劉 沛 陳思思 曹俊青 倪 歡

(湖北省武漢市第一醫(yī)院，武漢市 430022)

Kümmell’s病是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)中較少見的一種類型。Kümmell’s病又稱為骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合病、遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷病、椎體缺血性壞死病。1895年德國外科醫(yī)生Hermann Kümmell首先報道了6例遲發(fā)性椎體壓縮性骨折[1]，其共同特點為:患者曾有輕微外傷史或骨質(zhì)疏松性椎體輕微骨折，數(shù)周后疼痛消失，經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年的無癥狀期后出現(xiàn)疼痛，椎體逐漸塌陷致使后凸畸形進行性加重。此后文獻中將其稱之為Kümmell’s病，或者稱為遲發(fā)性創(chuàng)傷后缺血性椎體骨壞死[2]。Kümmell’s病可因椎體后凸畸形進行性加重引起長期下腰痛，常表現(xiàn)為頑固性腰背痛，甚至出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷乃至癱瘓[3]，嚴重影響生活質(zhì)量。該病詳細報道及研究并不多見。近20年來，因骨質(zhì)疏松癥的研究及影像學技術(shù)的不斷深入，對Kümmell’s病的報道逐漸增多。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)常被用于治療該疾病，以達到穩(wěn)定椎體、消除疼痛的目的。但文獻報道其相對于球囊擴張椎體后凸成形術(shù)有較高的骨水泥滲漏率[4，5]。我科2009年12月至2014年2月收治了42例高齡 Kümmell’s病患者，因合并內(nèi)科疾病，均無法施行全麻手術(shù);我院對這些患者在局麻下施行后伸體位及手法復(fù)位，配合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，取得了理想的效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入組患者共42例，男23例，女19例，年齡75～94歲，其中75～79歲12例，80～89歲24例，90～94歲6例，平均78.4歲。單節(jié)段27例，其中T11椎體10例，T12椎體 8例，L1椎體3例，L2椎體3例，L4椎3例;雙節(jié)段15例，其中 T11、L1椎體 10例，T12、L1椎體5例。以三維 CT進行 AO分型:A1為30例，A2為12例。16例有明確的外傷史，26例沒有明顯的誘因。42例患者中有25例是初發(fā)骨折，17例為椎體成型術(shù)后其他節(jié)段骨折。42例中主要臨床表現(xiàn)是輕微外傷或無明顯誘因后出現(xiàn)癥狀，后腰背部疼痛加重，活動或站立困難，嚴重影響生活質(zhì)量，均未有脊髓、神經(jīng)受損癥狀。

1.2 檢查情況 X線平片可見椎體明顯壓縮，椎體內(nèi)有橫形透亮帶，呈“裂隙征”改變;CT檢查可見椎體內(nèi)伴有氣體空殼樣改變，顯示椎體內(nèi)存在真空性裂隙。病椎在MRI T1加權(quán)像上呈低信號，T2加權(quán)像及 STIR像呈界限清晰高信號區(qū)域，異常信號多集中在椎體前上方，提示椎體內(nèi)局限性液體充填。測定腰椎及右髖部骨密度 T 值為 －2.3 ～ －5.5，平均 －3.5。

1.3 伴發(fā)疾病 42例高齡Kümmell’s病中，2例伴有高血壓、糖尿病、呼吸衰竭，5例有高血壓、糖尿病，7例患有糖尿病、呼吸衰竭，6例同時患有腦梗、呼吸衰竭，13例單純患呼吸衰竭，2例單純患腦梗，7例單純患糖尿病。

1.4 麻醉及體位 42例高齡Kümmell's病患者因合并上述內(nèi)科疾病，均拒絕全麻或無法施行全麻手術(shù)，均采用局麻手術(shù)。34例患者臥位手術(shù)，8例因不能耐受長時間俯臥而在側(cè)臥位手術(shù)。30例為雙側(cè)穿刺，12例因為身體狀況或一側(cè)椎弓根骨折單側(cè)穿刺。

1.5 術(shù)前準備 由于為高齡患者，且合并多種內(nèi)科疾病，術(shù)前充分檢查和準備是必要的，以便減少手術(shù)風險。

1.5.1 術(shù)前檢查 血常規(guī);生化全套;心電圖;胸片;胸腰椎磁共振、X片、CT等。

1.5.2 術(shù)前訪視 巡回護士應(yīng)在手術(shù)的前一天到病房了解病情后訪視患者，介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、麻醉方式以及此類手術(shù)的先進性、安全性，強調(diào)術(shù)程短、效果好等特點。由于患者為高齡，故溝通尤其重要。讓預(yù)后良好的病友來現(xiàn)身說法，消除患者的疑慮，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生和患者及家屬交流，并放映幻燈或錄像，以便讓患者及家屬了解手術(shù)過程，消除疑慮，取得理解，給患者心理預(yù)期，心理安慰。

