薄金紅

(廣西桂東人民醫(yī)院神經(jīng)外科，桂東市 543001)

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)又名面肌抽搐，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，發(fā)病率約0.011%[1]。原發(fā)性病因以患側(cè)面神經(jīng)根部血管受壓或包繞、緊密接觸，第Ⅶ對腦神經(jīng)受供血影響，使支配面部肌肉發(fā)生陣發(fā)性抽搐[2]。顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)已成為面肌痙攣的治療首選方法，但術(shù)前明確責(zé)任血管，術(shù)中減壓效果判定，是提高手術(shù)成功及降低術(shù)后并發(fā)癥關(guān)鍵[3]。為提高臨床診斷及治療效果，特對我院收治患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至2013年1月神經(jīng)外科收治并采用顯微血管減壓術(shù)治療的原發(fā)性面肌痙攣患者94例為觀察組，男49例，女45例，年齡24～56(44.65±5.17)歲，病程 1～14年，平均(10.62±3.74)年?；颊呔谕庠航?jīng)口服、針灸、注射及理療等治療，療效欠佳而來我院就診。均有典型面肌痙攣癥狀，其中伴發(fā)患側(cè)耳鳴26例，陣發(fā)性強(qiáng)直2例。另選擇同期住院原發(fā)性面肌痙攣患者52例為對照組，均采用面神經(jīng)切斷術(shù)治療，男 26例，女 26例，年齡23 ～56(43.92 ±5.61)歲，病程平均(9.75 ±1.17)歲，兩組年齡、性別及病程均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 觀察組 94例患者均采用Philips Achieva Intera 3.0T掃描儀行常規(guī)掃描，排除繼發(fā)性面肌痙攣。并給予三維時間飛躍擾相穩(wěn)態(tài)梯度回波(3D-TOF-SPGR)序列掃描、三維快速自旋回波(3D-FFR)序列掃描。判斷標(biāo)準(zhǔn)以面神經(jīng)血管各方向均無接觸為陰性;有1個方向接觸為可疑接觸;≥2個接觸且面神經(jīng)無受壓、變形及信號改變?yōu)閱渭兘佑|;面神經(jīng)無受壓、變形及信號改變?yōu)槭軌阂莆弧?/p>

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均在Epoch XP神經(jīng)電生理檢測系統(tǒng)下進(jìn)行手術(shù)，于開顱前在面神經(jīng)顴支走形區(qū)安置針式刺激電極，記錄電極安置在眼輪匝肌和頦肌上。觀察組據(jù)影像檢查制定手術(shù)方案，就緒后擇期手術(shù)治療?；颊呷〗?cè)輕度頭低臥位，氣管插管全麻成功后，于耳后發(fā)際內(nèi)乙狀竇下做4 cm縱向切口，充分分離皮下組織顯露顱骨后，于乙狀竇后做直徑約2.5 cm×2.5 cm骨窗，上緣近橫竇，剪開并懸吊硬腦膜，緩慢放出腦脊液后，沿聽神經(jīng)根部下方緩慢抬起小腦外側(cè)絨球小結(jié)葉，暴露面神經(jīng)根部。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下探查面神經(jīng)遠(yuǎn)端及近端，詳細(xì)辨別血管與神經(jīng)關(guān)系。確定責(zé)任血管后，顯微剪銳性分離粘連蛛網(wǎng)膜，復(fù)位游離血管，并選擇合適Teflon棉墊，置于責(zé)任血管與面神經(jīng)間。確認(rèn)責(zé)任血管無遺漏、扭曲、牽張及成角等，沖洗術(shù)野;確認(rèn)無出血后，縫合硬腦膜，鈦夾固定骨瓣，不留置引流管，縫合軟組織及皮膚。對照組行傳統(tǒng)面神經(jīng)切斷術(shù)，切斷神經(jīng)干約2/3。兩組術(shù)后均給予抗感染、預(yù)防腦水腫、改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療，常規(guī)臥床2～3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 對觀察組94例患者影像學(xué)檢查與術(shù)中所見責(zé)任血管進(jìn)行詳細(xì)記錄，觀察責(zé)任血管常見壓迫部位，小腦下動脈壓迫(ARCA)、小腦上動脈壓迫(SCA)、主動脈壓迫(VA)和內(nèi)聽動脈、小腦后下動脈壓迫(PICA)發(fā)生率。隨訪1年，觀察兩組手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 參照薛萬撫等[4]文獻(xiàn)制定。術(shù)后面肌痙攣癥狀首日內(nèi)完全消失或發(fā)作頻率較治療前降低80%以上為首日有效;出院后仍有面肌痙攣，但發(fā)作頻率較治療前降低50%以上，出院后1～5個月完全消失為延遲恢復(fù);5個月后仍有面肌痙攣，發(fā)作頻率較治療前降低不足50%或加重為無效?？傆行蕿?首日有效+延遲恢復(fù))/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.6軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任血管壓迫部位診斷 94例患者術(shù)前影像學(xué)3D-TOF-SPGR及3D-FFR檢查責(zé)任血管與術(shù)中所見責(zé)任血管各壓迫部位對比，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

