羅 東 尹 杰 柯有力

(湖北省武漢市第一醫(yī)院心胸外科，武漢市 430022)

肺癌是發(fā)病率和死亡率最高的癌癥，其中80%為非小細(xì)胞肺癌(non-small lung cancer，NSCLC)[1]。在我國，肺癌死亡率由東北向南、由東向西呈逐漸下降趨勢。肺癌一直是全球研究的重點，手術(shù)是治療NSCLC有效的方法，雖然開胸手術(shù)能夠直接接觸病灶，手術(shù)切除完全，但切口大，出血多，術(shù)后容易發(fā)生肺部并發(fā)癥，創(chuàng)面愈合時間長。1910年瑞典醫(yī)生Jacobareus首先在臨床上使用胸腔鏡，電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoraeie surgery，VATS)是胸外科微創(chuàng)的代表性手術(shù)，可以治療自發(fā)性氣胸、肺癌、縱隔腫瘤、胸膜病變等胸部疾患[2]。2007年，肺癌指南的外科手術(shù)原則將全胸腔鏡下肺葉切除列為早期NSCLC治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。本研究針對非小細(xì)胞肺癌采用電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，分析與傳統(tǒng)手術(shù)治療的區(qū)別，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年4月收治的經(jīng)病理證實的非小細(xì)胞肺癌患者82例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查等明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者診斷均符合2009第七版的肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，屬于Ⅰ、Ⅱ期;②年齡在18～75歲;③有可測量的實體瘤病灶;④均經(jīng)病理證實為非小細(xì)胞肺癌;⑤無手術(shù)禁忌證;⑥病變直徑小于5 cm;⑦未做放化療，且為初次手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①心、腎、肝功能嚴(yán)重障礙及糖尿病或惡病質(zhì);②年齡＜18歲或＞75歲;③妊娠期或哺乳期婦女;④有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移或合并其他臟器腫瘤;⑤精神、心理疾病不能配合治療。82例患者按照入院順序隨機(jī)分為觀察組41例和對照組41例，觀察組男25例，女16例;年齡42～74歲，平均年齡(58.8±10.7)歲;腫瘤大小1.23 ～4.87 cm，平均為(2.97 ±1.03)cm;臨床分期:Ⅰ期34例，Ⅱ期7例;病理分型:鱗癌12例，腺癌22例，其他 7例。對照組男 23例，女 18例;年齡39～75歲，平均年齡 (57.9 ±9.9)歲;腫瘤大小1.42～4.91 cm，平均為(3.02 ± 1.14)cm;臨床分期:Ⅰ期33例，Ⅱ期8例;病理分型:鱗癌14例，腺癌24例，其他3例。兩組患者在年齡、性別、臨床分期及病理分型等方面具有臨床可比性。

1.2 治療方法 對照組采用傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)治療。觀察組采用左側(cè)雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中單肺通氣?；颊呓?cè)折刀臥位，上肢上懸固定于頭架上，常規(guī)消毒鋪巾，在腋前線第7或第8肋間處做一1.5 cm的觀察孔，置入胸腔鏡;結(jié)合腫瘤位置于腋前線第4或3肋間處做一1.5 cm的操作孔，然后于腋后線第7肋間作約2 cm切口作為副操作孔。首先對胸內(nèi)進(jìn)行探查，若發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)有明顯組織粘連，將粘連組織分離，增加肺葉的活動度，另外分離發(fā)育不全肺裂，通過操作孔深入手指對肺部病變進(jìn)行觸診，可了解病變組織信息，探查腫瘤能否完全切除。分離肺靜脈、肺動脈和支氣管，支氣管殘端采用內(nèi)鏡下直線切割縫合器處理。根據(jù)探查情況對肺部周圍型結(jié)節(jié)進(jìn)行楔形切除，術(shù)中冰凍切片，提示惡性病變者行相應(yīng)肺葉切除，同時行左右側(cè)淋巴結(jié)清掃。切除的肺葉放入標(biāo)本袋，從主操作孔移走。用溫蒸餾水清洗胸腔，并行漏氣試驗，放置引流管，關(guān)閉胸腔。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組術(shù)中和術(shù)后基本情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間、鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)及淋巴結(jié)清掃個數(shù);②觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況;③隨訪兩組1年腫瘤局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和3年生存率。

1.4 隨訪 所有患者治療后采用電話隨訪和每隔3個月復(fù)查CT形式進(jìn)行跟蹤隨訪，全部病例隨訪時間至少2年，末次隨訪時間2014年4月8日。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)中失血量、術(shù)后總引流量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間、鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)均短于或少于對照組，上述指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組在手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 (±s)

