廖志文

(廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，柳州市 545005)

膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)正常功能的重要組織。近年來，膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶的損傷呈上升趨勢。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下前、后交叉韌帶重建技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡下保留與不保留殘端重建交叉韌帶是目前臨床上常用的兩種治療方法，但對其效果仍存在爭議[1，2]。本文旨在采用Meta分析對比這兩種方法治療膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶損傷的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 在PubMed數(shù)據(jù)庫、清華同方數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻，檢索時間為2014年3月以前的文獻。中文檢索詞為:“交叉韌帶”、“殘端”、“關(guān) 節(jié) 鏡”;英 文 檢 索 詞 為:“Cruciate ligament”、“Remnant”、“Arthroscopy”。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究內(nèi)容為對比關(guān)節(jié)鏡下保留與不保留殘端重建交叉韌帶效果的文獻;②實驗設(shè)計為臨床對照試驗，包括前瞻性對照研究和病例對照研究;③試驗組采用保留殘端重建交叉韌帶方法，對照組采用不保留殘端重建交叉韌帶方法;④隨訪時間大于12個月;⑤提供定量結(jié)局測量指標(biāo)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):非臨床對照研究、隨訪時間小于12個月、未提供定量結(jié)局測量指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.3 資料提取和質(zhì)量評估 提取資料的內(nèi)容為作者姓名、年份、國家、隨訪時間、觀察指標(biāo)數(shù)值。質(zhì)量評定由兩名作者篩選臨床試驗，根據(jù)隨機方法、盲法采用、分配方案隱藏和失訪情況進行質(zhì)量評估[3]，評估結(jié)果分為A、B、C三個等級。A級為文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，均完全滿足且方法學(xué)正確，研究最小偏倚最小;B級為其中任一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足，研究存在中度偏倚;C級為其中任一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足(未使用或方法錯誤)，研究存在高度偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用STATA 11.2軟件進行Meta分析。以標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差值(SMD)作為總的效應(yīng)量的指標(biāo)，95%CI可信區(qū)間估計合并效應(yīng)量范圍，P＜0.05時表示不同方法的結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。首先對納入研究進行異質(zhì)性分析，即P＜0.10時提示研究結(jié)果間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行效應(yīng)量合并;若P＞0.10時提示研究結(jié)果間無顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行效應(yīng)量合并。對四分位間距數(shù)據(jù)采用(75% ～25%)/1.35轉(zhuǎn)化為均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共檢索到符合要求的文獻5篇[4～8]，其中2篇對比了后交叉韌帶的結(jié)果，3篇則是對比前交叉韌帶的結(jié)果。保留殘端組150例，不保留殘端組180例。療效的評價指標(biāo)包括Lysholm評分、IKDC評分和KT-2000評分。納入文獻的一般資料與文獻質(zhì)量見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 后交叉韌帶Meta分析結(jié)果 2篇文獻對比了關(guān)節(jié)鏡下保留與不保留殘端重建后交叉韌帶效果，異質(zhì)性分析表明各組間無異質(zhì)性(P＞0.05);采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩種方法治療后Lysholm評分比較無顯著差異(P=0.074);IKDC評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。由于只有1篇文獻提供了KT-2000評分的數(shù)據(jù)，因此未對該指標(biāo)進行合并分析。見圖1。

圖1 后交叉韌帶Meta分析森林圖

2.3 前交叉韌帶Meta分析結(jié)果 3篇文獻對比了關(guān)節(jié)鏡下保留與不保留殘端重建后交叉韌帶效果，異質(zhì)性分析表明各組間存在顯著異質(zhì)性(P＜0.05)，采用固定效應(yīng)模型進行 Meta分析，結(jié)果顯示兩種方法治療后Lysholm評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045);IKDC評分比較無顯著性差異(P=0.209);KT-2000評分比較無顯著性差異(P=0.345)。見圖2。

圖2 前交叉韌帶Meta分析森林圖

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié)之一，其前、后交叉韌帶損傷后常伴發(fā)半月板及關(guān)節(jié)軟骨的損傷，嚴重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而影響患者的正常生活。對損傷的交叉韌帶進行重建是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的最好選擇。隨著移植物的解剖重建、固定方式的改善，膝關(guān)節(jié)的機械穩(wěn)定性得到了很大的提高，但患者的主觀感受仍不滿意。這是由于交叉韌帶既是一個機械結(jié)構(gòu)，也是一個本體感覺器官，富含神經(jīng)及血管，他在維持膝關(guān)節(jié)機械穩(wěn)定的同時也協(xié)助維持膝關(guān)節(jié)平衡。因此，對于采用何種手術(shù)方式治療膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷仍存在很大爭議。近年來，越來越多的學(xué)者開始對交叉韌帶進行保留殘端的鞘內(nèi)重建術(shù)，以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并促進移植物的血管化及關(guān)節(jié)本體的感覺恢復(fù)。