表1 影像檢查與術(shù)中責(zé)任血管比較 [n(%)]

2.2 療效 術(shù)后兩組患者均有不同程度好轉(zhuǎn)，觀察組總有效率高達(dá) 96.81%(91/94)，對照組為 84.62%(44/52)，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.14，P=0.008)。見表 2。

表2 兩組療效比較 (n)

2.3 并發(fā)癥 兩組術(shù)后均有并發(fā)癥發(fā)生，均以頭痛、眩暈為主，未見顱內(nèi)感染、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。各項并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組存在并發(fā)癥38 例(40.43%)，對照組為 30 例(57.69%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.01，P=0.045)。見表 3。給予營養(yǎng)神經(jīng)、激素及對癥治療等，均于1個月內(nèi)完全消失。

表3 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

面肌痙攣病因不明，其中67%以上的患者存在動脈壓迫，故多數(shù)學(xué)者贊同血管壓迫學(xué)說[5]。認(rèn)為是動脈受壓，面神經(jīng)軸突脫髓鞘或供血不足，神經(jīng)核興奮性增高引發(fā)。治療以解除壓迫為主，方法眾多，如針灸、按摩、A型肉毒素封閉注射、理療等。雖然近期療效滿意，但遠(yuǎn)期療效欠佳，易復(fù)發(fā)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微血管減壓術(shù)以微創(chuàng)、安全性高、神經(jīng)及血管完整性好等特點(diǎn)，深受醫(yī)患好評，成為治療面肌痙攣有效方法[6]。

MVD成功關(guān)鍵為責(zé)任血管的確診。以往檢查手段對責(zé)任血管及壓迫部位難以確定，故給予面神經(jīng)切斷術(shù)治療，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，顱神經(jīng)及腦血管顯影成為可能，并可確定局部神經(jīng)與血管間的關(guān)系[7]。本研究通過術(shù)前 3D-TOF-SPGR及3D-FFR檢查對責(zé)任血管進(jìn)行記錄，與術(shù)中所見進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。表明3D-TOF-SPGR及3D-FFR序列掃描可用于責(zé)任血管的診斷，為面肌痙攣MVD手術(shù)方案的制定奠定基礎(chǔ)。但相關(guān)文獻(xiàn)顯示[8]，術(shù)前影像學(xué)檢查對責(zé)任血管檢查并不能完全發(fā)現(xiàn)，存在10%～30%漏檢率。本研究漏檢率為13.83%。可見，術(shù)前影像學(xué)檢查并不能完全確定責(zé)任血管，僅為參考。

