南彥武等

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；韓斐；抽動障礙；從心論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.034

中圖分類號：R272.974.93 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0113-03

抽動障礙（tic disorders，TD）是指在兒童時期出現(xiàn)的以身體某部分肌肉或肌群突然、快速、不自主、反復(fù)收縮運(yùn)動或不自主發(fā)聲為主要表現(xiàn)的病癥，呈短暫或慢性病程，少數(shù)可持續(xù)到成年，一般認(rèn)為是由多種原因引起的神經(jīng)心理障礙性疾病[1]。根據(jù)臨床癥狀和病程長短的不同，可分為短暫性TD、慢性TD和抽動穢語綜合征（TS）3種類型[2]。中醫(yī)古籍對該病無專門記載，根據(jù)“怪病多責(zé)之于痰，抽動又責(zé)之于風(fēng)”的理論，本病與痰證、風(fēng)證相關(guān)，屬“驚風(fēng)”“抽搐”“肝風(fēng)”“瘛瘲”等范疇，臨床辨證可分為肝風(fēng)內(nèi)擾、痰熱互結(jié)、脾虛肝亢和肝腎陰虛等證[3]。本院韓斐教授倡導(dǎo)從心論治小兒TD。筆者師從韓教授，對韓師從心論治的思想有所體會，現(xiàn)介紹如下。

1 論治經(jīng)驗(yàn)

1.1 神經(jīng)系統(tǒng)類疾病抽搐與抽動障礙抽動鑒別

韓師經(jīng)長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，TD抽動（以下簡稱“抽動”）表現(xiàn)與神經(jīng)系統(tǒng)類疾病如癲癇的抽搐（以下簡稱“抽搐”）二者有很大區(qū)別，臨床應(yīng)詳細(xì)鑒別。抽動常見的臨床表現(xiàn)為眨眼、翻眼、挑眉、皺鼻、努嘴、點(diǎn)頭、聳肩、抬臂、鼓或吸腹、扭臀、踢腿、走路踮步、喉中的各種聲音及穢語等，這些動作基本是人體不可缺少的正常生理功能，只是患兒每日重復(fù)動作的次數(shù)過多，治療是要將各種動作的次數(shù)減少，使其回歸正常，但屬于其正常生理功能的動作本身不能去除，必須予以保留。而癲癇類的抽搐動作（如口角、眼瞼、手指或足趾抽動，為一系列的局部陣攣性抽搐動作，抽搐大部分短暫）則并非人體的正常生理功能，治療時應(yīng)將抽搐的表現(xiàn)徹底根除。由此可見，二者的表現(xiàn)及治療目的有很大不同，對二者做出明確的鑒別，將有助于更深刻認(rèn)識TD，對指導(dǎo)臨床治療用藥很有幫助。

1.1.1 臨床表現(xiàn) TD患兒的動作形勢呈多樣化，而

基金項(xiàng)目：2013年北京市“首都特色”專項(xiàng)（39001）

通訊作者：韓斐，Tel：010-88001128

癲癇類抽搐的發(fā)作形式相對單一。抽動大多從反復(fù)眨眼開始，呈波浪式進(jìn)展，逐漸發(fā)展至頸、肩、頭、腹、咽喉、四肢及全身等多部位的交替抽動；而癲癇類抽搐在同一患兒身上無論是局部、全身或精神發(fā)作表現(xiàn)形式相對固定。

1.1.2 發(fā)作次數(shù) 抽動發(fā)作的次數(shù)差異很大，有的可能很頻繁，每分鐘10余次，有的則可每日10余次；而抽搐發(fā)作的次數(shù)則相對很少。

1.1.3 伴隨發(fā)聲 抽動多伴隨喉中異常發(fā)聲，其聲音的形式或是多音節(jié)的詞語，甚至有的患兒發(fā)出的是污穢的語言；而抽搐在發(fā)作時可有偶爾的叫聲。

1.1.4 發(fā)作時的意識 TD患兒的動作能受意志控制一定的時間，但長時間的控制患兒會自覺有說不出的不適，睡眠時抽動動作基本消失；抽搐發(fā)作則突發(fā)突止，無法用意志控制，大部分患兒發(fā)作時意識是消失的，而且常在夜間發(fā)作。

1.1.5 其他異常和特殊病史 抽動雖可有腦電圖（EEG）異常，但無特異性，多數(shù)無癲癇樣放電，無合并癥時通?；純旱闹橇κ钦５?；而抽搐發(fā)作時絕大部分EEG異常，有些患兒可伴有智力低下。