1.5.3 會診準備 內(nèi)科疾患請相關(guān)心內(nèi)、神內(nèi)、呼吸、內(nèi)分泌科會診，盡力穩(wěn)定患者的相關(guān)內(nèi)科疾病，使其不影響手術(shù)。

1.5.4 物品準備 除常規(guī)器械敷料包外，另外備G臂機、G臂機專用無菌套、擺體位用具、俯臥墊、記號筆。

1.5.5 姿勢訓(xùn)練 讓患者訓(xùn)練俯臥姿勢以使其耐受手術(shù)，如不能長時間俯臥，考慮術(shù)中側(cè)臥位手術(shù)。

1.6 手術(shù)方法及材料 術(shù)前5 min肌注地佐辛5 mg。手術(shù)中患者均完全清醒狀態(tài)。先取俯臥位，采用胸部及髖部墊枕頭，腹部懸空，腰背部保持后伸位，利用姿勢復(fù)位。G臂機透視確定進針點，進針點通常位于椎弓根體表投影外側(cè)約1～1.5 cm處，給予進針點皮膚局麻，同時注射局麻藥物到肌肉層、骨膜。俯臥3～5 min后一人持患者腋下，向上牽引，另一人持患者踝上，向下牽引，先作水平牽引，待腰背部肌肉放松后施行中醫(yī)手法。術(shù)者以左手掌根放于患椎棘突處，右手掌根扣于左手背，視患者身體狀態(tài)施加壓力，同時遠端助手慢慢抬高下肢使腰背過伸，術(shù)者用手按住骨折部位輕輕向前按壓，持續(xù)2 min慢慢放下，然后術(shù)者雙手沿患者脊柱輕揉行手法按摩，松解痙攣的腰背肌肉群。34例患者繼續(xù)俯臥位手術(shù)，8位不能耐受長時間俯臥者改為在側(cè)臥位手術(shù);4例因為身體狀況不允許，8例因一側(cè)椎弓根骨折采用單側(cè)穿刺，其余30例為雙側(cè)穿刺。在原來確定的進針點，經(jīng)皮穿刺，以G臂機熒光屏定位及引導(dǎo)全程，傷椎推注丙烯酸樹脂骨水泥治療傷椎。采用經(jīng)皮經(jīng)球囊擴張椎體后凸成形(PKP)手術(shù)系統(tǒng)(上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司)對骨折患者施行手術(shù)。均未縫合傷口，以無菌敷料覆蓋。

1.7 觀察指標 采用 Oswestry功能障礙指數(shù)評分(oswestry disability index，ODI)[6]、疼痛視覺模擬評分(visual analogue stove，VAS)[7]和 日 本 骨 科 協(xié) 會 評 分(Japanese Orthopedic As-sociation，JOA)[8]以評估患者術(shù)前和術(shù)后功能障礙和疼痛的改變情況。其中Oswestry功能障礙指數(shù)是用于腰痛患者自我量化功能障礙的問卷調(diào)查表，包括疼痛(疼痛程度及其對睡眠影響)、單項功能(提物、坐、站立、行走)和個人綜合功能(日常自理能力、社會活動和郊游)三方面的評定，共有9項，每項0～5分，較單一疼痛評定更全面，將9個項目的選擇答案相應(yīng)得分累加后除以45所得百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)。0%為正常，越接近100%則功能障礙越嚴重。JOA評分包括主觀 癥 狀(9分)、臨床體征(6分)、日常活動能力(14分)及膀胱功能(－6～0分)四個方面，最高29分，最低0分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。VAS評分以疼痛作為評分標準，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8為可，大于8分為差。

