晁俊 劉紹能

摘要：慢性萎縮性胃炎（CAG）是以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層變厚、胃酸分泌減少或伴腸上皮化生或假幽門(mén)腺化生為其病理特點(diǎn)的疾病，中醫(yī)辨證治療有明顯的優(yōu)勢(shì)，筆者通過(guò)對(duì)有關(guān)CAG文獻(xiàn)的總結(jié)，從病因病機(jī)、辨證分型特點(diǎn)及其與胃鏡像、病理、幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)性等方面進(jìn)行綜述，為中醫(yī)臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎；病因病機(jī)；證候；綜述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.041

中圖分類號(hào)：R259.733.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）08-0133-04

Research Progress of TCM Etiology， Pathogenesis and Syndromes of Chronic Atrophic Gastrtis CHAO Jun， LIU Shao-neng （Gastroenterology Department， Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

Abstract：Chronic atrophic gastritis （CAG） is the disease with the pathological features of gastric mucosa inherent glands atrophy， mucous membrane thinning， muscularis mucosa thickening， gastric acid secretion decreasing， or along with intestinal metaplasia or pseudopyloric metaplasia. TCM differential treatment has obvious advantages. Through the summary of the literature on CAG， the authors summarize the aspects of etiology and pathogenesis， syndrome differentiation characteristic and their relations with gastroscopic image， pathology， and Helicobacter pylori infection， with a purpose to provide references for TCM clinic.

Key words：chronic atrophic gastritis；etiology and pathogenesis；syndrome；review

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis， CAG）屬慢性胃炎中的一種，以胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層變厚、胃酸分泌減少或伴腸上皮化生或假幽門(mén)腺化生為其病理特點(diǎn)，臨床以上腹部疼痛脹滿、噯氣、納呆，日久不愈及消瘦乏力為主要表現(xiàn)。重度萎縮性胃炎伴中重度腸上皮化生及重度不典型增生者，與胃癌發(fā)生關(guān)系密切。1978年，世界衛(wèi)生組織將其列為胃癌的癌前疾病或癌前狀態(tài)。因此，CAG的診斷和治療越來(lái)越引起重視。目前西醫(yī)對(duì)本病尚無(wú)特效療法，而中醫(yī)辨證治療有明顯優(yōu)勢(shì)。茲將近年來(lái)對(duì)CAG中醫(yī)病因病機(jī)及證候研究文獻(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

馬氏[1]認(rèn)為，CAG病因主要有：①情志不暢，憂思惱怒，肝郁氣滯，疏泄失常，肝氣橫逆侵犯脾胃，脾胃失和；②飲食不節(jié)，脾胃受損；③脾胃虛弱，勞倦內(nèi)傷，胃陽(yáng)不足，胃納滯呆，脾失健運(yùn)，胃失溫養(yǎng)；④外感暑、濕、寒、熱，內(nèi)傷脾胃，水飲內(nèi)停，釀生濕熱，損傷胃腑

通訊作者：劉紹能，E-mail：liushaoneng@126.com

或肝郁脾虛，運(yùn)化失常；⑤久病多瘀，胃絡(luò)不通，失于榮養(yǎng)或肝郁氣結(jié)，橫逆犯胃，氣血阻滯，不通則痛；⑥久病氣血虧虛，虛熱內(nèi)生，灼熱耗津，胃陰不足或久病多瘀，瘀久化熱或肝氣久郁，郁而化火，灼傷胃陰，胃絡(luò)失于潤(rùn)養(yǎng)。劉氏[2]認(rèn)為，CAG病因有內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因3種，即情志不舒、郁怒思慮，感受寒濕穢濁等六淫不正之氣，飲食所傷。有學(xué)者認(rèn)為，幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是CAG的重要致病因素，屬中醫(yī)外邪范疇，中焦脾胃虛弱，抗病能力下降，Hp乘虛而入；而脾胃虛弱，運(yùn)化失常，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，又為Hp的附著、繁殖、致病提供了客觀條件[3]?？傊嬍?、外感、外邪（Hp感染）、情志、久病體虛是導(dǎo)致CAG的主要病因。