1.1.6 治療不同 抽動治療大多首選抗精神病類藥物如氟哌啶醇等，配合心理調(diào)整對疾病的恢復(fù)有極大幫助；抽搐則首選抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑，心理治療無效。

1.2 遵循情志致病特點(diǎn)，從心論治

情志因素為TD發(fā)病的主要因素。中醫(yī)認(rèn)為，情志致病具有以下特點(diǎn)：首傷心神?！鹅`樞·口問》云：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖。”指出情志致病，心神首當(dāng)其沖。其次五臟?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！辈⑵浼?xì)分為喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、思則氣結(jié)、怒則氣上、驚則氣亂等類型，認(rèn)為情志致病各有其所傷之臟?？梢?，由情志因素導(dǎo)致的心神失調(diào)在TD發(fā)病中起到重要作用。韓師從TD患兒性格特征出發(fā)，提出TD的病理基礎(chǔ)為心主神明失調(diào)，認(rèn)為抽動患兒的眨眼、語言聲音異常、睡眠異常皆為心神失調(diào)所致。并通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，TD患兒在病變的不同階段均存在一系列情志失調(diào)表現(xiàn)，包括性格內(nèi)向、執(zhí)拗、脾氣急躁易怒甚至狂躁、易興奮、緊張、敏感、多疑、膽小及自卑等，或有強(qiáng)迫、孤獨(dú)傾向等各種神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)或心理狀態(tài)，平素如此“用心”過度，可致心氣心血耗傷，則血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，漸及心主神明失調(diào)。治療時，應(yīng)針對主要病因，將調(diào)養(yǎng)心神放在首位，用藥注重鎮(zhèn)心安神和養(yǎng)心安神。

1.3 用藥力求平和，創(chuàng)制靜心止動方

韓師認(rèn)為，小兒稟春生之氣，機(jī)體脆弱，五臟不堅(jiān)，脾胃虛弱，膽氣怯弱，但發(fā)育迅速，生機(jī)蓬勃，其為邪侵，怯弱之體受傷，御邪驅(qū)邪無力，常殺生長升發(fā)之氣，升發(fā)之氣被遏，故臨證應(yīng)考慮小兒臟器清靈，疾病傳變亦有其特殊病機(jī)，用藥力求平和，兼顧小兒稟賦特征，不宜使用猛藥、剛藥，以免郁遏生長之機(jī)。據(jù)此，韓師創(chuàng)制靜心止動方。本方以鎮(zhèn)心安神、熄風(fēng)止動為法，由珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣、炒酸棗仁、柏子仁、柴胡、枳殼、白芍、蟬蛻、僵蠶、板藍(lán)根、辛夷、蒺藜組成。方以治心為主，治肝為次，兼調(diào)肺臟。方中珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣皆可調(diào)治精神?！堕L沙藥解》云：“龍骨味咸，微寒，性澀，斂神魂而定驚悸，保精血而收滑脫?！庇帧饵S元御醫(yī)學(xué)全書》載：“牡蠣咸寒降澀，秘精斂神，清金泄熱，安神魂而保精液，凡心悸神驚，遺精盜汗之證皆醫(yī)。”炒酸棗仁、柏子仁，取仁能入心，以心補(bǔ)心，具有滋養(yǎng)安神之功；柴胡、枳殼寬利胸中之氣，胸中為血府，胸中之氣機(jī)暢通則血府得養(yǎng)，心神得藏；配白芍則可斂肝陰而補(bǔ)肝血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；板藍(lán)根、辛夷通利肺竅；僵蠶、蒺藜皆可去游走之風(fēng)。諸藥合用，心神得安，則抽動可止。

2 典型病例

患兒，男，8歲，2009年11月7日初診。1年前，患兒無明顯誘因開始擠眼，漸出現(xiàn)喉中咕嚕聲，吐唾沫，口吃，踢腿，平素?zé)┘币着?，膽小，納食少，身高、體質(zhì)量均不達(dá)標(biāo)，眠時易汗出，大便調(diào)。查體：面黃，皮膚干，體型瘦小，舌淡紅，苔薄白，咽略紅，脈細(xì)。外院查EEG正常，抗鏈球菌溶血素“O”陰性。辨證為心氣心血不足、肝郁不舒，治以養(yǎng)心安神、健脾生血、平肝熄風(fēng)。處方：珍珠母15 g，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各20 g，炒酸棗仁12 g，柏子仁12 g，密蒙花6 g，柴胡6 g，枳殼6 g，辛夷6 g，牛蒡子6 g，僵蠶9 g，白芷6 g，首烏藤15 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，木賊6 g，白術(shù)9 g。每日1劑，水煎服。

