李 貝 嚴(yán)志強(qiáng) 楊康勝 劉 偉 詹鐵軍 陳海強(qiáng) 葉團(tuán)飛

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院骨一科，佛山市 528500)

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板又稱盤狀軟骨，其形似圓盤，是臨床上常出現(xiàn)的一種先天發(fā)育所致的膝關(guān)節(jié)解剖變異，多見于外側(cè)，內(nèi)側(cè)發(fā)生率低，而損傷更為少見。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)是目前臨床常用的治療手段。我科于2014年7月收治1例左膝內(nèi)側(cè)盤狀半月板撕裂患者，行關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板全切術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病歷簡介 患者女性，37歲。左膝關(guān)節(jié)疼痛2年，彈響2個月，于2014年7月9日入院?；颊哂?年半前有雙膝摔傷史，具體受傷姿勢不詳，摔傷后左膝疼痛明顯，3個月后緩解，未休息。2個月前再次長距離行走后，左膝疼痛加重。既往體健，無外傷及手術(shù)史，身體狀況良好，平素每周慢跑2次，傷后未能恢復(fù)運(yùn)動鍛煉。查體:生命體征平穩(wěn)，心肺未見明顯異常，四肢活動度良好，左膝關(guān)節(jié)無明顯畸形，無異?；顒?，ROM:0°～130°，左股四頭肌較健側(cè)萎縮約3 cm，左膝壓髕磨髕試驗陽性，浮髕試驗陰性。左膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，K-S征陽性，搖擺試驗陽性，麥?zhǔn)险骺梢申栃裕瑑?nèi)外翻應(yīng)力試驗陰性，前后抽屜試驗、lachman試驗陰性，pivot shift試驗陰性。左膝MRI提示:左膝內(nèi)側(cè)盤狀半月板體后部撕裂，左膝外側(cè)半月板變性。

1.2 鏡檢和手術(shù) 入院后完善相關(guān)檢查，于2013年7月11日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左膝關(guān)節(jié)鏡檢，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)常規(guī)入路，探查可見左膝內(nèi)側(cè)半月板呈盤狀，較厚，內(nèi)側(cè)緣可達(dá)髁間窩區(qū)，內(nèi)側(cè)脛骨平臺區(qū)軟骨完全覆蓋，體后部呈復(fù)合裂，半月板色澤偏暗黃，彈性差，質(zhì)地較韌。用籃鉗將撕裂半月板咬除至邊緣，刨刀清理滑膜緣殘留部分。

1.3 治療效果 術(shù)后麻醉消退后即開始踝泵鍛煉，術(shù)后第1天開始直抬腿練習(xí)，4 d后開始屈伸功能鍛煉，1周后開始棄拐行走，2個月后復(fù)查，患者疼痛完全緩解，癥狀改善明顯，可完成日常各項活動，并開始慢跑鍛煉。圖1、2、3分別為術(shù)前MRI及術(shù)中所見。

圖1 矢狀位FSTSE T2W序列黃箭頭所指顯示內(nèi)側(cè)半月板3個層面呈現(xiàn)“領(lǐng)結(jié)征”。

圖2 冠狀位FSTSE T2W序列黃箭頭所指顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙完全占據(jù)。

圖3 術(shù)中鏡下所見，黃箭頭所指為內(nèi)側(cè)盤狀半月板，黑箭頭所指為撕裂處。

2 討 論

盤狀半月板是臨床上較為常見的膝關(guān)節(jié)先天異常，其形成大而厚的畸形軟骨，體部近似盤狀而得名，外側(cè)多見。據(jù)報告，盤狀外側(cè)半月板的發(fā)生率在日本和韓國患者中為26%，而在其他國家的患者中不到1%［1］。Watson-Jones于1930年首次報道了內(nèi)側(cè)盤狀軟骨［2］，Dickason等報道8 040例內(nèi)側(cè)半月板的檢查中，發(fā)現(xiàn)10例盤狀半月板(0.12%)［3］。目前，文獻(xiàn)報道的內(nèi)側(cè)半月板約84例［4，5］。

對于盤狀半月板的產(chǎn)生目前還有爭論，原因及推斷也多種多樣，但是總體上分為先天性和后天性兩種學(xué)說，具體的機(jī)理又各不相同，到目前為止尚沒有一種假說能夠得到業(yè)界的一致肯定。Watanabe將盤狀半月板在關(guān)節(jié)鏡下分為三型:完全型、不完全型和Wisberg韌帶型［6］。完全型和不完全型主要是依據(jù)盤狀半月板覆蓋脛骨平臺的大小而定，他們的共同點是都具有完整的半月板脛骨韌帶即冠狀韌帶。Wisberg韌帶型盤狀半月板，大小和形態(tài)正常，但缺乏后側(cè)的半月板脛骨韌帶即半月板后根，僅有半月板股骨韌帶即Wisberg韌帶附著。文獻(xiàn)報道的內(nèi)側(cè)盤狀半月板只有完全型和不完全型兩種，迄今為止沒有Wisberg韌帶型盤狀半月板的報道。

