葉慶等

關鍵詞：甲型H1N1；流感；急性呼吸窘迫綜合征；中醫(yī)藥療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.037

中圖分類號：R259.117 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0119-02

2013年4月，本院收治了四川省首例甲型H1N1流感患者，遂立即啟動中醫(yī)應急機制，中醫(yī)研究室專家?guī)ьI成員迅速介入診治。經(jīng)中西醫(yī)綜合治療近1個月，患者痊愈出院?，F(xiàn)簡介如下。

1 病案

患者，男，59歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱10天，咯血4天”于2013年4月4日20：30入院。10 d前，患者無明顯誘因突然出現(xiàn)咳嗽、咳痰，發(fā)熱，最高體溫39.8 ℃，伴畏寒，無寒戰(zhàn)，無咯血、嘔血、腹脹、腹痛等不適，精神、食納較差，曾就診于當?shù)卦\所，予輸液治療（具體診治不詳）5 d后未見明顯緩解，遂到華西醫(yī)院上錦南府醫(yī)院行胸部CT，提示“雙肺內(nèi)多發(fā)斑片影及磨玻璃影，部分實變，考慮感染；雙肺胸膜增厚；心臟形態(tài)大小未見異常，主動脈及左冠狀動脈壁鈣化；肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影，邊界清楚，囊腫可能性大”。因入院困難，5 d前轉(zhuǎn)至四川省交通運輸廳公路局醫(yī)院住院治療2 d，予“頭孢美唑、甘草片、氨溴索、多索茶堿、銀杏達莫、泮托拉唑”抗感染、祛痰、抑酸等對癥支持治療，4 d前出現(xiàn)咯血、色淡紅、量約50 mL，并行氣管插管、中心靜脈置管操作（具體診斷及治療均不詳），病情未見緩解。3 d前轉(zhuǎn)至華西醫(yī)院急診，查血壓82/57 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），

基金項目：國家科技重大專項（2012ZX10004301-002）

診斷為“重癥肺炎Ⅰ型呼吸衰竭并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、咯血待診、高血壓病、十二指腸球部潰瘍”，繼續(xù)氣管插管機械通氣，吸氧濃度100%，呼氣末正壓20 cm水柱（PEEP 20 cm H2O），同時予咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，去甲腎上腺素維持血壓，予胃腸減壓、“泰能、甲強龍”等治療（具體用藥不詳），但病情未得到控制，多次復查雙肺胸片病變進展迅速，因篩查甲型H1N1流感病毒核酸陽性，今轉(zhuǎn)來本院。就診時，患者已行氣管插管、中心靜脈置管、胃腸減壓管及導尿管，并靜脈泵入“丙泊酚、芬太尼、去甲腎上腺素”。本院胸片示：雙肺透光度降低，散在團片影，右肺為著，考慮感染；心臟大小未見異常，左側(cè)可疑少量胸腔積液。西醫(yī)診斷為：甲型H1N1流感（危重癥），重癥肺炎并ARDS、感染性休克、氣管插管術后，高血壓病，十二指腸球部潰瘍。

2 中西醫(yī)診療過程

入院后，西醫(yī)組繼續(xù)予患者呼吸機輔助通氣及鎮(zhèn)靜，持續(xù)胃腸減壓、監(jiān)測中心靜脈壓，保留導尿，持續(xù)心電監(jiān)護，必要時吸痰，奧司他韋抗病毒，亞胺培南西司他丁聯(lián)合去甲萬古霉素靜脈泵入；2013年4月7日更換為頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合莫西沙星靜脈滴注抗感染，鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸祛痰，白蛋白、靜脈用人免疫球蛋白、新鮮冰凍血漿、參麥注射液支持，甲強龍抗炎，去甲腎上腺素升血壓，新斯的明雙側(cè)足

