梁冬泳 古道健 黃 岳 李 趣 何金年 卓勇智 王菊新

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧市 530022)

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻咽喉科的臨床常見病，臨床上對(duì)藥物的治療效果不佳，在傳統(tǒng)治療上以手術(shù)為主，其術(shù)式常采用下鼻甲部分切除術(shù)，手術(shù)雖緩解了鼻阻塞，但也影響了鼻腔的正常生理功能，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活。下鼻甲黏膜下切除術(shù)是近期開展較多且效果較好的功能性微創(chuàng)手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)突出，創(chuàng)傷小、出血少，最主要的是在解除鼻阻塞的同時(shí)，可最大程度保留鼻功能［1］。本研究對(duì)60例患者分別采用下鼻甲去骨及黏膜劃痕微創(chuàng)減容術(shù)以及下鼻甲部分切除術(shù)，對(duì)術(shù)前術(shù)后進(jìn)行糖精試驗(yàn)測定鼻腔黏膜纖毛輸送率并做對(duì)比，為手術(shù)的臨床效果判定提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2011年1月至2013年12月收治入我院耳鼻咽喉頭頸外科的慢性肥厚性鼻炎患者60例，均以鼻塞癥狀為主，不同程度地伴有頭痛、注意力下降等，經(jīng)3～6個(gè)月以上的藥物或者物理等保守治療均無效。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，都有下鼻甲肥大，鼻甲表面呈暗紅色桑椹樣變，用1%麻黃素收縮鼻黏膜效果不明顯。鼻竇CT檢查顯示單純下鼻甲骨性肥大或者有黏膜肥厚，所有病例均需排除鼻息肉、鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤等。將60例患者隨機(jī)分成2組，每組30例。實(shí)驗(yàn)組中，男22例，女8例，年齡16～56歲，平均 30.8歲;對(duì)照組中，男17例，女13例，年齡14～63歲，平均32.5歲。兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

1.2.1 下鼻甲去骨及黏膜劃痕微創(chuàng)減容術(shù) 患者仰臥位，鼻腔黏膜用1%的丁卡因腎上腺素棉片做表面麻醉，下鼻甲黏膜下用1%利多卡因浸潤麻醉。以鼻內(nèi)鏡為介導(dǎo)，在下鼻甲內(nèi)側(cè)中上1/3交接處，由前端向后至下鼻甲后段做橫向切口，剝離子上下分離出下鼻甲黏骨膜，將下鼻甲骨前緣和下緣暴露，剝離的同時(shí)撬動(dòng)下鼻甲骨，并分段游離出下鼻甲骨，依次取出。下鼻甲黏膜局部肥厚者，在黏膜表面以鐮狀刀做橫向劃痕2～3道，形成新的下鼻甲。術(shù)后用膨脹止血海綿填塞壓迫鼻腔止血，2 d后將填塞物取出。

1.2.2 下鼻甲部分切除術(shù) 患者手術(shù)時(shí)仰臥位，鼻腔麻醉同實(shí)驗(yàn)組。將下鼻甲擬切除部分以止血鉗鉗夾約5 min，沿夾痕剪除肥大的下鼻甲，必要時(shí)可將部分增生骨質(zhì)切除。一般切除部分為下鼻甲體積的1/4～1/3。術(shù)后鼻腔填塞膨脹止血海綿壓迫止血，2 d后取出鼻腔填塞物。

1.3 糖精試驗(yàn) 檢查時(shí)室溫一般控制在20℃～30℃;檢查之前清理出鼻腔分泌物，檢查者取坐位，受檢者經(jīng)鼻呼吸，將糖精顆粒(大小約0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm)于下鼻甲前端稍后1 cm處表面放置，開始計(jì)時(shí)。患者每隔半分鐘吞咽一次，感覺有甜味時(shí)停止計(jì)時(shí)，記錄所用的時(shí)間(分鐘)，測量糖精放置處與咽后壁的距離，即可計(jì)算出鼻腔黏膜纖毛運(yùn)行速率。如患者在檢查中出現(xiàn)噴嚏、咳嗽，則取消該次檢查，次日重新檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組鼻黏膜纖毛MTR檢測結(jié)果見表1。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月鼻黏膜纖毛輸送率(MTR)分別與術(shù)前比較無明顯變化(P＞0.05)，而對(duì)照組分別較術(shù)前明顯減慢(均P＜0.01)，與實(shí)驗(yàn)組相比，對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月 MTR均減慢(P＜0.01)。

表1 兩組患者鼻黏膜纖毛MTR檢測結(jié)果(mm/min，±s)

表1 兩組患者鼻黏膜纖毛MTR檢測結(jié)果(mm/min，±s)

組別n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組307.55±1.38 6.80±1.98 7.05±1.85對(duì)照組307.36±1.45 4.80±2.55 4.94±2.48

