確性[20]，髖臼橫韌帶也能為髖臼假體定位提供可靠參考[21]。Merle等[22]認(rèn)為，嚴(yán)重髖OA患者以本身髖臼緣做為定位標(biāo)志可獲得理想的髖臼假體安放角度。張福江等[21]認(rèn)為，髖臼橫韌帶是髖臼緣的部分結(jié)構(gòu)，其走行與髖臼緣一致，不受骨盆體位變化、髖臼緣退變?cè)錾纫蛩馗蓴_，可以作為假體前傾定位的參考。Merle等[22]以髖臼橫韌帶為參考標(biāo)記確定髖臼假體高度、深度獲得了0.6%的低脫位率，但Epstein等[23]提出僅有47%的初次全髖關(guān)節(jié)置換患者在術(shù)中能夠明確辨認(rèn)出髖臼橫韌帶，單純以此作為參照并不能提高髖臼假體植入的精確性。Sotereanos等[24]以髖臼坐骨結(jié)節(jié)間溝的最低點(diǎn)、恥骨上支外側(cè)骼恥隆起與恥骨支的交匯處及髖臼緣的最高點(diǎn)構(gòu)成的平面，作為確定髖臼假體的方向與位置的標(biāo)志，指出這些解剖標(biāo)記易于顯露，位置恒定，不受增生骨贅影響，可作為理想的參考標(biāo)記，然而術(shù)后所獲得的外展角范圍較大（24°～58°）；Grammatopoulos等[25]報(bào)道，如果假體安裝的外展角在40°±10°，前傾角在20°±10°范圍以外，則發(fā)生纖維骨性假瘤的風(fēng)險(xiǎn)將增加4倍。李軍偉

等[20]認(rèn)為，卵圓窩中軸線與髖臼骨性緣及卵圓窩頂?shù)慕稽c(diǎn)位置恒定，與影像學(xué)中的髖臼頂部軟骨下骨外緣和內(nèi)緣相對(duì)應(yīng)，卵圓窩頂點(diǎn)與40°±5°外展角的髖臼杯中軸線關(guān)系密切，能夠較精確地獲得理想的外展角及前傾角角度，且不需要廣泛剝離，適合解剖結(jié)構(gòu)改變不大的初次關(guān)節(jié)置換選用。筆者術(shù)中選用髖臼前后切跡、髖臼緣標(biāo)志與髖臼橫韌帶相結(jié)合的方法取得滿意效果，盡管有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用這些解剖標(biāo)志時(shí)存在定位困難、需廣泛暴露的

缺點(diǎn)[18，23]，但是在沒(méi)有找到更好的定位方法之前，為取得一個(gè)滿意的髖臼杯安放角度，這也是較為合理的選擇之一。

嚴(yán)重髖OA患者髖臼側(cè)的解剖學(xué)改變決定了髖臼假體定位時(shí)的特殊性，髖臼杯安放的準(zhǔn)確性受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)入路、術(shù)中體位、解剖學(xué)改變等多種因素的影響[1]，術(shù)者需在術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量評(píng)估，術(shù)中選擇合適的解剖標(biāo)志作為定位參考才能最終取得滿意的安放角度。

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收稿日期：2015-05-01；修回日期：2015-06-30