王大楠

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王友仁；肱骨外上髁炎；按摩

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.036

中圖分類號(hào)：R274.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）08-0117-03

本院王友仁主任醫(yī)師臨床工作逾50年，擅長(zhǎng)以按動(dòng)療法治療各類傷科疾病。按動(dòng)療法是指醫(yī)者以指或掌置于患者某一穴位或部位上，同時(shí)配合患者某關(guān)節(jié)做主動(dòng)或被動(dòng)的相應(yīng)運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到理筋整復(fù)、消炎止痛的目的。筆者跟王老學(xué)習(xí)2年余，觀察王老以此方法治療大量傷科疾病，取得滿意療效，尤以治療小關(guān)節(jié)類疾病擅長(zhǎng)，現(xiàn)以肱骨外上髁炎為例介紹如下。

1 病因病機(jī)

肱骨外上髁炎，又名肘外側(cè)疼痛綜合征，是發(fā)生在肘關(guān)節(jié)的一種常見的慢性勞損性肌筋膜炎，本病最早多在網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員中出現(xiàn)，故俗稱“網(wǎng)球肘”，臨床以肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，用力握拳及前臂作旋前伸肘動(dòng)作（如絞毛巾、掃地等）時(shí)可加重，局部有多處壓痛，而外觀無異常為主要表現(xiàn)。本病屬中醫(yī)學(xué)“傷筋”“肘痛”等范疇，系由肘部外傷或勞損，或外感風(fēng)寒濕邪致使局部氣血凝滯，絡(luò)脈瘀阻而發(fā)為本病。

本病的發(fā)生往往與肘、腕部的不合理用力有關(guān)，患者通常反復(fù)持續(xù)向某一側(cè)旋轉(zhuǎn)前臂，使前臂伸肌主動(dòng)收縮或被動(dòng)牽拉，導(dǎo)致伸肌總腱附著處受一過大或頻繁的應(yīng)力，使伸肌總腱的區(qū)域之筋膜受一定的損傷，從而使肱骨外上髁處產(chǎn)生勞損，這種外傷和反復(fù)勞損所致的肱骨外上髁周圍的軟組織出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)，而勞損及反復(fù)的炎癥導(dǎo)致局部肘關(guān)節(jié)的整體退行性改變，退變亦促使局部炎癥進(jìn)一步發(fā)展，二者相輔相成。臨床遂產(chǎn)生局部疼痛、痙攣等一系列病理反應(yīng)。長(zhǎng)時(shí)間的炎癥亦導(dǎo)致局部然組織粘連，肌肉緊張，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不利并出現(xiàn)疼痛。

2 治療方案

根據(jù)上述病理特點(diǎn)，王老制定了消除局部炎癥反應(yīng)、松解粘連、修復(fù)局部軟組織的治療策略。其核心包括施術(shù)手法和治療部位。首先，可在肘部外側(cè)做中

基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”基層老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)基金（2013-jc-05）

度刺激量的揉撥法，并配合肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，體現(xiàn)按動(dòng)治療。具體方法：一手拇指按壓住痛點(diǎn)，另一手握住腕關(guān)節(jié)做肘關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，利用關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌纖維在按壓手指下的滑動(dòng)捋平損傷的肌纖維，促其炎癥吸收和損傷修復(fù)。其次，可分別在前臂外側(cè)、橈側(cè)腕伸肌處進(jìn)行按揉放松。后用遠(yuǎn)端取穴方法按動(dòng)治療。對(duì)此，王老總結(jié)為“三點(diǎn)、一線、一提、一扳”。

2.1 三點(diǎn)

①肩關(guān)節(jié)后方，肩貞下方，患者外展上舉患肢，以掌扶頭后，醫(yī)者可在肩貞后方尋到痛點(diǎn)，以拇指或穴槍進(jìn)行點(diǎn)按，此時(shí)疼痛可沿上臂向下傳導(dǎo)至肱骨外上髁處，若手法能達(dá)到此效果，則治療效果甚佳。②外關(guān)點(diǎn)，以外關(guān)為中心上下2 cm一線，醫(yī)生可以食指、中指和拇指相對(duì)，提拿皮膚數(shù)十秒。此過程可配合做肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。③掌骨間網(wǎng)球點(diǎn)，此點(diǎn)位于手掌背側(cè)，在2～3掌指關(guān)節(jié)上方0.5寸處。點(diǎn)按此點(diǎn)，并配合屈伸運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)，肱骨外上髁處疼痛將得到減輕。

2.2 一線

以尺澤為中心上下1 cm一線，臨床可在此線上做反復(fù)撥揉法數(shù)遍，特別對(duì)痛點(diǎn)可采用按動(dòng)療法進(jìn)行治療。

2.3 一提

此手法目的乃糾正局部軟組織的粘連痙攣，對(duì)于肱骨外上髁和橈骨頭之間觸及到痛點(diǎn)的治療通常能起到滿意的效果。通過頓提法，能使關(guān)節(jié)得以松弛，從而改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收和局部致痛物質(zhì)的代謝。以患者右肘為例，醫(yī)者以雙手掌環(huán)抱住肘關(guān)節(jié)，以腋窩夾持住患肘，然后用雙手做肘關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)數(shù)遍，隨即突兀向上提拉肘關(guān)節(jié)，力量適度，此時(shí)?？陕劶绊懧?，提示手法成功?；颊哳D感輕松。