CAG病機(jī)較為復(fù)雜。有學(xué)者認(rèn)為，脾胃虛弱、氣陰兩虧為CAG的致病之本，氣陰兩虧主要是指脾氣虛和脾陰虛，日久終及腎傷，并說(shuō)明脾陰在“胃痞”等病癥的重要作用；氣滯、血瘀、食積、濕熱毒互結(jié)是本病發(fā)生的基本病因[4]。謝氏等[5]認(rèn)為，氣虛血瘀是CAG的主要發(fā)病機(jī)制，故采用益氣活血大法治療。單兆偉根據(jù)葉天士“初病在氣，久病入血”的理論，認(rèn)為CAG的形成乃是一個(gè)由氣及血、由經(jīng)入絡(luò)的漸變過(guò)程，必然存在著血瘀之病機(jī)[6]。白氏等[7]認(rèn)為，CAG的發(fā)生發(fā)展是由氣及血入絡(luò)的漸變復(fù)雜過(guò)程，認(rèn)為脾胃虛弱（損）是發(fā)病之本，邪壅胃腑、胃絡(luò)瘀阻是重要病機(jī)特征，邪毒久滯、毒損胃絡(luò)是重要病機(jī)轉(zhuǎn)歸，提出“脾虛絡(luò)阻毒損”為其基本病機(jī)，以“健脾通絡(luò)解毒”為基本治法。李佃貴認(rèn)為，濁毒是CAG的主要病機(jī)之一，化濁解毒法是治療本病的有效方法，創(chuàng)立“濁毒學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為濁毒為病理產(chǎn)物之一，同時(shí)又為致病因素，與CAG關(guān)系甚為密切[8]。姜樹(shù)民認(rèn)為，CAG伴非典型增生多為血瘀證，在治療上以“癰”立論，并以調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降貫穿始終，注重活血化瘀之法[9]。張聲生認(rèn)為，本病發(fā)病多因脾胃虛弱，毒邪乘虛而入，使脾陽(yáng)不升、胃氣不降，病久則脈絡(luò)瘀阻，發(fā)為濕毒、血瘀證候，多從虛、毒、瘀論治本病[10]。王氏等[11]認(rèn)為，CAG病機(jī)關(guān)鍵是氣陰兩虛、氣滯毒瘀。各醫(yī)家對(duì)CAG病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各有不同，但認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是CAG的主要病機(jī)，虛者多為脾胃虛弱和胃陰不足，實(shí)者主要有氣滯、濕熱、痰濕、食積、瘀血、濁毒等。

2 中醫(yī)證候分型

2.1 證候分布特點(diǎn)

