張 弛 陳建列 黃曉濤 謝長(zhǎng)發(fā)

舌下腺腺樣囊性癌術(shù)后伴股骨干病理性骨折1例報(bào)告及分析

張 弛 陳建列 黃曉濤 謝長(zhǎng)發(fā)

舌下腺腺樣囊性癌；股骨干病理性骨折

骨組織是癌癥轉(zhuǎn)移的好發(fā)器官，僅次于肺臟和肝臟。股骨的骨轉(zhuǎn)移腫瘤發(fā)病率僅次于脊柱和骨盆。股骨作為人體的主要承重骨，其發(fā)生病理骨折的概率大。筆者臨床診治舌下腺腺樣囊性癌轉(zhuǎn)移所致的股骨干病理性骨折1例，對(duì)其診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行相關(guān)分析。

1 病例介紹

患者楊某，女，69歲，2015年1月2日因俯身拾物時(shí)突感左下肢無(wú)力跌倒，不能站立行走，并發(fā)現(xiàn)左大腿腫痛畸形，遂來(lái)我院就診。急診拍攝X線片示“左股骨中段骨折，左股骨中段卵圓形低密度灶”?；颊?年前因下頜部腫物于杭州某腫瘤醫(yī)院行根治術(shù)治療，術(shù)后病理示“舌下腺腺樣囊性癌”，行多次放療，定期復(fù)查未見(jiàn)明顯異常（具體不詳）。入院后查顱腦CT無(wú)殊。頸部CT示左側(cè)咽旁、頸靜脈淋巴結(jié)增

多，考慮轉(zhuǎn)移性可能。胸部CT無(wú)殊。腰椎CT示左側(cè)髂后上嵴類圓形低密度灶，轉(zhuǎn)移可能。股骨CT示左股骨干骨轉(zhuǎn)移合并病理性骨折考慮（圖1～3）?；颊呷朐汉?，予充分交代病情，患者要求進(jìn)一步治療，并放棄根治性手術(shù)方案。完善各項(xiàng)檢查未見(jiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌，遂于腰硬聯(lián)合麻醉下行“股骨病理性骨折切開(kāi)病灶搔刮、髓內(nèi)釘固定、骨水泥填充術(shù)”。取股外側(cè)縱形切口，經(jīng)肌間隙入路，顯露骨折斷端病灶，清除斷端周緣病灶組織，清除后大量生理鹽水沖洗，接著行骨折復(fù)位和交鎖髓內(nèi)釘固定，最后用骨水泥填塞骨質(zhì)缺損處。注意保持肢體長(zhǎng)度和力線，避免肢體短縮和成角畸形。術(shù)中留取部分病灶物送病理檢查，病理結(jié)果示：骨轉(zhuǎn)移性低分化腺癌伴骨質(zhì)壞死。術(shù)后第10天起在助行器保護(hù)下下地活動(dòng)。

2 討論

圖1 股骨橫切位示骨皮質(zhì)多發(fā)點(diǎn)狀突起，粉碎性骨折

圖2 矢狀位示股骨干髓腔內(nèi)軟組織填充，呈膨脹性改變

圖3 左側(cè)髂后上嵴類圓形低密度灶

2.1 舌下腺腺樣囊性癌與股骨干病理性骨折 腺樣囊性癌又稱圓柱瘤或圓柱瘤型腺癌，是惡性上皮性腫瘤中最常見(jiàn)、惡性度最高的腫瘤。Eveson和Cawson[1]報(bào)道2410例涎腺原發(fā)上皮性腫瘤，只有7例（0.3%）來(lái)自于舌下腺，其中惡性腫瘤6例，良性腫瘤1例。研究[2]發(fā)現(xiàn)，舌下腺惡性腫瘤術(shù)后3年生存率較好，隨著時(shí)間延長(zhǎng)生存率逐漸降低。關(guān)于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移報(bào)道較為多見(jiàn)，但原發(fā)灶為舌下腺的目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚未有報(bào)道，分析原因仍為病例較少有關(guān)。因股骨干骨折導(dǎo)致大腿部位腫痛畸形，活動(dòng)不便，加之該類患者多為年老患者，多伴有其他各類基礎(chǔ)疾病，如果骨折不予固定，長(zhǎng)期臥床不僅影響腫瘤的治療，還將引起各類并發(fā)癥，加重病情的惡化。此類患者往往不能接受截肢手術(shù)。因此，如何選擇一個(gè)既能清除局部轉(zhuǎn)移瘤病灶，又可取得骨折穩(wěn)定的方法值得思考。緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善患者生活質(zhì)量，利于腫瘤的進(jìn)一步治療，進(jìn)而延長(zhǎng)患者的生存期成為必要的選擇。