盤狀半月板不僅在解剖形態(tài)上與正常半月板有差別，在電子顯微鏡下發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的膠原纖維排列紊亂，故質(zhì)地也不如正常半月板有彈性，不能很好地應(yīng)付膝關(guān)節(jié)的各種復(fù)雜的運(yùn)動，一旦發(fā)生屈曲扭轉(zhuǎn)暴力則極其容易損傷，進(jìn)而使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)一系列的功能改變和癥狀。其臨床表現(xiàn)與外側(cè)盤狀半月板損傷的癥狀相似，患者多合并疼痛、彈響及交鎖等癥狀。該患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛，偶有交鎖感，但關(guān)節(jié)隙彈響不明顯，可能與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較窄，半月板活動度較差，及膝關(guān)節(jié)在屈曲到伸直的過程中半月板未對股骨內(nèi)髁形成阻擋有關(guān)系，而又因為其內(nèi)側(cè)間室空間狹小，加之有盤狀半月板的填塞，在運(yùn)動過程中，撕裂的半月板對滑膜緣的刺激較大，故患者關(guān)節(jié)間隙疼痛較外側(cè)盤狀半月板更明顯。通常條件下，X線造影對膝關(guān)節(jié)半月板可顯影，但因有創(chuàng)且顯影不確切，目前已極少應(yīng)用。Shetty等［7］認(rèn)為超聲檢查的靈敏度可達(dá)到86.4%，但這與儀器設(shè)備和超聲醫(yī)生的水平等很多客觀條件有關(guān)，且超聲檢查對于撕裂的范圍和類型很難具象。MRI是目前膝關(guān)節(jié)疾病最有診斷價值的影像學(xué)診斷方法，MRI示患膝半月板寬大、肥厚，典型表現(xiàn)為在矢狀位上以4 mm厚度連續(xù)3個或3個以上層面均可見半月板前后角相連即“領(lǐng)結(jié)征”，在冠狀位上關(guān)節(jié)間隙完全被半月板占據(jù)，半月板脛骨平臺比例達(dá)到75%，有時甚至達(dá)到髁間窩的內(nèi)側(cè)。而關(guān)節(jié)鏡檢仍是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在診斷的同時還可以兼顧治療。

對于內(nèi)側(cè)盤狀半月板損傷的治療，因其發(fā)病率低，各家報道的經(jīng)驗不多，故可延用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)盤狀半月板的治療方法及理念，目前仍以鏡下全切為主，其效果良好，術(shù)后患者癥狀改善明顯。而對于無明顯癥狀的盤狀半月板患者，目前有人主張無論是否存在半月板損傷均應(yīng)早期手術(shù)干預(yù)。因為盤狀半月板與股骨髁的曲面不匹配，以致股骨髁與半月板的接觸面較正常關(guān)節(jié)小，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的過程中，半月板就會容易產(chǎn)生不穩(wěn)定的矛盾運(yùn)動，容易造成半月板的撕裂以及軟骨的損傷，同時也會使關(guān)節(jié)退變加速。有報道認(rèn)為對于盤狀半月板可做半月板成形術(shù)，期望保留部分半月板功能。我們認(rèn)為，正常的內(nèi)側(cè)半月板本身活動度很小，而盤狀半月板因其與周圍結(jié)構(gòu)連接松散，單純成形術(shù)后在運(yùn)動中容易造成術(shù)后成形的半月板撕裂，關(guān)節(jié)鏡下行內(nèi)側(cè)盤狀半月板全切手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后可以進(jìn)行早期的功能鍛煉，是一種理想的選擇。

［1］陳東陽，蔣 青，徐志宏，等.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)盤狀半月板的診斷與治療2例報道［J］.中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志，2010，29(6):706－707.

［2］Watson-Jones R.Specimen of internal semilunar cartilage as a complete disc［J］.Proc R Soc Med，1930，23(11):1588－1589.

［3］Dickason JM，Del PizzoW，Blazina ME，et al.A series of ten discoid medialmenisci［J］.Clin Orthop Relat Res，1982，168(8):75－79.

［4］Yomei T，Yuji Y，Setsuo N.Discoid medialmeniscus:case report［J］.Arthroscopy，2003，19(7):59－65.

［5］Elvey MH，Konan S，House CV，et al.Horizontal cleavage tear of discoid medialmeniscus diagnosed on MRIand treated with arthroscopic partial resection［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(11):1860－1867.

［6］Watanabe M.Arthroscopy of the knee joint［J］.Injury，1974，5(4):318.

［7］Shetty AA，Tindall AJ，James KD，et al.Accuracy of handheld ultrasound scanning in dectectingmeniscal tears［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2008，90(8):1045－1048.