武劍周虹李曉

橫紋肌樣型腦膜瘤2例臨床病理學(xué)分析

武劍周虹李曉

橫紋肌樣型腦膜瘤；臨床病理；免疫組化；鑒別診斷

2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中，首次將橫紋肌樣型腦膜瘤（rhabdoid meningioma，RM）列為腦膜瘤的一個(gè)新亞型，臨床經(jīng)過(guò)相當(dāng)于WHOⅢ級(jí)[1]。RM較少見(jiàn)，惡性程度高；組織形態(tài)與多種腫瘤相似，易造成誤診。正確的病理診斷，對(duì)臨床診治具有重要意義?，F(xiàn)對(duì)我院2005年1月—2013年12月收治的橫紋肌樣型腦膜瘤2例報(bào)道如下，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1：患者，男性，74歲，因“頭痛頭暈2個(gè)月余，加重伴惡心1周”入院。頭顱CT示：小腦幕上區(qū)左側(cè)占位，考慮腦膜瘤伴左側(cè)額、頂部大片水腫（封底，圖1a）。行腫瘤切除術(shù)及術(shù)后放療，2年后復(fù)發(fā)，又行伽瑪?shù)吨委?。繼續(xù)隨訪(fǎng)2年，無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。例2：患者，男，49歲，因“頭脹伴嗅覺(jué)減退20余天”入院。頭顱CT示：兩側(cè)額底矢狀裂占位性病變，考慮腦膜瘤可能性大（封底，圖1b）。行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后未行進(jìn)一步治療。隨訪(fǎng)2年，情況良好。

1.2 方 法 手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，5μm厚切片，行蘇木素-伊紅染色（hematoxylin-eosin staining，HE）。采用增強(qiáng)標(biāo)記聚合物法（EnVision二步法）行波形蛋白（Vimentin）、上皮膜抗原（EMA）、結(jié)蛋白（Desmin）、S-100蛋白（S-100）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、黑色素瘤相關(guān)抗原（HMB45）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、巨噬細(xì)胞（CD68）、白細(xì)胞共同抗原（LCA）和多配體蛋白聚糖-1（CDl38）免疫組化染色。所用抗體購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 巨 檢 例1：灰紅灰白破碎組織一堆，大小3.8cm×3.0cm×1.5cm，質(zhì)嫩，未見(jiàn)包膜。例2：灰紅灰白破碎組織一堆，大小4.5cm×2.8cm×1.3cm，質(zhì)嫩，未見(jiàn)包膜。

2.2 鏡 檢 腫瘤細(xì)胞呈橫紋肌母細(xì)胞樣形態(tài)，細(xì)胞圓形或卵圓形，中等偏大，胞質(zhì)豐富，嗜酸性；細(xì)胞核偏位，呈空泡狀，部分細(xì)胞可見(jiàn)核仁；胞質(zhì)和核內(nèi)可見(jiàn)假包涵體。腫瘤細(xì)胞彌漫成片或巢狀生長(zhǎng)，部分區(qū)域排列松散，局灶可見(jiàn)壞死；核分裂象多少不等，偏少。腫瘤周邊有致密的纖維結(jié)締組織及少許腦組織。例1大部分區(qū)域呈橫紋肌母細(xì)胞樣形態(tài)，部分區(qū)域可見(jiàn)腦膜皮細(xì)胞型腦膜瘤形態(tài)；例2腫瘤組織完全呈橫紋肌母細(xì)胞樣形態(tài)（封底，圖2a）。

2.3 免疫組化 兩例腫瘤細(xì)胞免疫組化染色均可見(jiàn)EMA、Vimentin染色陽(yáng)性（封底，圖2b）；S-100、Desmin、SMA、HMB45、GFAP、CD68、CD138、LCA等染色均陰性。

3 討論

RM是一種罕見(jiàn)類(lèi)型的腦膜瘤[2]，占所有腦膜瘤的0.28%[3]。自1991年起國(guó)外陸續(xù)有報(bào)道，1998年由Perry[4]報(bào)道了15例該類(lèi)腦膜瘤，并首次提出橫紋肌樣型腦膜瘤的概念，指出RM是一種具有高度侵襲性的腦膜瘤，出現(xiàn)橫紋肌樣細(xì)胞是該腫瘤的特點(diǎn)。WHO（2000）神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中，將RM列為腦膜瘤的一個(gè)新亞型，臨床經(jīng)過(guò)相當(dāng)于WHOⅢ級(jí)。RM較少見(jiàn)，惡性程度高，易復(fù)發(fā)，臨床進(jìn)展速度快，因此充分認(rèn)識(shí)其臨床病理特點(diǎn)、免疫表型及鑒別診斷對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時(shí)制定合理的治療方案并正確評(píng)估患者的預(yù)后具有重要意義。