MVD治療面肌痙攣的效果不一，有的低于本觀察組。但這并不是由于手術(shù)操作、熟練度等原因引發(fā)，關(guān)鍵仍為確診責(zé)任血管。①術(shù)前影像學(xué)檢查責(zé)任血管的辨別，制定詳細(xì)手術(shù)方案。②手術(shù)過程在神經(jīng)電生理檢測系統(tǒng)下進(jìn)行。對術(shù)前無法確診責(zé)任血管患者，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測可輔助辨認(rèn)責(zé)任血管，移除責(zé)任血管壓迫則異常神經(jīng)電反應(yīng)消失。其次對不明責(zé)任血管，放出腦脊液后，異常神經(jīng)電反應(yīng)消失，這類患者是手術(shù)治療難點(diǎn)，放出腦脊液后，顱內(nèi)壓降低，責(zé)任血管與面神經(jīng)關(guān)系改變，致使異常神經(jīng)電反應(yīng)短暫消失[9]。對于此類患者，筆者認(rèn)為，應(yīng)進(jìn)一步探查責(zé)任血管，沿面神經(jīng)根區(qū)逐漸向遠(yuǎn)端尋找，特別是小腦腦橋角區(qū)。③對于多責(zé)任血管及解除明確責(zé)任血管壓迫后，仍有異常神經(jīng)電生理反應(yīng)者，表明仍存在其他責(zé)任血管，應(yīng)進(jìn)一步探查。

術(shù)后頭痛、眩暈為術(shù)后常見并發(fā)癥，與腦脊液釋放、介入性操作損傷及蛛網(wǎng)膜分離過多等有關(guān)。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(40.43%)明顯少于對照組(57.69%)，且未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？紤]與神經(jīng)電生理監(jiān)測及手術(shù)操作關(guān)系密切。面神經(jīng)及聽神經(jīng)損害，神經(jīng)電生理監(jiān)測系統(tǒng)均可表現(xiàn)為異常生理電反應(yīng)，據(jù)生理電反應(yīng)及時調(diào)整操作或終止操作，有助于降低神經(jīng)損害[10]。盡量減少蛛網(wǎng)膜分離、避免過度牽拉、術(shù)后重建完整硬腦膜、不留置引流管等，有助于降低顱內(nèi)感染、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前影像學(xué)診斷責(zé)任血管，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，可達(dá)到相輔相成作用，共同辨別責(zé)任血管及減壓效果，降低并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到提高治療效果的目的。

[1]Jiao W，Zhong J，Sun H，et al.Microvascular decompression for the patient with painful tic convulsif after Bell palsy[J].J Craniofac Surg，2013，24(3):e286 －289.

[2]楊志鳴，尹忠民.顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(24):2657－2658.

[3]Zhang QB，Wang WH，Chen XZ，et al.Hemifacial spasm developing after the adhesion of the facial nerve and vertebral artery[J].CNS Neurosci Ther，2013，19(7):539 －540.

[4]薛萬撫，徐學(xué)君，呂 濤.原發(fā)性面肌痙攣微血管手術(shù)治療體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(9):50－52.

[5]馬玉召，王延偉，魏麗君，等.860例面肌痙攣顯微血管減壓治療體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(13):69－70.

[6]Ma Z，Li M，Cao Y，et al.Keyhole microsurgery for trigeminal neuralgia，hemifacial spasm and glossopharyngeal neuralgia[J].Eur Ach Otorhinolaryngol，2010，267(3):449 －454.

[7]齊明東，袁 飛，趙 軍.面肌痙攣的3.0T3D-TOF MRA表現(xiàn)分析及病因診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23(8):1183－1185.

[8]向 暉，劉如恩，冷景興.顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性面肌痙攣臨床療效分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，34(4):462－463.

[9]宋啟民，程彥昊，戴 超，等.旁路傳導(dǎo)通路術(shù)中監(jiān)測在原發(fā)性面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用(附28例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(2):169－172.

[10]高竹風(fēng)，趙春生.電生理監(jiān)測在原發(fā)性面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用價值[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39(16):1904－1906.