魯號鋒 邵成澤

(1湖北省荊州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，荊州市 434000;2湖北省荊州市腫瘤醫(yī)院腫瘤外科，荊州市 434000)

胃間質(zhì)瘤臨床上會逐步的向惡性腫瘤轉(zhuǎn)化，且其生物學行為無法預判。因此臨床治療中以完整的切除為主要方法［1］。但臨床上，胃間質(zhì)瘤檢查時不推薦進行內(nèi)鏡活檢，因此很難得到患者準確的病理資料［2］。國外研究認為直徑＜3 cm的胃間質(zhì)瘤可先行內(nèi)鏡切除，隨后依據(jù)病理結(jié)果進一步治療［3］。目前國內(nèi)也有研究認為內(nèi)鏡可以對胃間質(zhì)瘤進行治療［4］，但內(nèi)鏡和腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的報道非常少。本文對內(nèi)鏡和腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床效果進行了對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年12月在我院住院治療的84例胃間質(zhì)瘤患者，均經(jīng)病理和免疫組化確診。其中男35例，女49例;年齡53～69(62.4±6.5)歲;腫瘤位置:胃底46例，胃體27例;胃竇6例;賁門5例。入選標準:①影像學結(jié)果中腫瘤邊界清晰且無轉(zhuǎn)移;②腫瘤單發(fā)直徑＜3.0cm。排除標準:①合并胃外消化道間質(zhì)瘤者;②依從性差者。隨機分為2組，各42例。兩組在性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組在內(nèi)鏡輔助下進行切除術:腫瘤與固有肌層連接范圍小，術中估計可以不用切穿漿膜者，行黏膜下腫瘤挖除術(ESE);腫瘤與固有肌層連接緊密，需要大片切除固有肌層者，行無腹腔鏡輔助的消化道腫瘤的全層切除術(EFR)。對照組在腹腔鏡輔助下進行切除術:腹腔鏡下確定腫瘤位置后，以Endo-GIA楔形切除。

1.3 觀察指標 對兩組圍手術期情況、并發(fā)癥、復發(fā)、轉(zhuǎn)移情況進行觀察。其中圍手術期情況包括手術用時、術中出血量、術后禁食時間、術后胃管留置時間、術后通便時間、術后住院時間。術后隨訪6月至2年，對胃間質(zhì)瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移情況進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以((±s))表示，采用t檢驗;計量資料以卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術期情況 兩組圍手術期情況比較，術后胃管留置時間、禁食時間、住院時間比較無顯著性差異(P＞0.05);而觀察組手術用時、出血量和通便時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期情況比較

2.2 并發(fā)癥 觀察組中2例術后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，并發(fā)癥率為4.8%;對照組無并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥率比較無顯著性差異(P＞0.05)。術后對兩組進行隨訪，隨訪時間6～36個月，均未發(fā)生胃間質(zhì)瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

胃腸道間質(zhì)瘤為常見性胃腸道系統(tǒng)的間葉源性腫瘤，發(fā)病部位廣泛，可在任何消化道系統(tǒng)部位發(fā)病，但臨床常見于胃部。當前，胃間質(zhì)瘤臨床根治的主要方式為傳統(tǒng)的開腹術。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，胃間質(zhì)瘤診治出現(xiàn)了重大的改變，腹腔鏡和內(nèi)鏡技術。行胃癌根治術具有較高的有效性和安全性［5］，在臨床上已得到證實。腹腔鏡技術要經(jīng)腹腔進入，會對胃腸道造成一定的影響，而且對于體積較小的腫瘤及內(nèi)生性腫瘤在沒有內(nèi)鏡的輔助下，很難對其范圍進行定位，這就使得在手術中出現(xiàn)正常胃壁組織被過多切除的情況［6］。對于直徑＜3.0cm的腫瘤，腹腔鏡下楔形切除術存在著手術用時長、術中出血量大的缺點，同時還對患者胃部結(jié)構(gòu)造成一定的破壞，加之較大的創(chuàng)傷都對術后的恢復造成影響［7］。內(nèi)鏡技術不需要在患者腹壁進行打孔、注氣，就可以對病變位置進行準確的定位，并能對病變體積和性質(zhì)進行直觀確定［8］。對于直徑＜3.0cm的腫瘤，內(nèi)鏡輔助下可以迅速的對其進行切除，因此手術用時和術中出血量都較少［9］。陳軍強等［7］報道腹腔鏡技術對胃間質(zhì)瘤有很好的治療效果，且手術用時少，術中出血量低。凌亭生等［8］的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡技術治療胃間質(zhì)瘤有較好的安全性，不良反應少。本研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡與腹腔鏡切除胃間質(zhì)瘤的效果優(yōu)于切除術。

