王瀟 黨愛民 呂納強 程楠 程雪森 鄭德裕

100037 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院特需醫(yī)療診治中心

·臨床研究·

大動脈炎冠狀動脈受累的危險因素分析

王瀟 黨愛民 呂納強 程楠 程雪森 鄭德裕

100037 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院特需醫(yī)療診治中心

目的 冠狀動脈受累是大動脈炎患者死亡的主要原因之一，本研究旨在尋找大動脈炎患者冠狀動脈受累的危險因素。方法 回顧性分析64例大動脈炎累及冠狀動脈的患者和73例大動脈炎未累及冠狀動脈的患者的臨床特點，采用Logistic回歸模型評價各危險因素與冠狀動脈病變的關(guān)系。結(jié)果 大動脈炎累及冠狀動脈的患者發(fā)病更晚，年齡更大，高脂血癥、糖尿病的患病率更高，Logistic回歸分析提示晚發(fā)大動脈炎是大動脈炎患者發(fā)生冠狀動脈病變的獨立危險因素(OR=3.724，95%CI：1.289～10.763，P=0.015)。結(jié)論 晚發(fā)大動脈炎更易發(fā)生冠狀動脈受累。

危險因素； 發(fā)病年齡； 大動脈炎； 冠狀動脈受累

大動脈炎是一種慢性的非特異性血管炎，其主要累及主動脈及其主要分支，引起相應(yīng)部位狹窄、閉塞與擴張[1-2]。冠狀動脈受累是大動脈炎的一種特殊但并不罕見的類型，雖然存在心肌缺血癥狀的患者僅占大動脈炎患者的5%～20%，但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大動脈炎患者中存在冠狀動脈病變者可高達60%[3]。此外冠狀動脈受累明顯增加大動脈炎患者的病死率[3-4]，因此在大動脈炎患者中篩查冠狀動脈病變的危險因素并及早處理是改善大動脈炎患者預(yù)后的重要措施。本研究旨在探討大動脈炎患者冠狀動脈受累的危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2009—2015年在本院就診的大動脈炎患者137例，所有患者均符合1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會大動脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。記錄分析患者年齡、性別、發(fā)病年齡、病程、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、心血管疾病家族史、臨床表現(xiàn)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血沉、C反應(yīng)蛋白、炎癥活動和心電圖等情況。

表1 大動脈炎累及冠狀動脈及未累及冠狀動脈患者的比較

冠狀動脈受累定義：經(jīng)冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查冠狀動脈狹窄大于50%；或此次入院雖未行冠狀動脈影像學(xué)檢查，但根據(jù)患者既往病史、心電圖、超聲心動圖明確診斷為冠狀動脈受累。

將患者分為大動脈炎累及冠狀動脈組和大動脈炎未累及冠狀動脈組，分析冠狀動脈受累的潛在危險因素。根據(jù)患者的年齡及發(fā)病年齡又將患者分為3組：A組：發(fā)病年齡及年齡<40歲；B組：發(fā)病年齡<40歲，年齡>40歲；C組：發(fā)病年齡>40歲，年齡>40歲；進一步分析各危險因素在不同發(fā)病年齡及不同年齡患者中的分布情況。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 大動脈炎累及冠狀動脈及未累及冠狀動脈患者臨床特點的比較

大動脈炎累及冠狀動脈及未累及冠狀動脈患者的臨床特點如表1所示。累及冠狀動脈組患者的年齡更大，發(fā)病更晚，且高脂血癥、糖尿病的患病率更高。而性別分布、病程、高血壓患病率、吸煙史、家族史、血沉、C反應(yīng)蛋白、炎癥活動在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。胸悶、胸痛在大動脈炎累及冠狀動脈的患者中更為常見，病理性Q波僅見于累及冠狀動脈組。而氣促、ST-T改變在兩組患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 大動脈炎累及冠狀動脈病變的Logistic回歸分析

以是否累及冠狀動脈為因變量，以性別、年齡、晚發(fā)大動脈炎(發(fā)病年齡>40歲)、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙史、家族史、BMI、炎癥活動為自變量行多因素Logistic回歸分析(逐步回歸法)，僅晚發(fā)大動脈炎、年齡、糖尿病3個變量進入方程，晚發(fā)大動脈炎為大動脈炎累及冠狀動脈的獨立危險因素(表2)。

表2 大動脈炎累及冠狀動脈病變的Logistic回歸分析

2.3 不同發(fā)病年齡及不同年齡患者臨床特點的比較

如表3所示，A、B兩組患者發(fā)病年齡相似，B組患者年齡更大，病程更長。B組患者高脂血癥、糖尿病的患病率更高，BMI更大，但血沉、C反應(yīng)蛋白及炎癥活動在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B、C兩組患者年齡相似，但C組患者的發(fā)病更晚，兩組患者在高血壓、高血脂、糖尿病患病率、BMI、炎癥指標(biāo)及炎癥活動方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 不同發(fā)病年齡及不同年齡患者危險因素的比較

表4 不同發(fā)病年齡及不同年齡患者冠狀動脈病變特點的比較[例(%)]