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 (±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(mL)術(shù)后總引流量(mL)引流管留置時間(d)術(shù)后住院時間(d)鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)(次/人)淋巴結(jié)清掃個數(shù)(個)觀察組 41 152.42 ±20.31 223.69 ±34.81*923.51 ±41.36* 5.23 ±1.32* 8.31 ±1.94* 2.4 ±0.8*6.34 ±2.03對照組 41 146.89 ±23.14 274.61 ±52.03 1320.49 ±67.89 7.64 ±2.03 11.24 ±2.82 4.3 ±1.3 6.94 ±2.45 t值 1.15 5.20 31.95 6.37 5.48 7.97 1.21 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及生存率比較 兩組末次隨訪時間為2014.04.08，觀察組41例中失訪4例，隨訪率為90.24%，隨訪期間發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例(4.88%)，發(fā)生時間為術(shù)后17個月、22個月;發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例(7.32%)，分別發(fā)生于術(shù)后9個月、16個月及25個月。2年無瘤生存期為87.80%(35/41)，隨訪期間有5例死亡，2年生存率為87.80%(36/41)。對照組41例中失訪3例，隨訪率為92.68%，隨訪期間遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例(14.63%)，分別發(fā)生于術(shù)后5個月、11個月、12個月、24個月、22個月、34個月。發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例(12.19%)，發(fā)生于術(shù)后9個月、12個月、23個月、32個月、34個月。2年無瘤生存期為73.17%(30/41)。隨訪期間死亡10例，其中有2例內(nèi)科疾患，分別死于肺部感染和肺栓塞，8例死于晚期腫瘤，2年生存率為80.78%(33/41)。兩組2年無瘤生存期及2年生存率經(jīng)卡方檢驗，不具有顯著性差異。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生并發(fā)癥4例(9.76%)，包括1例乳糜胸，術(shù)后乳糜胸持續(xù)8 d，行VATS胸導(dǎo)管結(jié)扎后好轉(zhuǎn)，1例房顫，1例肺不張，1例肺炎。對照組發(fā)生并發(fā)癥13例(31.70%)，包括5例房顫，2例切口慢性疼痛，3例漏氣，1例肺不張，1例胸腔積液，1例肺炎，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.75，P ＜0.05)。

3 討論

肺癌是癌癥第一殺手，男性的發(fā)病比例明顯高于女性，在我國肺癌男女性別比在2∶1左右，年齡發(fā)病率曲線出現(xiàn)前移，且發(fā)病率和死亡率隨年齡而上升，而吸煙是最重要的因素[4]。非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80%左右，早期非小細(xì)胞肺癌采用手術(shù)治療預(yù)后較佳。電視胸腔鏡技術(shù)(VATS)是一種胸部微創(chuàng)手術(shù)，與開胸手術(shù)相比，能夠取得同等療效，且具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[5]。隨著胸腔鏡技術(shù)的日趨規(guī)范和成熟，已經(jīng)成為胸外科醫(yī)生常用手術(shù)。2010年版美國NCCN肺癌診療指引中，胸腔鏡肺葉切除術(shù)已被正式列為非小細(xì)胞肺癌根治性手術(shù)方式[6]，本研究針對Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌采用VATS技術(shù)治療，考察了其安全性和有效性。

VATS肺葉切除術(shù)是在監(jiān)視器下完成，術(shù)中冷光源提供照明，且鏡頭具有放大作用，有利于手術(shù)操作，避免了周圍組織損傷，降低了術(shù)中風(fēng)險。觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組(P ＜ 0.05)，與國外研究相一致[7，8]。觀察組術(shù)后總引流量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間均短于對照組(P ＜0.05)，這與 Whitson等[9]研究相一致。傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口較大，術(shù)后疼痛較嚴(yán)重，常需要麻醉藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究均使用鹽酸布桂嗪鎮(zhèn)痛，對照組使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)明顯多于觀察組(P＜0.05)，說明VATS組術(shù)后疼痛較輕。

淋巴結(jié)清掃術(shù)是肺癌外科治療的基本原則，是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，也是腫瘤學(xué)安全性的要求。淋巴結(jié)多伴隨支氣管、血管的生長，陽性中大淋巴結(jié)容易與肺門結(jié)構(gòu)致密粘連、浸潤，導(dǎo)致肺門解剖困難，增加腫瘤殘留。因此，對于Ⅲ期以上的非小細(xì)胞肺癌采用開胸手術(shù)治療，根治效果更徹底。VATS肺葉切除術(shù)適合Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌。本研究顯示，兩組在清掃淋巴結(jié)總數(shù)上不具有顯著性差異。這一結(jié)論與近幾年國外發(fā)表的相關(guān)文章結(jié)論相一致[10，11]。說明VATS肺葉切除術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌能與開胸手術(shù)達(dá)到同樣的根治效果，具有腫瘤學(xué)安全性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生并發(fā)癥4例(9.76%)，對照組并發(fā)癥 13 例(31.70%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。具體主要為肺部并發(fā)癥，還包括房顫等。筆者認(rèn)為，VATS圍手術(shù)期具有良好的安全性，較開胸具有一定的優(yōu)勢。

術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率是評價惡性腫瘤根治與否的重要指標(biāo)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高生存率是治療惡性腫瘤的宗旨[12]。本研究顯示，兩組在2年復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率不具有顯著性差異，說明VATS能與開胸手術(shù)一樣達(dá)到根治的效果。觀察組2年術(shù)后生存率明顯高于對照組(P＜0.05)，說明VATS治療Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌能達(dá)到與開胸手術(shù)同樣的遠(yuǎn)期效果。

VATS還處于發(fā)展階段，尚存在諸多不足，限制了在肺癌中的應(yīng)用，目前主要有:①胸腔廣泛粘連，胸腔鏡無法進(jìn)入;②若胸腔內(nèi)大出血，則無法控制;③炎癥組織包裹肺葉血管，則肺葉不易切除[13]。此外，該技術(shù)操作需要經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)才能掌握，因此限制了本方法的開展。通過本研究可以看出，VATS肺葉切除術(shù)可作為Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)術(shù)式，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效。

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