從目前對(duì)CAG的辨證分型看，由于研究者的認(rèn)識(shí)角度不同，總結(jié)出的臨床證候也不盡相同。徐景藩將CAG分為中虛（脾胃氣虛）氣滯證、肝胃不和證、胃陰不足證3種基本證型，認(rèn)為病程中容易兼夾濕阻、濕滯、寒邪、郁熱、瘀血等[12]。有學(xué)者在治療CAG時(shí)，將其分為脾胃虛弱、脾胃虛寒、寒熱錯(cuò)雜、胃陰不足4種證型[13]。另有學(xué)者將CAG分為中虛氣滯證、肝胃不和證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀阻證4種[14]。朱方石總結(jié)CAG常見(jiàn)證型有脾胃虛弱證、肝胃不和證、氣虛瘀熱證、胃陰不足證[15]。周氏等[16]認(rèn)為，滯、虛、瘀是CAG的核心病機(jī)，臨床可分脾胃虛寒夾瘀型，肝胃不和、氣滯血瘀型，脾胃濕熱夾瘀型，胃陰虧虛夾瘀型。有學(xué)者將CAG分為肝胃不和證、胃陰不足證、脾胃虛弱證、氣滯血瘀證、氣滯濕阻證5種證型[17]。葉氏[18]則將CAG分為脾胃虛弱型、肝氣犯胃型、胃陰虧虛型、脾胃濕熱型、瘀阻胃絡(luò)型5種證型。周氏等[19]將CAG辨證分為肝胃不和型、脾胃虛弱型（包括虛寒）、脾胃濕熱型、胃陰不足型和寒熱錯(cuò)雜型5種證型，并認(rèn)為CAG是一個(gè)慢性演化的病理過(guò)程，久病必瘀，而瘀血多兼雜在其他證型中出現(xiàn)。朱氏等[20]將本病分為脾胃濕熱型、脾氣虛弱型、肝胃不和型、瘀血阻滯型、氣陰兩虛型、正虛邪戀型6種證型。李氏[21]亦將CAG辨證分為6種證型，即肝胃不和證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀阻證、脾虛氣滯證。有學(xué)者將CAG分為肝胃不和證、膽胃不和證、肝胃陰虛證、胃絡(luò)不通證、胃熱熾盛證、脾胃虛寒證6種證型進(jìn)行辨治[22]。馬氏[1]將CAG伴腸上皮化生辨證分為7種證型，即肝胃不和證、食積內(nèi)停證、脾胃虛寒證、肝胃郁熱證、胃陰不足證、瘀血證、中氣不足證。連氏等[23]根據(jù)氣滯、食積、濕、痰、瘀等病因，將CAG分為脾胃壅滯型、脾胃濕阻型、肝脾不和型、寒熱錯(cuò)雜型、胃陰虧損型、脾胃氣虛型、瘀阻胃絡(luò)型7種證型。鄭氏[24]將CAG分為10種證型，即脾胃氣虛證、脾胃虛寒證、脾胃陰虛證、濕熱中阻證、痰濕困脾證、氣滯血瘀證、肝脾不調(diào)證、肝胃不和證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虧證。由此可見(jiàn)，CAG目前的辨證分型種類繁多，極不規(guī)范。郭氏[25]查閱了2002-2012年國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表且有辨證分型具體病例數(shù)記載的文獻(xiàn)34篇，CAG證候出現(xiàn)頻率由大到小依次為：脾胃虛弱、肝胃不和、胃陰不足、脾胃濕熱、胃絡(luò)瘀血。其中以脾胃虛弱證為多（37.68%），其次為肝胃不和證（23.93%），兩者累計(jì)頻率為61.61%。2010年，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布了《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[26]，將CAG證候分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證。CAG證候分類的規(guī)范化將促進(jìn)臨床研究和學(xué)術(shù)推廣，尤其在臨床辨證分型和診治規(guī)范上能起到較好的指導(dǎo)作用。

2.2 分型與病理相關(guān)性

CAG存在胃黏膜萎縮、腸上皮化生、不典型增生等病理變化，許多研究表明，這些病理變化與中醫(yī)證候相關(guān)。朱氏等[27]研究表明，腸化型CAG中醫(yī)證型出現(xiàn)頻率由大到小依次為脾胃濕熱證（42.50%）、脾胃虛弱證（29.50%）、肝胃不和證（21.00%）、胃絡(luò)瘀血證（4.00%）、胃陰不足證（3.00%）；輕度萎縮患者脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、肝胃不和證所占比例分別為34.75%、32.2%、24.58%，而中重度萎縮患者脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、肝胃不和證所占比例分別為53.66%、25.61%、15.85%。脾胃濕熱證型中，中重度萎縮患者所占比例顯著高于輕度萎縮患者。羅氏等[28]認(rèn)為，在CAG的萎縮程度方面，脾胃虛弱型、肝胃不和型、脾胃濕熱型、胃陰不足型的萎縮程度逐漸加重，而胃陰不足伴隨腸上皮化生明顯增多。葉氏等[29]研究表明，CAG的病理萎縮程度以肝胃不和及脾胃虛弱型較輕，以胃陰不足及胃絡(luò)瘀阻型較重；腸上皮化生以胃陰不足及胃絡(luò)瘀阻、脾胃濕滯3型為主，少見(jiàn)于肝胃不和等。李氏等[30]研究發(fā)現(xiàn)，脾胃虛弱型黏膜萎縮程度多較輕，胃陰不足型萎縮程度最高，且伴腸上皮化生或異型增生的比例也較高。蘭氏等[31]研究表明，老年CAG肝胃不和型、脾胃虛弱型、胃絡(luò)瘀血型患者胃黏膜萎縮以輕度為主，脾胃濕熱型以中重度萎縮為主，胃陰不足型腸上皮化生發(fā)生率最高，達(dá)到46.15%。陳氏等[32]研究表明，脾胃虛弱型、脾胃濕熱型、胃陰不足型、肝胃不和型、胃絡(luò)瘀血型均以輕度胃黏膜萎縮多見(jiàn)，只有寒熱錯(cuò)雜型以重度萎縮多見(jiàn)。