2009年12月14日二診：服藥2周后眨眼明顯減輕，喉中咕嚕聲止，情緒好轉(zhuǎn)，煩躁減輕，出現(xiàn)自言自語，活動過度，時時腹痛，納眠可，二便調(diào)，汗不多。因患兒體型瘦小，發(fā)育慢，故守上方加菟絲子9 g以脾腎同補(bǔ)，促進(jìn)生長發(fā)育；石菖蒲12 g以祛痰開竅，治療自言自語。以該方加減治療9個月，患兒抽動癥狀已不明顯，病情平穩(wěn)。守方逐漸減藥量，鞏固療效。

按：本案患兒由于長期脾胃虛弱，氣血化生不足，導(dǎo)致心血不足，故出現(xiàn)一系列神明及身體失養(yǎng)的癥狀，眼目失養(yǎng)則出現(xiàn)擠眼，血虛、陰亦不足則漸出現(xiàn)喉中咕嚕聲、吐唾沫，心失所養(yǎng)、心神不寧則語言不利出現(xiàn)口吃，下肢失養(yǎng)則出現(xiàn)踢腿，平素?zé)┘币着?，膽小則是肝郁不舒的表現(xiàn)，納食少，身高、體質(zhì)量均不達(dá)標(biāo)，面黃，皮膚干，體型瘦小正是一派脾胃虛弱，氣血化生乏源，身體失養(yǎng)之表現(xiàn)，眠時易汗出、舌淡紅、苔薄白、咽略紅、脈細(xì)均是心之氣血不足、肝郁不舒之證。予養(yǎng)心安神、健脾生血、平肝熄風(fēng)。治以靜心止動方加減。方中珍珠母、煅龍牡鎮(zhèn)心安神與炒酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神相配合共同起到治神為首之功，柴胡、枳殼、白芍、白術(shù)、當(dāng)歸疏肝解郁、健脾益氣養(yǎng)血以培本，木賊、密蒙花入肝經(jīng)而潤眼目，辛夷、牛蒡子、白芷入肺經(jīng)而通鼻竅，僵蠶、首烏藤起到治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅之效。諸藥合用，肝郁得舒，脾胃得健，氣血化生有源，則諸癥皆減。

3 討論

小兒TD屬精神心理類疾病。在臨床論治時，韓師遵循《靈樞·本神》“生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神而往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮”，認(rèn)為小兒神氣怯弱，加之思慮過度耗傷心血，則出現(xiàn)心不藏神之證，“心神失調(diào)”是本病的基本病機(jī)，兼可波及肝、肺、脾、腎。波及肺臟，則肺竅不利，出現(xiàn)皺鼻子、吸鼻子等癥狀；肺藏魄，主治節(jié)，肺竅不利，則患兒容易出現(xiàn)膽?。恢喂?jié)失主，則不能助心行血，反過來亦影響心神安定；波及于肝，則肝氣不舒，郁而化火則出現(xiàn)脾氣躁，肝風(fēng)動搖則出現(xiàn)抽動動作，肝血虧虛則出現(xiàn)肝不藏魂，兼可出現(xiàn)注意力不能集中等癥；波及于脾，則后天之本失運(yùn)，氣血化生乏源而出現(xiàn)脾主四肢、脾主思維的功能障礙；波及于腎，則心腎不交，腎水不能上濟(jì)心火則出現(xiàn)入睡慢、多夢；心火不能下溫腎水，則出現(xiàn)尿床；若腎不主骨榮筋，則出現(xiàn)走路下蹲等癥狀。但肝、脾、肺、腎等臟功能的失調(diào)皆是在“心神失調(diào)”基礎(chǔ)上出現(xiàn)的。據(jù)此，韓師臨證注重心神失調(diào)及其所波及的臟腑。另外，臨床上應(yīng)將該病與癲癇等腦部器質(zhì)性疾病鑒別開來，避免將TD患兒單純從肝、風(fēng)、痰立論；處方用藥時亦應(yīng)照顧到小兒稟賦的問題，遣方用藥力求平和，不宜使用剛猛之藥。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2014-06-08）