1.8 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s，治療前后數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。顯著性水平為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果與隨訪 手術(shù)時間為20～45 min(平均29 min)，術(shù)中累計X線透視時間平均32 s，術(shù)中出血量為5～10 mL(平均7.5 mL)，均未輸血;單椎體推注骨水泥量3 ～9 mL(平均5.5 mL)，住院天數(shù)2 ～10 d，平均住院4 d。42例患者均得到2個月～47個月隨訪，平均29.4個月。術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合，無感染及愈合不良，41例患者術(shù)后疼痛減輕明顯;1例緩解不佳，給予鎮(zhèn)痛及理療后略緩解;30例術(shù)后1～2 d能自主下地行走，1例術(shù)前合并高血壓病3級的患者術(shù)后出現(xiàn)左心衰竭，經(jīng)心內(nèi)科處理后病情穩(wěn)定。2例術(shù)前合并呼吸衰竭者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及氧飽和度下降，經(jīng)呼吸內(nèi)科處理后得到緩解。2例臥床時間較長，體位改變出現(xiàn)眩暈，通過半臥位、床邊坐起過渡到助步器行走，時間為4～5 d。隨訪期間未出現(xiàn)臨床癥狀。1例術(shù)后出現(xiàn)左大腿內(nèi)側(cè)皮膚麻木，3 d后逐漸緩解，3周后麻木消除;1例術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)小腿外側(cè)皮膚麻木，5 d后逐漸緩解，1周后麻木消除。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏者7例(16.67%)，男3例，女4例，其中椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏1例3例，椎體前緣2例，椎體后緣沿后縱韌帶前側(cè)2例(未進入椎管)。無死亡病例，無脊髓神經(jīng)損傷及心肺栓塞等嚴重并發(fā)癥者。有2例未遵照醫(yī)囑對骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病治療，術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生其他節(jié)段骨折。

2.3 VAS評分 術(shù)前與術(shù)后第3天、末次隨訪時分別進行比較。疼痛視覺模擬評分法評分，術(shù)前與術(shù)后3 d、最后一次隨訪對比差異有統(tǒng)計學意義;末次隨訪時與術(shù)后第3天比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.4 Oswestry功能障礙指數(shù)評分 Oswestry功能障礙指數(shù)評分，術(shù)后第3天ODI較術(shù)前降低，末次隨訪時與術(shù)后第3天比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2?；颊咝g(shù)前的疼痛程度評分從(3.257 5±0.527 6)分降低為(1.2575 ±0.1276)分，生 活 自 理 評 分 從(3.485 3 ±0.127 6)分降低為(2.123 4 ± 0.267 9)分。從其他結(jié)果可以看出，經(jīng)治療后患者在提物、睡眠和社會活動等10項功能障礙指數(shù)評分均有顯著改善(所有P ＜0.05)。

2.5 JOA評分 術(shù)后第3天JOA評分較術(shù)前提高，末次隨訪時與術(shù)后第3天比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.6 病椎及側(cè)位Cobb角 術(shù)后第3天及末次隨訪時站立位及側(cè)位X線片病椎前柱高度、側(cè)位Cobb角均較術(shù)前改善，疼痛癥狀及腰椎功能改善明顯，末次隨訪時與術(shù)后第2天比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表4。

表1 Kümmell's病患者visual analogue scale視覺模擬評分法 [n(%)]

表2 Kümmell's病患者Oswestry功能障礙指數(shù)評分 (±s)

表2 Kümmell's病患者Oswestry功能障礙指數(shù)評分 (±s)

注:各項指標均 P ＜0.05。

項目 術(shù)前 術(shù)后 最后隨訪 t值 P值－1.826 0.005 2.生活自理 3.485 3±0.127 6 2.123 4±0.267 9 2.103 4±0.247 8 －0.899 0.012 3.提物 3.840 3 ±0.427 6 1.253 2 ±0.370 3 1.233 2 ±0.470 3 －1.833 0.022 4.行走 4.257 5 ±0.127 6 1.257 5 ±0.240 2 1.227 6 ±0.250 1 －2.826 0.001 5.坐 4.253 96 ±0.127 6 1.240 8 ±0.432 1 1.240 8 ±0.434 1 －2.05 0.001 6.站立 3.782 1 ±0.127 6 1.257 5 ±0.543 2 1.277 5 ±0.343 2 －1.876 0.001 7.睡眠 3.240 2 ±0.127 6 1.257 5 ±0.055 2 1.256 5 ±0.155 2 －1.476 0.011 8.社會活動 3.586 2±0.127 6 1.254 6±0.258 6 1.264 6±0.259 6 －1.052 0.012 9.旅行(旅游) 3.055 5 ±0.127 6 1.240 5 ±0.227 5 1.251 5 ±0.326 5 －1.0226 0.022 10.性生活 4.248 5±0.127 6 1.298 2±0.238 6 1.299 2 ±0.238 9 －1.033 0.032障礙指數(shù) 0.454 0 ±0.127 6 0.223 0 ±0.104 6 0.233 0 ±0.114 6 1.疼痛程度 3.257 5 ±0.527 6 1.257 5 ±0.127 6 1.243 5 ±0.117 6－3.577 0.002