2.4 一扳

肱骨外上髁炎的患者在診療時(shí)一般可發(fā)現(xiàn)T3胸椎有不同程度后突并伴有壓痛，此時(shí)可靈活選取仰臥位、坐位或俯臥位的姿勢(shì)進(jìn)行糾正。以仰臥位調(diào)整方法為例：用矮床，患者取仰臥位，醫(yī)者立于患者右側(cè)，囑患者雙手抱肩，醫(yī)者以左手將患者左肩抬起并扶住，右手以食指、中指依次探查T3突起情況，并詢問患者壓痛情況，待查得此處壓痛點(diǎn)并精確定位后，醫(yī)者將患者放平，同時(shí)右手握空拳，伸到患者的背后。將大小魚際之間的縫隙卡住需調(diào)整的胸椎棘突，左手置于患者抱胸之前臂上，囑患者吸氣，然后緩慢呼吸，待呼氣終末的瞬間突然下壓，此動(dòng)作要領(lǐng)在于所發(fā)之力與所調(diào)之胸椎在一條直線上，其力線要垂直于床面。聽到“卡啦”一聲，提示復(fù)位成功。復(fù)位后再令患者做肘關(guān)節(jié)屈伸和旋前動(dòng)作。治療后，患者通常都可感覺輕松，肘部屈伸旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛可減輕或消除。

3 典型病例

患者，女，34歲，2013年4月13日就診。主訴：肘關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月，不能提物。經(jīng)理療和封閉后，效果不顯。查體：肘關(guān)節(jié)伸直及旋前時(shí)疼痛劇烈，肱骨外上髁骨凸處及其前內(nèi)側(cè)壓痛，T3棘突略后突并有壓痛，故采用局部按動(dòng)和遠(yuǎn)端按動(dòng)相結(jié)合的方法給予治療。

具體手法：以局部按動(dòng)法捋順損傷的軟組織纖維，重點(diǎn)在肱骨外上髁骨凸前內(nèi)側(cè)痛點(diǎn)及尺澤為中心一線，遠(yuǎn)端取肩貞后方痛點(diǎn)、網(wǎng)球肘點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)按，并囑其活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，后點(diǎn)按外關(guān)，在其上下2 cm處采用自下向上順序拿捏皮膚手法，同時(shí)囑其屈伸活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，然后以頓提法糾正松解局部軟組織粘連?；颊邤⑹鲈谏鲜鍪址ê笾獠炕顒?dòng)較治療前輕松，但在屈伸時(shí)仍有疼痛和緊張感。因此，最后用以仰臥位的姿勢(shì)扳動(dòng)復(fù)位第3胸椎，在整脊復(fù)位后活動(dòng)肘關(guān)節(jié)時(shí)，局部疼痛已消失?；颊吒羧盏?次就診時(shí)，述因家務(wù)工作和提物致肘關(guān)節(jié)疼痛有所反復(fù)，續(xù)用上述手法治療后癥狀消除。經(jīng)5次治療后，肘部癥狀已完全消除，隨訪1個(gè)月無復(fù)發(fā)。

4 討論

肱骨外上髁炎是肱骨外上髁附近軟組織因長(zhǎng)期活動(dòng)而誘發(fā)勞損和炎性滲出等引起的疾病。由上所述，本病看似痛點(diǎn)集中、病位明確，但若依照常規(guī)手法在局部進(jìn)行點(diǎn)按、撥揉等治療，則較長(zhǎng)時(shí)間的手法刺激會(huì)導(dǎo)致局部炎癥滲出液的增加，從而加重局部水腫，增加患者疼痛。

與常規(guī)手法相比，按動(dòng)療法分局部按動(dòng)法和遠(yuǎn)端按動(dòng)法。就肱骨外上髁炎而言，患者可一手按住位于肘關(guān)節(jié)處的痛點(diǎn)，另一手握住腕關(guān)節(jié)做關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，從而利用關(guān)節(jié)開闔原理達(dá)到理筋整復(fù)目的。如肱骨外上髁前內(nèi)側(cè)點(diǎn)處壓痛，醫(yī)者以一手拇指按壓此點(diǎn)，另一手握住腕關(guān)節(jié)先伸直肘關(guān)節(jié)，使局部關(guān)節(jié)打開，再用力按壓此點(diǎn)，此時(shí)以另一握腕關(guān)節(jié)之手配合屈曲肘關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)一開一合過程中達(dá)到理筋整復(fù)目的；對(duì)于肱骨外上髁后內(nèi)側(cè)點(diǎn)的操作，亦可先令肘關(guān)節(jié)屈曲，從而使痛點(diǎn)局部關(guān)節(jié)打開，再用力按壓痛點(diǎn)，在做肘關(guān)節(jié)伸直運(yùn)動(dòng)中閉合關(guān)節(jié)，同時(shí)配合用力按壓，以達(dá)到治療目的。普通撥揉法通常刺激局部較淺的軟組織，而對(duì)較深的肌纖維則無法達(dá)到有效刺激和梳理的目的。且局部長(zhǎng)時(shí)間刺激又會(huì)導(dǎo)致水腫加劇。用按動(dòng)療法可加強(qiáng)局部較深層肌腱纖維刺激，從而達(dá)到整復(fù)效果。