Lee等[9]比較了保留與不保留前交叉韌帶殘端重建前交叉韌帶對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)保留前交叉韌帶殘端＞20%的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和本體感覺明顯優(yōu)于保留殘端＜20%的患者。Ochi等[10]研究了前交叉韌帶重建前后的膝關(guān)節(jié)位置感覺以及本體感覺喚醒電位的變化，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的重建與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有直接關(guān)系。與前交叉韌帶相比，后交叉韌帶本體感受器的研究較少。有研究發(fā)現(xiàn)，后交叉韌帶擁有的神經(jīng)元和機械感受器占所有韌帶的1%，并且后交叉韌帶有更好的滑膜覆蓋、血液供應(yīng)及比前交叉韌帶更強的愈合潛能[11]。李忠等[12]對19例 PCL患者行保留殘端股骨雙隧道雙束重建，發(fā)現(xiàn)保留殘端股骨雙隧道雙束后交叉韌帶重建術(shù)可獲得良好的臨床結(jié)果，符合解剖重建，能較好地控制脛骨后向及旋轉(zhuǎn)移位。

本文通過Meta分析有關(guān)保留與不保留殘端重建后交叉韌帶的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于前交叉韌帶，兩種方法治療后Lysholm評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045);IKDC評分和KT-2000評分比較無顯著性差異(P＞0.05)。對于后交叉韌帶，保留殘端組在Lysholm評分上與不保留殘端組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.074)，而 IKDC評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。這些結(jié)果提示對于前后交叉韌帶損傷進行保留殘端重建，在某些指標(biāo)的改善方面要比不保留殘端的結(jié)果好，表明保留殘端重建術(shù)并不能完全取代不保留殘端重建術(shù)治療交叉韌帶損傷。但盡管本研究納入了高質(zhì)量的臨床對照研究，也存在一定的局限性，主要原因有:①各個納入研究文獻術(shù)后隨訪時間不同，這會在一定程度上影響統(tǒng)計結(jié)果，從而得偏倚的結(jié)論;②觀察的評價指標(biāo)過少:本文僅評價了術(shù)后Lysholm評分、IKDC評分和KT-2000評分，因此不能全面的反應(yīng)2種方法的優(yōu)劣;③樣本量較少:由于相關(guān)的文章較少，且觀察例數(shù)也少，這會導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)效能不足。

綜上所述，本Meta分析表明，保留殘端重建前、后交叉韌帶比不保留殘端有一定的優(yōu)勢，但不能完全替代不保留殘端重建術(shù)。由于本文納入的樣本量偏小，且觀察指標(biāo)較少，因此有關(guān)這兩種方法的優(yōu)劣仍需開展更多高質(zhì)量、大樣本的研究來證實這一結(jié)論。

[1]Sekiya JK，West RV，Ong BC，et al.Clinical outcomes after isolated arthroscopic single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction[J].Arthroscopy，2005，21(9):1042 －1050.

[2]周敬濱，劉玉杰，李國平.前交叉韌帶保殘重建的研究進展[J].中國骨傷，2013，(5):441 －444.

[3]李利南，張衛(wèi)國，王壽宇.人工韌帶與自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶后的膝關(guān)節(jié)功能[J].中國組織工程研究，2012，16(48):9010 －9014.

[4]黃迅悟，彭 偉，馮會成，等.保留殘端纖維雙束重建后交叉韌帶的病例對照研究[J].中國骨傷，2013，(5):360－364.

[5]王 軍，姜 鑫，張益民，等.保殘與非保殘重建后交叉韌帶的病例對照研究[J].中國骨傷，2013，(5):365－369.

[6]陳志偉，鄧 焱，侯子鑫.殘端鞘內(nèi)重建前交叉韌帶與不保留殘端重建的對比研究[J].中國矯形外科雜志，2013，21(4):321 －326.

[7]洪 雷，李 旭，王雪松，等.關(guān)節(jié)鏡下保留殘端重建前交叉韌帶的臨床前瞻性對照研究[J].中華外科雜志，2011，49(7):586 －591.

[8]祁 潔，陳疾忤，陳世益，等.應(yīng)用異體肌腱鞘內(nèi)重建前交叉韌帶的前瞻性研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(8):917 －921.

[9]Lee BI，Min KD，Choi HS，et al.Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with the tibial-remnant preserving technique using a hamstring graft[J].Arthroscopy，2006，22(3):el－7.

[10]Ochi M，Iwasa J，Uchio Y，et al.Induction of somatosensory evoked potentials by mechanical stimulation in reconstructed anterior cruciate ligaments[J].J Bone Joint Surg Br，2002，84(5):761－766.

[11]Muaidi QI，Nicholson LL，Refshauge KM，et al.Effect of anterior cruciate ligament injury and reconstruction on proprioceptive acuity of knee rotation in the transverse plane[J].Am J Sports Med，2009，37(8):1618 －1626.

[12]李 忠，楊洪彬，陳 歌，等.關(guān)節(jié)鏡下保留殘端股骨雙隧道雙束后交叉韌帶重建術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(3):225 －228，231.