2.3 分型與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性

Hp感染幾乎都會(huì)引起胃黏膜活動(dòng)性炎性反應(yīng)，長(zhǎng)期感染后部分患者可發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化，根除Hp可使慢性炎性反應(yīng)程度減輕，防止胃黏膜萎縮和腸化的進(jìn)一步發(fā)展，并使部分患者的萎縮得到逆轉(zhuǎn)[33]。朱氏等[27]研究發(fā)現(xiàn)，脾胃濕熱證、脾胃虛熱證、肝胃不和證Hp感染率分別為56.47%、52.54%、30.95%，脾胃濕熱證顯著高于其他證型。李氏等[34]研究發(fā)現(xiàn)，Hp檢出率脾虛氣滯證>脾胃濕熱證>脾胃虛弱證>脾虛瘀滯證>肝胃不和證>胃絡(luò)瘀血證。陳氏等[32]研究表明，肝胃不和型、脾胃虛弱（包括虛寒）型、胃陰不足型、寒熱錯(cuò)雜型在Hp感染陰性時(shí)多見(jiàn)，而脾胃濕熱型和胃絡(luò)瘀血型在Hp感染陽(yáng)性時(shí)多見(jiàn)。馮氏等[35]觀察了100例CAG不同中醫(yī)證型中Hp感染情況，結(jié)果依次為胃絡(luò)瘀血（86.7%）、脾胃濕熱（83.3%）、肝胃不和（73.9%）、胃陰不足（50.0%）、脾胃虛弱（45.5%），其中以胃絡(luò)瘀血和脾胃濕熱為最高。張氏等[36]分析了202例CAG患者中HP的感染情況，其中瘀血阻絡(luò)組Hp感染率最高（80.0%），其次為濕熱中阻組（48.0%）、胃陰不足組（46.3%）、肝胃不和組（42.1%）、脾胃虛弱組（38.0%）。陳氏等[37]研究表明，CAG各中醫(yī)證型Hp感染順序?yàn)椋浩⑽笣駸幔?9.5%）>胃絡(luò)瘀血（83.3%）>肝胃不和（76.9%）>脾胃虛弱含虛寒（50%）>胃陰不足（44.4%）。表明實(shí)證的感染率明顯高于虛證。蘭氏等[31]研究發(fā)現(xiàn)，脾胃濕熱型Hp感染率高于肝胃不和型、脾胃虛弱型、胃絡(luò)瘀血型、胃陰不足型。以上研究表明，CAG的辨證分型與Hp感染有密切關(guān)系，但迄今的研究結(jié)果不盡一致。

