李晶蘆惠

兒童多發(fā)性大動(dòng)脈炎1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李晶蘆惠

兒童；多發(fā)性大動(dòng)脈炎

多發(fā)性大動(dòng)脈炎（takayasu’s arteritis，TA）是一種少見的慢性大血管炎癥，主要累及主動(dòng)脈及其分支和肺動(dòng)脈，其病因不明，感染、遺傳、自身免疫均在疾病發(fā)生中起重要作用。臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診、漏診，甚至造成心力衰竭、腎功能衰竭、猝死等嚴(yán)重后果。本文報(bào)道1例臨床表現(xiàn)極不典型而被成功診治的多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)綜述對(duì)該病的診斷、治療進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床。

1 臨床資料

1.1 病史與查體 患兒女性，13歲，因“反復(fù)頭痛2年，發(fā)現(xiàn)血壓高1天”入院。2年前患兒出現(xiàn)反復(fù)頭痛，休息后自行緩解，曾診斷“血管性頭痛”，未予特殊治療，無嘔吐、發(fā)熱、驚厥，1天前因體檢發(fā)現(xiàn)血壓高（170/100mmHg）入院。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史，否認(rèn)高血壓家族史。查體：體溫37.4℃，脈搏106次/分，呼吸19次/分，BP 226/129mmHg，四肢血壓：右上肢216/136mmHg，左上肢227/145mmHg，右下肢163/114mmHg，左下肢176/126mmHg。神清，精神可，皮膚無紅斑及硬結(jié)，頸軟，心界無擴(kuò)大，心律齊，心音中等，未聞及病理性雜音，腹軟，背部及腹壁可聞及2/6～3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，雙側(cè)肱動(dòng)脈及足背動(dòng)脈博動(dòng)有力，克氏征、布氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。眼底檢查：A:V=1:2，眼底未見滲出。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血沉46mm/h，抗O、CRP正常，結(jié)核桿菌抗體及T-SPOT檢查均陰性，自身抗體陰性。心臟超聲檢查：左房?jī)?nèi)隔膜回聲（未致明顯血流動(dòng)力學(xué)改變），心率偏快，余心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及瓣膜活動(dòng)未見明顯異常。大動(dòng)脈超聲檢查：腹主動(dòng)脈內(nèi)膜彌漫性增厚、管腔狹窄，雙側(cè)腎動(dòng)脈起始處內(nèi)膜回聲增強(qiáng)。頭顱CT平掃未見明顯異常。胸腹血管CTA增強(qiáng)掃描：腹主動(dòng)脈節(jié)段性管壁增厚，管腔狹窄，腹腔干開口水平重度狹窄，腹腔干、左腎動(dòng)脈開口受累，重度狹窄，腸系膜上動(dòng)脈及右側(cè)腎動(dòng)脈開口處輕中度狹窄（封二，圖1～2）。

2 診斷和治療

根據(jù)2008年安卡拉會(huì)議提出的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，確診為多發(fā)性大動(dòng)脈炎，予強(qiáng)的松1mg/（kg·d）口服，硝苯地平、利尿劑口服降壓，好轉(zhuǎn)出院。后至其他醫(yī)院治療，加用甲氨蝶呤12.5mg口服，1周1次，緩慢減少?gòu)?qiáng)的松劑量，目前強(qiáng)的松減量至0.3mg/（kg·d），隔日頓服。隨訪2年患兒生命體征穩(wěn)定，血壓控制在130～140/70～90mmHg，定期復(fù)查CRP、血沉均在正常范圍，復(fù)查血管CTA無新發(fā)病灶。

3 討論

該病例具有以下特點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)不典型，僅表現(xiàn)為反復(fù)頭痛，而無低熱、跛行等表現(xiàn)；②體征較為典型，體檢可發(fā)現(xiàn)高血壓、四肢血壓差、血管雜音；③輔助檢查較為典型，血沉增快，大動(dòng)脈超聲及大動(dòng)脈CTA增強(qiáng)掃描均支持該診斷。

3.1 臨床表現(xiàn)及診斷 該病臨床表現(xiàn)多不典型，主要有發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量減低、上下肢脈壓差增大、無脈等。TA可引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺動(dòng)脈血栓形成、腦梗塞、視力下降甚至失明。據(jù)報(bào)道的30%～50%的患者缺乏全身癥狀[2-3]。