三里穴位注射等治療。中醫(yī)組則在西醫(yī)基礎治療同時，辨證施治以提高患者免疫功能、促進排痰化瘀、改善全身情況。

2012年4月5日初診：患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，吸痰管中可見少量血性痰，能點頭應答，小便量超過800 mL/d，大便情況不詳。腸鳴音未聞及，無腹脹。無法診視舌苔，脈細弱乏力、數(shù)。四肢尚溫，趺陽脈尚有力。中醫(yī)診斷：溫疫（濕溫）。辨證：氣陰兩虛，痰瘀阻絡。分析：患者感染濕溫疫毒，日久耗氣傷陰致氣陰兩虛，氣虛不化、熱灼津液則水濕聚而成痰，痰阻氣滯則血瘀。氣陰虛則神差、納差；痰瘀阻絡、肺氣不降而上逆，見咳痰、喘促；瘀阻、熱灼傷絡，可見咯血；肺氣宣降無能，則小便少；脈細弱乏力而數(shù)主氣陰兩虛，脈數(shù)為熱象。治法：益氣養(yǎng)陰、化痰通絡。方以生脈散合銀翹二陳湯化裁：生曬參30 g，麥冬15 g，五味子15 g，丹參25 g，浙貝母15 g，細辛5 g，法半夏15 g，茯苓20 g，陳皮15 g，金銀花20 g，連翹20 g，紅花10 g，桔梗15 g，枳實15 g，甘草10 g。2劑，每日1劑，水煎，每6 h管喂100 mL。

2012年4月7日二診：患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，吸痰管中可見少量黃白色黏痰和血性痰。無腹脹，可聞及腸鳴音、2～3次/min。小便通暢，大便3 d未解。脈細弱、較前有力。四肢溫暖，趺陽脈有力。守方加大黃20 g以加強通腑泄?jié)嶂?，繼服2劑（煎服法同前）。

2012年4月9日三診：患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，吸出痰液為黃色黏稠痰，未見血性痰，四肢溫暖，可聞及腸鳴音、4～5次/min。小便通暢，昨日大便量840 g。脈滑稍數(shù)、乏力感較前減輕，趺陽脈有力。因患者生命體征較前平穩(wěn)，氣陰兩虛有所緩解，通腑之藥中病即止，故上方去大黃，繼服2劑（煎服法同前）。

2012年4月11日四診：患者今日已改為無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，可咳出少許黃色黏稠痰，未見血性痰，覺氣促、心累、乏力，無腹脹，四肢溫暖，可聞及腸鳴音、3次/min。小便通暢，今日已排稀大便200 mL。舌質(zhì)偏淡，苔薄黃膩，脈滑數(shù)稍弦、較前有力。因瘀滯仍重，故加強活血化瘀之力。上方加當歸20 g、桃仁20 g，繼服7劑（煎服法同前）。

2012年4月18日五診：患者繼用無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，可咳出大量黃白色黏痰及涎液，未見血性痰，覺氣促、心累、乏力，可聞及腸鳴音、3～4次/min，大小便通暢，舌質(zhì)偏淡，苔薄白膩，脈滑數(shù)稍弦、較前有力。查胸片顯示雙肺病灶有較明顯吸收。上方去金銀花、連翹，加魚腥草20 g以增強清肺化痰排膿之力，繼服2劑（煎服法同前）。4月20日，患者成功脫機，續(xù)服上方12劑后，精神好，輕微咳痰，無氣促和乏力。查胸部CT示：雙肺感染灶明顯吸收，雙側(cè)少量胸腔積液。痊愈出院。

3 體會

經(jīng)2009年甲型H1N1流感的流行，我國人群大都已產(chǎn)生免疫力，近年多見散發(fā)病例，甲型流感成為普通季節(jié)性流感，但自2013年開始甲型H1N1流感發(fā)病和死亡數(shù)增加[1]。

本案患者發(fā)病時正值國內(nèi)H7N9禽流感肆虐之際，又是危重癥，因此，本院迅速啟動中醫(yī)藥應急機制和預案，委派中醫(yī)研究室專家?guī)ьI中醫(yī)團隊及時會診、協(xié)同西醫(yī)治療，為患者短時間內(nèi)撤除有創(chuàng)呼吸機創(chuàng)造了良好條件；中醫(yī)科門診與病房人員緊密配合，為患者每一次會診、服藥落實到位，對其痊愈提供了有力保障。

本案甲型H1N1流感病例的成功救治，再次表明本院中醫(yī)科運行機制的可行性[2]，也充分顯示了中醫(yī)應急機制的有效性和高效性，為今后新突發(fā)傳染病的應急診療提供了新的模式。

參考文獻：

[1] 中國疾病預防控制中心.1月全國甲流報告發(fā)病及死亡數(shù)劇增[EB/OL]. [2014-08-18].http：//www.chinacdc.cn/mtdx/crbxx/201302/t20130218_77419.htm.

[2] 溫賢敏，徐蓉，劉大鳳，等.綜合性傳染病醫(yī)院中醫(yī)科運行機制新嘗試[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（4）：7-8.

（收稿日期：2014-08-27；編輯：梅智勝）