3 討 論

鼻腔主要由呼吸道表面覆蓋的纖毛上皮層及其上方的黏液毯構(gòu)成鼻腔黏液纖毛傳輸系統(tǒng)，主要功能有機(jī)械性防御、調(diào)溫、調(diào)濕、嗅覺等功能。在呼吸道的防衛(wèi)系統(tǒng)中黏液纖毛傳輸功能有舉足輕重的作用［2］。下鼻甲黏膜上覆蓋有纖毛上皮，上皮中含分泌細(xì)胞，黏膜下層腺體豐富，鼻腔黏液的清除和鼻黏膜濕潤的保持，纖毛運(yùn)動(dòng)和黏液毯有著重要的意義。黏膜纖毛不斷運(yùn)動(dòng)，“黏液毯”始終朝鼻腔后部移動(dòng)，起到清潔鼻腔的作用。而完整的下鼻甲結(jié)構(gòu)特別是下鼻甲黏膜的完整性［3］保障了這些功能。慢性肥厚性鼻炎在組織學(xué)上的改變主要是鼻黏膜固有層水腫，纖毛上皮化生，血管周圍纖維組織增生［4］。

糖精試驗(yàn)具有簡單、容易操作、敏感及可靠的特點(diǎn)，是黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能綜合評(píng)估最常用的方法［2］。他主要通過記錄糖精自下鼻甲某特定部位到達(dá)咽部的時(shí)間，間接地了解纖毛功能水平，但其主觀性強(qiáng)，容易受檢查環(huán)境(室溫、鼻腔分泌物等)的影響。進(jìn)行糖精試驗(yàn)檢查時(shí)，放糖精顆粒位置優(yōu)先選擇在下鼻甲前內(nèi)側(cè)緣距下鼻甲前端稍后1 cm處，其較鼻底容易放置，而且不易受到鼻底分泌物的影響。作為檢測鼻黏膜纖毛清除功能的篩選方法來說糖精試驗(yàn)方法可靠易行。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法即下鼻甲部分切除術(shù)治療鼻塞的療效肯定，但其為破壞性手術(shù)，術(shù)中術(shù)后易出血，手術(shù)造成的創(chuàng)面大，對(duì)鼻黏膜損傷較大，而術(shù)中切除范圍不易準(zhǔn)確掌握，切除過少則療效欠佳，切除過多又容易引起鼻腔干燥或萎縮性鼻炎等并發(fā)癥［5］，主要缺點(diǎn)是破壞了下鼻甲結(jié)構(gòu)的完整性，其黏膜受損，從而破壞了鼻腔的加溫、濕潤及清潔等功能。其術(shù)后愈合時(shí)間較長，創(chuàng)面易結(jié)痂造成鼻腔干燥、痂皮脫落、鼻出血等。而手術(shù)后下鼻甲切除的創(chuàng)面愈合為瘢痕性，正常的下鼻甲黏膜表面纖毛結(jié)構(gòu)遭到破壞，下鼻甲正常生理功能不同程度地受到影響。慢性肥厚性鼻炎治療的最佳手術(shù)方式應(yīng)是縮小下鼻甲體積同時(shí)最大限度地維持下鼻甲結(jié)構(gòu)和下鼻甲黏膜的完整，從而最大限度地保護(hù)下鼻甲正常形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)的完整性［6，7］。對(duì)肥厚性下鼻甲，以往處理的方法很多，如硬化劑注射、微波、激光、電凝、手術(shù)切除等。硬化劑注射效果不確切，微波、激光、電凝的方法會(huì)損傷鼻甲表面的黏膜，術(shù)后恢復(fù)慢，且破壞了鼻甲黏膜的加溫、保濕功能，術(shù)后可能出現(xiàn)鼻腔干燥，遠(yuǎn)期療效欠佳，復(fù)發(fā)率高［8］。

下鼻甲去骨及黏膜劃痕微創(chuàng)減容術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其在縮小下鼻甲體積的同時(shí)最大程度地保護(hù)了下鼻甲的功能。對(duì)下鼻甲骨性增生肥厚者，行下鼻甲去骨及黏膜劃痕微創(chuàng)減容術(shù)療效較好，即使下鼻甲黏膜局部肥厚者，手術(shù)時(shí)也還可輔以肥厚下鼻甲黏膜表面橫向劃痕，在縮小下鼻甲體積的同時(shí)使下鼻甲解剖結(jié)構(gòu)的完整性得以最大程度的保留，術(shù)后生理功能恢復(fù)快，術(shù)腔結(jié)痂和鼻腔干燥等并發(fā)癥少。本研究表明，下鼻甲去骨及黏膜劃痕微創(chuàng)減容術(shù)能最大程度的保留下鼻甲黏膜完整，縮小下鼻甲的同時(shí)使下鼻甲與鼻中隔之間的空間增加，改善了通氣，并維持鼻腔的正常生理功能，是治療慢性肥厚性鼻炎的一種理想選擇。

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