TA診斷需依靠臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查綜合判斷。目前兒童最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2008年在安卡拉會(huì)議上提出：主動(dòng)脈及其分支血管造影異常為必備條件，同時(shí)符合以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任何1項(xiàng)可診斷：①脈搏減弱或消失；②四肢血壓差異常；③血管雜音；④高血壓；⑤急性期炎癥反應(yīng)，包括血沉＞20mm/h或C反應(yīng)蛋白升高[1]。本例患者除無脈搏變化外，余指標(biāo)均符合，故TA診斷明確。

對(duì)于血管病變發(fā)生前的初期患者的早期診斷較為困難。建議對(duì)于40歲以下存在下列癥狀的患者均需考慮有TA可能[4]：①不明原因的急性期反應(yīng)物升高（CRP或血沉，或兩者均有）；②高血壓；③雙上肢血壓差＞10mmHg；④脈搏減弱或消失；⑤跛行；⑥血管雜音。需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查。

TA的分類方法較多，國(guó)際上通用的方法是1996年由Numano組制定的六分類法[5]，該分類方法需基于血管造影分類。本例患者血管病變累及腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈，依據(jù)六分類法，本例屬Ⅳ型。

3.2 影像學(xué)檢查及活動(dòng)性標(biāo)志物 影像學(xué)檢查在TA的診斷中起著重要作用。血管造影為TA診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但不是首選檢查，而是作為MRA和CTA檢查的補(bǔ)充；MRA能更好的顯示血管壁的變化，早期提示炎癥活動(dòng)，但對(duì)血管遠(yuǎn)端分支顯示欠準(zhǔn)確，故常用于早期診斷及長(zhǎng)期隨訪；CTA可以發(fā)現(xiàn)血管的早期病變，而且在評(píng)估TA是否活動(dòng)可能比血清學(xué)檢查更敏感[6]，常用于疾病中期及進(jìn)展期的診斷；高分辨率超聲適用于長(zhǎng)期復(fù)查隨訪；氟—氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT（F18-FDG-PET）可以較敏感發(fā)現(xiàn)病變的位置并估計(jì)炎癥的活動(dòng)強(qiáng)度。Lee等[7]也發(fā)現(xiàn)F18-FDG-PET檢測(cè)值與CRP、ESR成正相關(guān)，可敏感判定TA活動(dòng)期。但F18-FDG-PET輻射大、費(fèi)用高，目前尚未廣泛應(yīng)用。

TA的炎癥活動(dòng)可引起受累血管腔進(jìn)一步狹窄。目前國(guó)際上推薦綜合了臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)的評(píng)分法判斷活動(dòng)期。通常應(yīng)用的評(píng)分法為美國(guó)國(guó)立研究院（national institutes of health，NIH）評(píng)分法[7]：①全身癥狀如發(fā)熱、肌肉骨骼酸痛（除外其他疾?。?；②紅細(xì)胞沉降率升高；③血管炎的典型表現(xiàn)，如跛行、脈搏減弱、血管雜音、血管疼痛（頸動(dòng)脈痛）、四肢血壓差異；④血管造影檢查。上述4項(xiàng)中2項(xiàng)以上為新發(fā)或加重則提示血管炎活動(dòng)期。最近Misra等[8]提出了新的評(píng)分方法（ITAS 2010），目前該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)尚未大范圍應(yīng)用，仍在一些臨床中心觀察研究。

3.3 治 療 TA包括藥物治療和手術(shù)治療。糖皮質(zhì)激素是TA治療的一線用藥。約60%～80%的患者單用激素即可得到緩解[7]。約50%的患者在激素減量過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)[9]。免疫抑制劑常用于激素耐藥或激素減量中復(fù)發(fā)者，目前甲氨蝶呤因其副作用小且效果較好，目前成為臨床最常用的免疫抑制劑。