表3 Kümmell's病患者JOA評分結(jié)果表

表4 Kümmell's病患者病椎前柱高度、側(cè)位Cobb角

3 討論

3.1 Kümmell's病概況 Kümmell's病既往報道較少。隨著影像學的發(fā)展，特別是MRI的出現(xiàn)，臨床報道并不少見[9]。描述該病的同義詞很多，如創(chuàng)傷后椎體缺血性骨壞死、椎體假關(guān)節(jié)、椎體真空征、裂縫征或氣體征、延遲的椎體塌陷和椎體壓縮性骨折骨不連等[10]。

3.2 發(fā)病機理 有學者認為，Kümmell's病系由椎體的缺血性壞死所引起。骨骼系統(tǒng)的缺血性壞死常見于股骨頭、腕骨、距骨及肱骨等。由于這些骨骼的血供以單一終末動脈為主，當受到創(chuàng)傷及其他因素干擾時很容易導(dǎo)致缺血性壞死。然而，盡管椎體壓縮性骨折的發(fā)生率較高，且椎體血供來自椎動脈的終末支，但椎體的缺血性壞死卻十分少見。Benedek等[11]認為，Kümmell's病是椎體骨損傷與修復(fù)過程相互影響、相互作用的結(jié)果。首先，椎體在外力作用下可發(fā)生松質(zhì)骨(通常也包括終板)的微骨折。由于椎體本身原已存在的病理性改變，椎體骨小梁往往不能有效地承受載荷，輕微外力即可引起骨折。這一類型的微骨折用常規(guī)影像學檢查方法又不易被發(fā)現(xiàn)。其次，椎體骨小梁的微骨折一般情況下比較容易愈合，但在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上如存在骨重建的負平衡則骨折往往難以修復(fù)，因此可產(chǎn)生一系列繼發(fā)病理改變，如椎體血供損害、骨內(nèi)出血及形成 Schmorl結(jié)節(jié)等。與此同時，在骨折愈合過程中如載荷超出椎體承受能力，也將使骨折的修復(fù)重建受到極大干擾。在上述內(nèi)在和(或)外在因素作用下脊柱的承載能力勢必受到損害，此時即使輕微外力可使已發(fā)生微骨折的椎體塌陷。

3.3 病因 在與椎體缺血性壞死可能有關(guān)的諸多病因中，以骨質(zhì)疏松癥最為多見。上世紀80年代初曾提出骨質(zhì)疏松癥是引起遲發(fā)性椎體壓縮性骨折的主要原因，并指出此類病例的主要臨床特點為見于中老年患者、部分有長期應(yīng)用激素史、創(chuàng)傷輕微或無明確創(chuàng)傷史。然而，盡管椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥最為常見的臨床表現(xiàn)之一，但椎體骨壞死在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折病例中仍不多見。目前對骨質(zhì)疏松與椎體骨壞死的關(guān)系尚缺乏詳細研究。目前認為，造成椎體骨壞死的原因可能有二:骨髓內(nèi)血管長期受到擠壓刺激導(dǎo)致脂肪變性;嚴重骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上微骨折使椎體內(nèi)小動脈發(fā)生損傷。

3.4 臨床特點 多見于中老年患者，偶見于青少年及兒童，發(fā)病部位多位于胸腰椎。創(chuàng)傷輕微或無明確創(chuàng)傷史經(jīng)歷一段相對無癥狀期(數(shù)月至數(shù)年不等)晚期后椎體塌陷性骨折，后凸畸形，脊髓神經(jīng)受損。該病治療關(guān)鍵為早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，可避免椎體塌陷。一旦進展到晚期，有發(fā)生椎體塌陷、后凸畸形、合并脊髓神經(jīng)受損的危險。

3.5 治療方法 Kümmell's病的治療具有挑戰(zhàn)性，一般不會自然愈合，采用傳統(tǒng)的臥床、支具固定等非手術(shù)治療常常無效。僅有少數(shù)個案報道保守治療成功案例，如Yoon ST使用特立帕肽藥物[12]治療獲得療效。手術(shù)有微創(chuàng)及開放手術(shù)之分，微創(chuàng)方法為球囊復(fù)位骨水泥填充，而切開內(nèi)固定切開融合器填充復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷大、并發(fā)癥幾率較高，對于高齡、合并內(nèi)科疾病患者風險大。