2.4 分型與胃鏡像相關(guān)性

胃鏡檢查是中醫(yī)望診的延伸，目前已有學(xué)者將CAG胃鏡下表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了相關(guān)性研究。張氏等[38]觀察了CAG胃鏡像表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)濁毒內(nèi)蘊(yùn)證以結(jié)節(jié)隆起、糜爛、黏膜粗糙多見(jiàn)（74.19%），肝胃不和證以紅斑滲出、出血點(diǎn)、膽汁反流多見(jiàn)（77.39%），脾胃虛弱證以紅斑滲出、黏膜粗糙多見(jiàn)（59.46%），脾胃濕熱證以紅斑滲出、黏膜粗糙、糜爛多見(jiàn)（69.33%），胃絡(luò)瘀阻證以出血點(diǎn)多見(jiàn)（52.17%），胃陰不足證以紅斑滲出多見(jiàn)（60.00%）。羅氏等[28]研究表明，伴糜爛者以脾胃濕熱證檢出率為高（61.5%），伴膽汁反流者以肝胃不和證的檢出率為高（47.1%）。李氏等[30]發(fā)現(xiàn)，CAG胃鏡下見(jiàn)膽汁反流者多為肝胃不和型，黏膜糜爛者多為脾胃濕熱型。葉氏等[29]研究表明，肝胃不和以單純萎縮及伴有膽汁反流為主（59.8%），脾胃虛弱型以單純萎縮、膽汁反流和出血性為主（64.5%），脾胃濕熱型以單純萎縮及出血性為主（47.3%），胃陰不足以平坦糜爛及出血性為主（53.3%），胃絡(luò)瘀阻以單純萎縮及粗大皺襞、隆起糜爛為主（81.3%），脾虛濕滯型以單純萎縮、膽汁反流、隆起糜爛為主（65.8%）。以上研究表明，CAG的胃鏡像與其中醫(yī)證型有相關(guān)性，可作為CAG臨床辨證的證據(jù)。

2.5 分型與慢性萎縮性胃炎演變規(guī)律

CAG是一病理過(guò)程，有輕、中、重之差別，病變可由輕度進(jìn)展為重度，研究表明，隨著CAG的演變，其中醫(yī)證候也有相應(yīng)的變化。楊氏等[39]在慢性胃炎至胃癌的中醫(yī)證型演變規(guī)律研究中發(fā)現(xiàn)：脾胃氣虛證與慢性胃炎、CAG、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變、胃癌關(guān)系密切，是基礎(chǔ)證型；由慢性胃炎、CAG、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變、胃癌的病理發(fā)展過(guò)程中，肝胃氣滯逐漸減少，胃絡(luò)瘀血逐漸增加，說(shuō)明由氣滯到血瘀是慢性胃炎至胃癌的病理發(fā)展的一個(gè)特點(diǎn)。這一結(jié)果符合“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“胃病久發(fā)，必有聚瘀”的認(rèn)識(shí)；慢性胃炎與脾胃濕熱，CAG與脾胃虛寒和胃陰虛，腸上皮化生和胃陰虛，上皮內(nèi)瘤變與脾胃虛寒，胃癌與胃絡(luò)瘀血均有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 小結(jié)

綜上所述，各醫(yī)家對(duì)CAG的病因病機(jī)有不同見(jiàn)解，根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)CAG進(jìn)行辨證分型，并揭示了CAG辨證分型與病理改變（如萎縮程度、腸上皮化生、不典型增生）、Hp感染及胃鏡像有相關(guān)性。CAG的病程較長(zhǎng)，遷延難愈，但其基本病機(jī)為脾胃虛弱，可存在氣滯、濕熱、痰濕、食積、瘀血、濁毒等，日久可致胃陰不足，辨證過(guò)程也以此為依據(jù)，萬(wàn)變不離其宗?！坝兄T內(nèi)者，必形諸外”，故CAG各個(gè)中醫(yī)證型與其內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)有一定相關(guān)性，各醫(yī)家的研究成果也印證了這點(diǎn)。但由于各醫(yī)家見(jiàn)解不同，辨證分型亦有各自特點(diǎn)，辨證標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，影響到與證候有關(guān)的規(guī)范化研究。因此，CAG證候分型應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一，以指導(dǎo)臨床辨證分型和診治。此外，對(duì)由非萎縮演變成萎縮的中醫(yī)證候演變規(guī)律缺乏臨床資料，萎縮程度由輕度演變成重度時(shí)，其中醫(yī)證候的演變規(guī)律尚缺乏更深入的研究，值得進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2014-05-20）

（修回日期：2014-07-10；編輯：梅智勝）