患者手術和麻醉后，其胃腸道會存在一段時間的功能障礙，該時間段的持續(xù)時間與手術的創(chuàng)傷、麻醉劑量及疼痛等因素有關［10］。內(nèi)鏡輔助治療具有手術用時短、創(chuàng)傷小、手術疼痛小、不需置入腹腔引流管等優(yōu)點。在本研究中，觀察組術后排便時間明顯小于對照組，說明內(nèi)鏡輔助下胃間質(zhì)瘤切除后患者胃腸道功能的恢復較快，而且還能有效預防腸道的細菌感染［11］。

多數(shù)研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡輔助下胃間質(zhì)瘤切除術具有較好的效果和安全性［12］。治療后，患者偶爾會出現(xiàn)出血或穿孔的并發(fā)癥，但保守治療后都可得到痊愈。對于位置在突向腔內(nèi)的胃間質(zhì)瘤，ESD剝離自固有肌層，能有效地確保維持漿膜層的完整，具有較高的安全性;對于凸向漿膜層的胃間質(zhì)瘤，內(nèi)鏡輔助下切除術可造成穿孔，但臨床以止血夾及尼龍圈就可以對其進行快速的修補［13］。在本研究中，觀察組2例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，經(jīng)鈦夾止血和保守治療后恢復。在術后的隨訪中，兩組均未出現(xiàn)胃間質(zhì)瘤的復發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)果提示了內(nèi)鏡輔助進行胃間質(zhì)瘤切除術具有很好的療效和安全性，與腹腔鏡相當。內(nèi)鏡輔助下的胃間質(zhì)瘤切除術臨床開展較晚，對醫(yī)師的技術有較高的要求，而且其使用也有局限性［14］。對于直徑較大及邊界不清晰的胃間質(zhì)瘤，臨床不推薦僅以內(nèi)鏡進行治療。這是由于體積較大的胃間質(zhì)瘤，其自身惡性傾向較大，邊界不清楚的腫瘤，性質(zhì)惡變較大，術中容易發(fā)生破裂的情況。而且體積較大時，手術的難度和術中大出血及穿孔的風險相應增大［15］。所以，當胃間質(zhì)瘤體積大、邊界不清時，應以腹腔鏡或開腹術進行治療。

綜上所述，對于直徑＜3.0cm且邊界清楚的胃間質(zhì)瘤，內(nèi)鏡下切除手術用時短、創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后恢復快，治療效果和安全性與腹腔鏡技術相當，值得推廣應用。

［1］ESMO/Eumpean Sarcoma Network Working Group.Gastrointestinal stromal tumors:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis，treatment and followup［J］.Ann Oncol，2012，23(Suppl7):vii49－55.

［2］李伏超，史冬濤，周曉俊，等.昌內(nèi)鏡與腹腔鏡切除胃間質(zhì)瘤的臨床對比研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2014，31(2):69－71.

［3］周平紅，姚禮慶，秦新裕.內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療20例胃腸道間質(zhì)瘤［J］.中華胃腸外科雜志，2008，11(3):219－222.

［4］汪志明，江志偉，王震龍，等.胃鏡聯(lián)合單孔腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤二例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29(3):168－169.

［5］Piccinni G，Marzullo A，Angrisano A，et al.Endoscopic resection of benign very low-risk gastric gastrointestinal stromal tumors.Is it enough?［J］.Eur JGastroenterol Hepatol，2007，19(2):177－179.

［6］周平紅，姚禮慶，秦新裕，等.無腹腔鏡輔助的內(nèi)窺鏡全層切除術治療源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(12):617－621.

［7］陳軍強，俞世安.腹腔鏡技術在胃間質(zhì)瘤中的個體化應用［J］.中華全科醫(yī)學，2014，12(4):567－568.

［8］凌亭生，裴慶山，呂 瑛，等.內(nèi)鏡下切除胃巨大間質(zhì)瘤的療效及安全性評價［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30(2):90－93.

［9］Xu MD，Cai MY，Zhou PH，et al.Submucosal tunneling endoscopic resection:a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis pmpria layer(with videos)［J］.Gastmintest Endosc，2012，75(1):195－199.

［10］張 成，王 志，牛偉亞，等.免氣腹腹腔鏡單孔治療胃間質(zhì)瘤的臨床應用［J］.中華普外科手術學雜志(電子版)，2013，7(2):119－121.

［11］趙 群，李 勇，王貴英，等.胃間質(zhì)瘤腹腔鏡切除的臨床療效分析［J］.中華普通外科雜志，2013，28(2):146－147.

［12］廖冠群，劉世強，區(qū)小衛(wèi)，等.腹腔鏡胃切除術治療胃間質(zhì)瘤的臨床經(jīng)驗［J］.中華消化外科雜志，2013，12(4):312－313.

［13］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach［J］.Hum Pathol，2002，33(5):459－465.

［14］汪 明，曹 暉.內(nèi)鏡輔助腹腔鏡胃楔形切除治療胃間質(zhì)瘤［J］.中華消化外科雜志，2013，12(4):265－268.

［15］阿依努爾·阿合曼，哈迪拉·熱馬贊，羅和生.胃鏡輔助腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床應用［J］.中華全科醫(yī)學，2013，11(9):1363，1463.