2.2 術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備與綜合評(píng)估 溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤可出現(xiàn)血鈣升高，成骨性肉瘤和成骨性轉(zhuǎn)移瘤中血清堿性磷酸酶可升高，而某些骨肉瘤中乳酸脫氫酶亦可升高[3]。但該患者術(shù)前血生化、腫瘤系列各指標(biāo)均無(wú)明顯異常。術(shù)前股骨X線、CT亦無(wú)明顯骨膜反應(yīng)及骨皮質(zhì)破壞表現(xiàn)。若在無(wú)患者家屬陪同，或由于患者年事較高加之骨折疼痛，可能存在腫瘤病史的采集不詳，結(jié)合入院常規(guī)檢查，易誤診為普通股骨干骨折亦或良性骨腫瘤對(duì)癥治療。但仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)患者受傷機(jī)制為輕微外力的低能量傷。術(shù)前患肢的MRI檢查可進(jìn)一步觀察瘤段周圍軟組織及髓內(nèi)病變情況，胸腹部的CT檢查及全身多處部位的骨掃描均有助于排除全身其他臟器及骨轉(zhuǎn)移的可能性。局部穿刺病理檢查可為下一步診療方案提供指導(dǎo)方向。術(shù)中快速冰凍病理檢查可了解腫瘤性質(zhì)，為即時(shí)更換術(shù)式提供幫助。術(shù)后聯(lián)合治療有助進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量和預(yù)后。

2.3 術(shù)式選擇 結(jié)合國(guó)內(nèi)各類病案報(bào)道，向青天等[4]通過(guò)回顧分析手術(shù)治療的13例14肢股骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床資料，認(rèn)為可以選擇全長(zhǎng)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)作為綜合治療手段之一。褚青波[5]通過(guò)臨床運(yùn)用“腫瘤切除、帶鎖髓內(nèi)頂及骨水泥固定術(shù)”治療股骨干骨折12例，認(rèn)為其對(duì)于改善患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)其預(yù)后均起到較好的作用。王守豐等[6]回顧分析39例股骨轉(zhuǎn)移癌患者通過(guò)臨床不同手術(shù)治療，其中包括5例“股骨髓內(nèi)釘+骨水泥填充術(shù)”患者，認(rèn)為應(yīng)根據(jù)股骨是否存在病理性骨折、瀕臨骨折、病灶部位、累及范圍而選擇手術(shù)方式治療。指出外科手術(shù)作為綜合治療的手段之一，能有效緩解疼痛、改善肢體功能、提高生活質(zhì)量及改善預(yù)后。本例患者所選擇手術(shù)方式旨在緩解疼痛、改善肢體活動(dòng)功能，便于后期護(hù)理和進(jìn)一步治療。對(duì)于患者術(shù)中髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端未予鎖定問(wèn)題，系由于髓內(nèi)釘鎖釘瞄準(zhǔn)器械術(shù)中定位失敗，加之因開(kāi)放性手術(shù)中患者出血較多，生命體征不穩(wěn)，故予股骨斷端骨水泥填充固化取得斷端相對(duì)穩(wěn)定后，即結(jié)束手術(shù)，待生命體征平穩(wěn)后返回病房治療。我們認(rèn)為，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中情況允許時(shí)，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)近端的鎖定對(duì)于股骨長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)的控制至關(guān)重要，以保證患者術(shù)后的負(fù)重行走。此例作為姑息性手術(shù)，髓內(nèi)釘加骨水泥的固定并不影響患者后期下床活動(dòng)，但需要在助行器保護(hù)下采取部分負(fù)重行走?；颊咝g(shù)后仍需接受進(jìn)一步的腫瘤治療。定期X線片檢查及下肢功能評(píng)估可作為后期隨訪的觀察指標(biāo)。

［1］Eveson JW，Cawson RA.Salivary gland tumours，A re view of 2410 case with particular reference to histological types.Site，age and sex distribution［J］.Pathology，1985，146（1）：51-58.

［2］李鵬，劉法昱，趙震錦，等.舌下腺惡性腫瘤34例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2010，3（4）：226-228.

［3］王強(qiáng)修，孫成良，張光輝，等.骨腫瘤診斷與治療［M］.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：22.

［4］向青天，王守豐，熊進(jìn)，等.股骨干轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療［J］.實(shí)用骨科雜志，2014，20（8）：711-714.

［5］褚青波.股骨干轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23（14）：1735.

［6］王守豐，熊進(jìn)，毛賽虎，等.股骨轉(zhuǎn)移癌的外科療效分析（附39例報(bào)告）［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（19）：1767-1772.

（收稿:2015-01-27 修回：2015-03-18）

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