EULAR建議[10]強(qiáng)的松初始劑量1mg/（kg·d），最大劑量60mg/d。病危者可用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，常用劑量為1次15～30mg/kg（日最大劑量應(yīng)＜1g），連用3天為1個(gè)療程[11]。最初治療3個(gè)月時(shí)皮質(zhì)激素劑量不應(yīng)少于10～15mg/d，減量期間不主張改為隔天應(yīng)用，因?yàn)榭芍录膊?fù)發(fā)[10]。待炎癥指標(biāo)控制后（即血沉和CRP趨于正常，常需4周或更長(zhǎng)時(shí)間）開始逐漸減量，至5～10mg隔天1次維持。甲氨蝶呤可口服0.3mg/（kg·w）或5～25mg/w[11]，常于用藥第2天補(bǔ)充葉酸5mg以減輕不良反應(yīng)，注意監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)及肝腎功能。

生物制劑的靶向治療目前在免疫系統(tǒng)疾病的應(yīng)用越來越多，且療效得到肯定，是未來的治療方向。腫瘤壞死因子-抑制劑代表藥物即英夫利昔單抗，在兒童TA的治療中較環(huán)磷酰胺有更高的安全性和有效性[12]。托珠單抗為IgG亞類的重組人源化IL-6受體單克隆抗體，在難治性TA治療中可使病情得到一定的控制，激素劑量得以減低。

外科治療的目的是使缺血部位重建血流供應(yīng)。需在病情穩(wěn)定后進(jìn)行，手術(shù)治療僅能恢復(fù)血液供應(yīng)，而不能阻斷疾病進(jìn)展。TA的預(yù)后主要取決于炎癥持續(xù)狀態(tài)及并發(fā)癥的進(jìn)展。兒童TA的病死率高達(dá)35%，早期診斷、早期治療，能改善預(yù)后。

綜上所述，TA在兒童中的病死率較高，因缺乏特征性表現(xiàn)故早期診斷較困難。對(duì)于高血壓兒童應(yīng)詳細(xì)體格檢查，盡量做到早期診斷，早期治療，以提高存活率和生存質(zhì)量。

［1］Ozen S，Pistorio A，Iusan SM，et al.EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoeh-Schnlein purpura,childhood polyarteritis nodosa,childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis:Ankara 2008.Part II:Final classification criteria［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（5）：798-806.

［2］Maksimowicz-McKinnon K，Clark T，Hoffman G，et al.Limitations of therapy and a guarded prognosis in an American cohort of Takayasu arteritis patients［J］.Arthritis Rheum，2007，56（3）：1000-1009.

［3］Park M，Lee S，Park Y，et al.Clinical characteristics and outcomes of Takayasu’s arteritis:analysis of 108 patients using standardized criteria for diagnosis，activity assessment，and angiographic classification［J］.Scand JRheumatol，2005，34（4）：284-292.

［4］Mason JC.Takayasu arteritis-advances in diagnosis and management［J］.Rheumatology，2010，6（7）：406-415.

［5］Hata A，Noda M，Moriwaki R，et al.Angiographic findings of Takayasu arteritis：new classification［J］.Int JCardiol，1996，54（1）：155-163.

［6］Khandelwal N，Kalra N，Garg MK，et al.Multidatector CT angiography in Takayasu arteritis［J］.Eur J Radid，2011，77（2）：369-374.

［7］Kerr GS，Hallahan CW，Giordano J，et al.Takayasu arteritis［J］.Ann InternMed，1994，120（11）：919-929.

［8］Misra R，Danda D，Rajappa SM，et al.Development and initial validation of the Indian Takayasu Clinical Activity Score（ITAS2010）［J］.Rheumatology，2013，52（10）：1795-1801.

［9］Seibel S，Gaa J，Küchle C，et al.Severe renovascular hy pertension in apatientwith Takayasu arteritis［J］.Am JKidney Dis，2010，56（3）：595-598.

［10］Mukhtyar C，Guillevin L，Cid MC，et al.EULAR recom mendations for the management of large vessel vasculitis［J］. Ann Rheum Dis，2009，68（3）：318-323.

［11］中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).大動(dòng)脈炎診斷及治療指南［S］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（2）：119-120.

［12］Stern S，Clemente G，Reiff A，et al.Treatment of Pediatric Takayasu arteritis with infliximab and cyclophosphamide：experience from an American-Brazilian cohort study［J］. Clin Rheumatol，2014，20（4）：183-188.

（收稿：2014-12-05 修回：2015-02-04）

杭州市第一人民醫(yī)院兒科（杭州 310006）

蘆惠，Tel：13575789528；E-mail：luhui6699@sina.com