2.4 不同發(fā)病年齡及不同年齡患者冠狀動脈病變特點的比較

64例冠狀動脈受累的大動脈炎患者中，8例患者無冠狀動脈影像學(xué)結(jié)果，余56例患者冠狀動脈病變(共140處病變)特點如表4所示，3組患者冠狀動脈病變特點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組患者冠狀動脈病變主要累及左主干及右冠，以口部及近段病變、單支病變?yōu)橹?。與A組比較，B組患者中遠段病變、雙支及三支病變比例呈增加趨勢。C組患者病變特點與A組類似。

3 討論

既往研究顯示大動脈炎主要發(fā)生于年輕女性患者，而近期研究發(fā)現(xiàn)大動脈炎存在15～29歲及50～74歲兩個發(fā)病年齡高峰[6]，本研究進一步發(fā)現(xiàn)晚發(fā)大動脈炎患者更容易出現(xiàn)冠狀動脈的受累。大動脈炎患者冠狀動脈受累可能與以下兩個因素有關(guān)：大動脈炎患者炎癥累及冠狀動脈[7-8]，損傷血管內(nèi)皮，使低密度脂蛋白更容易通過血管內(nèi)皮，形成粥樣斑塊[9]；其次，隨著年齡增長，大動脈炎合并高脂血癥、糖尿病等危險因素逐增加，后者可加速冠狀動脈病變進展。年齡較小的早發(fā)大動脈炎患者合并高脂血癥、糖尿病等危險因素較少，冠狀動脈病變可能主要與炎癥有關(guān)；年齡較大的早發(fā)大動脈炎患者，并發(fā)冠狀動脈病變時炎癥已趨于穩(wěn)定，冠狀動脈病變可能主要與高脂血癥、糖尿病等危險因素有關(guān)；晚發(fā)大動脈炎患者炎癥與上述危險因素同時存在，二者協(xié)同作用，加重了對冠狀動脈的損害，故晚發(fā)大動脈炎患者更容易出現(xiàn)冠狀動脈的受累。

大動脈炎累及冠狀動脈與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的鑒別診斷仍然是目前臨床工作的難點。既往研究提示大動脈炎冠狀動脈病變主要位于冠狀動脈的口部及近段，本研究發(fā)現(xiàn)年齡較小的早發(fā)大動脈炎患者的冠狀動脈病變主要位于口部及近段，以單支及雙支病變?yōu)橹?，而年齡較大的早發(fā)大動脈炎患者中遠段病變逐漸增多，三支病變的比例明顯增加，其特點趨向于動脈粥樣硬化性病變。晚發(fā)的大動脈炎患者冠狀動脈病變與年齡較小的早發(fā)大動脈炎類似，仍以口部及近段病變，單、雙支血管病變?yōu)橹?。此外大動脈炎累及冠狀動脈的患者常同時合并主動脈及其主要分支的狹窄及擴張病變，其中以弓上動脈的狹窄最為常見[10]。因此對于二者的鑒別診斷，需根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、合并動脈粥樣硬化的危險因素情況、炎癥指標(biāo)、冠狀動脈病變特點、是否合并主動脈及其分支的狹窄與擴張等多個方面綜合評價。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，未來需要進一步的隊列研究以明確不同發(fā)病年齡大動脈炎患者冠狀動脈受累的發(fā)病率及不同危險因素在大動脈炎患者冠狀動脈病變形成中所發(fā)揮的作用。

綜上，晚發(fā)大動脈炎患者更易發(fā)生冠狀動脈受累，臨床醫(yī)生應(yīng)注意在晚發(fā)大動脈炎患者篩查冠狀動脈病變的危險因素并予以早期治療，從而預(yù)防冠狀動脈疾病的發(fā)生。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

Analysis of risk factors of coronary artery involvement in Takayasu arteritis

WangXiao，DangAimin，LyvNaqiang，ChengNan，ChengXuesen，ZhengDeyu

DepartmentofSpecialCareCenter，F(xiàn)uwaiHospital，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100037，China

DangAimin，Email：amdang@fuwaihospital.org

Objective Coronary artery involvement is one of major causes of death in patients with Takayasu arteritis(TA) ，we aim to search for potential risk factors of coronary artery involvement in patients with TA. Methods The clinical characteristics of 64 TA patients with involving coronary arteries and 73 TA patients without involving coronary arteries were retrospectively analyzed.The logistic regression analysis model was used to assess the relationship between potential risk factors and coronary artery disease. Results TA patients with coronary artery involvement were older and with later onset，higher prevalence of hyperlipidemia and diabetes mellitus.The multivariatelogisticregression analysis showed that later onset of TA(OR=3.724，95%CI：1.289-10.763，P=0.015) was independently associated with coronary artery involvement in patients with TA. Conclusions Late-onset of TA is more likely to involve coronary arteries than early-onset of TA.

Risk factors； Age of onset； Takayasu arteritis； Coronary artery involvement

黨愛民，電子信箱：amdang@fuwaihospital.org

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.06.005

2016- 11- 15)