3.1 臨床特征 RM發(fā)病年齡較廣，文獻(xiàn)報(bào)道年齡最小患者為22個(gè)月男嬰[5]。男性略高于女性。主要發(fā)生于腦膜，常見(jiàn)部位是矢狀竇旁、大腦凸面、后顱窩、顳葉、額葉等，與其他類(lèi)型腦膜瘤沒(méi)有太大差別。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)高壓及癲癇等。影像學(xué)特點(diǎn)與一般腦膜瘤差別不大，CT檢查有高增強(qiáng)信號(hào)和硬腦膜尾征。腫瘤易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移到肺和淋巴結(jié)。存活期平均36.1個(gè)月[6]，預(yù)后較差。治療方法為手術(shù)切除腫瘤并配合放療和化療，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪(fǎng)。本組兩例均為中老年人，男性，影像學(xué)檢查均有高增強(qiáng)信號(hào)和硬腦膜尾征。例1術(shù)后兩年復(fù)發(fā)，共隨訪(fǎng)4年，例2隨訪(fǎng)2年，均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

3.2 病理特征

3.2.1 巨 檢 與一般腦膜瘤類(lèi)似，切面灰白、灰紅色或暗紫色等，質(zhì)地較軟。

3.2.2 鏡 下 腫瘤組織可見(jiàn)橫紋肌樣腫瘤形態(tài)區(qū)域與經(jīng)典型腦膜瘤形態(tài)區(qū)域混合存在[7-9]，并可見(jiàn)經(jīng)典型腦膜瘤細(xì)胞向橫紋肌樣細(xì)胞的過(guò)渡。有時(shí)腫瘤完全由橫紋肌樣細(xì)胞構(gòu)成，無(wú)經(jīng)典型腦膜瘤形態(tài)。橫紋肌樣細(xì)胞多呈彌漫片狀或巢狀分布，可形成腺泡狀和以血管為中心的乳頭狀結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞大小不一，呈圓或卵圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核偏位，呈泡狀，核仁較明顯，可見(jiàn)核內(nèi)包涵體。可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞，核分裂象和壞死易見(jiàn)。

3.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin和EMA，Vimentin通常彌漫陽(yáng)性，EMA局灶陽(yáng)性，S-100陰性或灶性陽(yáng)性，肌組織標(biāo)記如Desmin、SMA等均為陰性，GFAP、HMB45、細(xì)胞角蛋白CK和LCA均為陰性[10]。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 非典型畸胎樣瘤/橫紋肌樣瘤 好發(fā)于兒童的胚胎性惡性腫瘤。腫瘤組織成分多樣，可見(jiàn)橫紋肌樣細(xì)胞、胚胎性小細(xì)胞、室管膜母細(xì)胞樣菊形團(tuán)、原始神經(jīng)管樣結(jié)構(gòu)等。非典型畸胎樣瘤/橫紋肌樣瘤常有22q的缺失和整合酶相互作用因子1（integrase interactor 1，INI1）的失活，而RM有22q的缺失卻很少有INI1的失活，因此檢測(cè)INI1可鑒別二者。

3.4.2 肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 腫瘤細(xì)胞為肥胖形的腫瘤性星形細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，呈毛玻璃樣，核常偏位，呈固縮狀。除肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的結(jié)構(gòu)外，尚可見(jiàn)纖維型或原漿形星形細(xì)胞瘤的結(jié)構(gòu)。RM為Vimentin和EMA陽(yáng)性，GFAP陰性；肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤為Vimentin陰性，GFAP陽(yáng)性。

3.4.3 橫紋肌肉瘤 RM的腫瘤細(xì)胞形態(tài)上類(lèi)似于橫紋肌母細(xì)胞，易與橫紋肌肉瘤混淆。前者腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)中不見(jiàn)橫紋；后者可見(jiàn)橫紋。前者EMA陽(yáng)性，Desmin、肌動(dòng)蛋白actin陰性；后者EMA陰性，Desmin、actin陽(yáng)性。

3.4.4 惡性黑色素細(xì)胞瘤 RM的腫瘤細(xì)胞具有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，有時(shí)可見(jiàn)明顯的核仁和呈豆瓣樣排列的雙核，容易誤診為惡性黑色素細(xì)胞瘤。兩者經(jīng)免疫組化即可鑒別。前者HMB-45陰性，后者陽(yáng)性；前者超微結(jié)構(gòu)中無(wú)黑色素小體，后者有。

3.4.5 漿細(xì)胞瘤 RM由于腫瘤細(xì)胞具有豐富的胞質(zhì)和偏位的細(xì)胞核，細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核內(nèi)都可見(jiàn)包涵體結(jié)構(gòu)，需要和髓外漿細(xì)胞瘤鑒別。前者LCA陰性，后者LCA、CDl38陽(yáng)性。

3.4.6 室管膜瘤 RM的腫瘤細(xì)胞有時(shí)呈乳頭狀結(jié)構(gòu)或假菊形團(tuán)樣排列，易與室管膜瘤混淆。后者由腫瘤性室管膜細(xì)胞構(gòu)成。瘤細(xì)胞呈立方或柱狀，間質(zhì)中可見(jiàn)膠質(zhì)細(xì)絲細(xì)胞，細(xì)胞核深染，胞質(zhì)有長(zhǎng)的纖維性細(xì)胞突起與血管壁相連。前者GFAP陰性，后者陽(yáng)性。

［1］Kleihues P，Cavenee WK.World Health Organization classification of tumor Pathology and Genetics of Tumours of the nervous system［M］.Lyon：IARC Press，2001：180.

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（收稿：2014-12-03 修回：2015-03-02）

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