對(duì)肱骨外上髁炎而言，遠(yuǎn)端按動(dòng)法的應(yīng)用是對(duì)局部手法進(jìn)行有效補(bǔ)充和完善。遠(yuǎn)端按動(dòng)乃指與病變部位有關(guān)的經(jīng)絡(luò)，選取對(duì)局部具有治療效果的對(duì)應(yīng)穴位和點(diǎn)進(jìn)行治療，并配合活動(dòng)關(guān)節(jié)的治療方法。使用遠(yuǎn)端按動(dòng)法可避免因連續(xù)刺激局部而導(dǎo)致穴位疲勞麻痹和敏感性的降低，從而導(dǎo)致療效下降；另一方面，可彌補(bǔ)因局部連續(xù)刺激而致炎性滲出增多、病情加重的手法弊端。王老認(rèn)為，在推拿治病過程中，通常對(duì)某個(gè)穴位在刺激10余次后，其療效會(huì)基本消失，如產(chǎn)生“抗藥性”一般，這時(shí)需變更與病變部位有關(guān)的穴位進(jìn)行治療，方能取得更佳療效。故只有拓寬思路，尋求更多對(duì)應(yīng)的點(diǎn)進(jìn)行治療，才能提高臨床療效。王老這一啟發(fā)來自傳統(tǒng)中醫(yī)理論經(jīng)筋學(xué)說的指導(dǎo)。

肱骨外上髁炎的痛點(diǎn)與手少陽、手陽明之筋關(guān)系密切，據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》，手少陽之筋起于小指次指之端，結(jié)于腕，上循臂結(jié)于肘，上繞臂外廉，上肩走頸……手陽明之筋起于大指次指之端，結(jié)于腕，上循臂，上結(jié)于肘外，上臑，結(jié)于隅，其支者，繞肩胛，挾脊……二經(jīng)的循行皆“結(jié)于腕”，且“上循臂”結(jié)于肘或肘外，其常見痛點(diǎn)均在此二經(jīng)筋者，取少陽經(jīng)筋之外關(guān)皮膚拿捏亦是對(duì)少陽經(jīng)筋的刺激，而肩貞下方的痛點(diǎn)乃陽明經(jīng)筋之分支所在位置?？梢?，王老所取之點(diǎn)皆可在經(jīng)筋理論中找到依據(jù)。

治療肱骨外上髁炎的兩個(gè)關(guān)鍵手法，乃肘關(guān)節(jié)局部的“一提”和遠(yuǎn)端第3胸椎的“一扳”。王老認(rèn)為，治療肱骨外上髁炎當(dāng)以推拿手法為先，扳法治療為本，說明扳提法在治療本病是極其關(guān)鍵的。因外傷和退行性改變而致肘部周緣炎性滲出物的增加，繼而引發(fā)局部軟組織發(fā)生粘連，加劇局部微循環(huán)障礙，而局部和遠(yuǎn)端的按動(dòng)法盡管能有效捋平局部肌纖維，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，但對(duì)局部的粘連改善的效果是很有限的。如果手法不能松解局部的粘連，則治療后或有新的滲出。而頓提法能有效松解局部的粘連，解除肌

肉痙攣，有效改善微循環(huán)和控制炎癥的發(fā)展。

此外，王老認(rèn)為任何疾病在人體都不是孤立存在的。根據(jù)脊柱相關(guān)疾病的理論和不斷的臨床實(shí)踐，王老提出了任何傷科疾病都應(yīng)從脊柱入手的觀點(diǎn)。經(jīng)過不斷實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，調(diào)整糾正第3胸椎的錯(cuò)位能有效改善甚至消除肘部的疼痛。其致病機(jī)理與肋間臂神經(jīng)有關(guān)，該神經(jīng)主要由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支與第1、3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支組成，其下行可分布到尺骨鷹嘴附近。故T3胸椎位置異?？捎绊懙皆撋窠?jīng)，導(dǎo)致其分布區(qū)域的疼痛和活動(dòng)障礙，特別其所支配的尺骨鷹嘴附近的疼痛將引起肘部的炎性反應(yīng)和退變，間接導(dǎo)致其關(guān)節(jié)失穩(wěn)，故調(diào)節(jié)第3胸椎對(duì)于穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)和功能是非常關(guān)鍵的方法。由此可見，對(duì)于肱骨外上髁炎的治療，僅僅通過手法達(dá)到局部消炎鎮(zhèn)痛和解除粘連的作用是不全面的，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、降低復(fù)發(fā)率乃治愈本病的關(guān)鍵所在。

（收稿日期：2014-05-24）