3.6 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP) 目前的一項流行病學資料顯示，50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當于每7名50歲以上婦女中就有一位發(fā)生過脊椎骨折[13]。在臨床上，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是常用的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療手段。PKP是從PVP發(fā)展而來，是一種經(jīng)皮置管、利用骨水泥灌注填充固定壓縮性骨折椎體的微創(chuàng)技術(shù)，目前廣泛用于治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折[14]、骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折、癥狀性脊椎血管瘤等，效果優(yōu)良，一般在術(shù)后4～48 h內(nèi)疼痛即顯著減輕或消失，活動狀況改善，而且對骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折有效率達90%以上[15]。PKP的手術(shù)操作簡單方便，手術(shù)時間短，單節(jié)段約25～30 min;手術(shù)風險小，可采用局部麻醉方法;能夠即刻加固傷椎，提高活動能力，增強椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷;能夠使壓縮骨折的椎體復(fù)位，矯正脊柱后凸畸形，緩解腰背疼痛;并發(fā)癥少，術(shù)后立刻緩解疼痛，效果明顯。從研究結(jié)果來看，患者在經(jīng)過PKP治療后，在疼痛程度、生活自理、術(shù)后提物、睡眠和社會活動等10項功能障礙指數(shù)評分均有明顯改善，視覺模擬評分結(jié)果在術(shù)前和術(shù)后也有顯著差異，提示經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效明確，安全性高。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是對老年脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的微創(chuàng)和高效的方法，可減輕癥狀、增加骨密度、降低再發(fā)骨折的風險。骨水泥滲漏是PKP手術(shù)的主要并發(fā)癥，術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏共有7例(16.67%)。在手術(shù)中要適當控制骨水泥的黏稠度，避免過稀而造成骨水泥滲漏，另外建立通道時應(yīng)盡量分次推注，注意操作徐緩，以避免旋轉(zhuǎn)而擴大工作通道造成骨水泥外溢。42例中無死亡，無脊髓神經(jīng)損傷及心肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

3.7 體位 胸腰椎壓縮性骨折是臨床常見的創(chuàng)傷疾病，采用后伸法治療，使患者腰椎盡量后伸，利用脊柱后伸時前縱韌帶的伸展力量，使壓縮的椎體前緣盡可能恢復(fù)到原有高度，從而保持了骨折愈合后脊柱的生理曲度，糾正病椎高度及后凸畸形，減少了傷后后遺癥。

3.8 中醫(yī)手法復(fù)位 手法復(fù)位是利用背伸肌力加上牽引外力使脊柱盡量過伸，加大前縱韌帶張力，借助于前縱韌帶和纖維環(huán)的張力，迅速恢復(fù)被壓縮的椎體，盡快清除后凸畸形，促進骨折愈合，利于保持脊柱功能。可先給予鎮(zhèn)痛藥物再施行手術(shù)復(fù)位治療胸腰椎骨折。

3.9 高齡患者手術(shù) Kümmell's病一般不會自然愈合，采用傳統(tǒng)的臥床、支具固定等非手術(shù)治療常常無效。Kümmell's病屬于一種特殊的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，其本身并非手術(shù)指征，但由于Kümmell's病因椎體進行性塌陷及畸形，多表現(xiàn)為難以緩解的疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀，因而常需要手術(shù)治療。Kaneda等[16]報告22例骨質(zhì)疏松性遲發(fā)性椎體塌陷，其中引起脊髓損害12例，圓錐損害3例，馬尾損害7例。故對于高齡患者，積極的早期診斷與治療是完全必要的，而單純保守治療效果多不可取。本組患者考慮合并多種內(nèi)科并發(fā)癥而采用局麻、PKP、體位及中醫(yī)手法，均降低了高齡患者的風險，而又及時治療了疾病。

總之，Kümmell's病為一種少見的椎體骨折缺血導(dǎo)致的不愈合疾病，發(fā)病機制尚未完全明確，但對于高齡者的治療目標是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免出現(xiàn)神經(jīng)損害及畸形。而采用局麻下經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)配合體位及中醫(yī)手法治療無神經(jīng)癥狀的高齡Kümmell's病患者具有微創(chuàng)、高效的優(yōu)點，極大地減少了手術(shù)風險，能有效消除疼痛，維持病椎高度，防止病椎后凸畸形加重，極大改善患者的生活質(zhì)量，但遠期療效仍需進一步隨訪。

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