陳建發(fā) 陳 壯 楊巧智 肖龍明 陳 威

(廣西玉林市中醫(yī)院，玉林市 537000)

肺癌是一種惡性腫瘤，其發(fā)病率與病死率在全世界范圍內(nèi)仍然位于前列［1］。臨床上往往采用手術(shù)方法進(jìn)行治療［2］。電視胸腔鏡輔助小切口(Video Assisted Mini Thoracotomy，VAMT)憑借創(chuàng)傷小、生理機(jī)能損耗小、術(shù)后疼痛感輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上使用范圍越來越廣［3］。然而將VAMT用于肺癌手術(shù)時(shí)是否能徹底清掃淋巴結(jié)進(jìn)而達(dá)到根治肺癌，一直是胸外科醫(yī)生關(guān)注的問題［4］。因此，為了探討VAMT肺癌切除手術(shù)的臨床價(jià)值、適應(yīng)證及可行性，我院對(duì)確診為肺癌的158例患者行觀察對(duì)照，比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2013年12月在我院確診為肺癌的158例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案不同分為對(duì)照組50例與觀察組108例。所有患者在手術(shù)前都經(jīng)過胸部CT檢查、腦CT、腹部B超、骨掃描等檢查，排除轉(zhuǎn)移性病變的可能性。在手術(shù)前臨床檢查中，所有患者同期原發(fā)性周圍型非小細(xì)胞肺腫瘤的分期均為T1-2N1M1。在手術(shù)后患者均通過病理組織學(xué)檢查進(jìn)行確診。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床確診為肺癌病例;②腫瘤只存在于一側(cè)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的跡象;③患者臨床腫瘤的分期均在Ⅱb期以內(nèi);④胸腔內(nèi)無廣泛粘連;⑤KPS評(píng)分均大于80分。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。其中男性90例，女性68例;年齡40～75歲，平均年齡為(54.5±2.25)歲;鱗癌72例，腺癌34例，腺鱗癌30例，肺泡癌19例，其他3例;Ⅰa期25例，Ⅰb期56例，Ⅱa期9例，Ⅱb期68例;右肺上葉切除50例，右肺中葉切除19例，右肺下葉切除32例，左肺上葉切除24例，左肺下葉切除33例。兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象的性別比例、年齡分布、術(shù)后病理分類、術(shù)后病理分期及腫瘤部位比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 使用雙腔氣管對(duì)患者插管進(jìn)行全身麻醉，患者采用側(cè)臥體位，并將患者上肢懸掛在麻醉架上以便充分顯示腋窩。在患者腋中第7或8肋間切除一道長約1.5 cm的切口并將胸腔鏡放入胸腔進(jìn)行觀察，如患者胸腔不存在重度粘連、肺裂是否發(fā)育良好等。在胸腔鏡下觀察并用手指按壓患者肋間觀察，以此決定小切口的位置，一般上葉選取患者第4、5肋間，中、下葉則選取第5肋間。小切口從患者背闊肌外緣開始，沿著之前選定好的肋間向著前下方向進(jìn)行切口，一般切口長6～10cm。之后用電刀切開患者胸壁前鋸肌肌膜后鈍性分開肌層，放置好微型開胸器并慢慢將切口撐開至2～3 cm，通過使用電鉤和一些常規(guī)性器械分別游離胸腔粘連、肺裂并進(jìn)行肺動(dòng)脈逐支結(jié)扎。使用體外推結(jié)器進(jìn)行打結(jié)。采用TA30閉合或是結(jié)扎縫合法處理支氣管，不對(duì)患者進(jìn)行支氣管殘端包埋。之后對(duì)小切口進(jìn)行保護(hù)并取出標(biāo)本。肺癌處理則需遵照原則先處理肺靜脈之后在進(jìn)行肺動(dòng)脈處理，并且按照傳統(tǒng)開胸手術(shù)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。在關(guān)閉患者胸腔前使用長效局部麻醉將患者肋間神經(jīng)封閉。通過使用可吸收線進(jìn)行胸壁各層的縫合。在手術(shù)過程中，如發(fā)現(xiàn)患者無法長時(shí)間進(jìn)行單肺通氣，則可以對(duì)患者進(jìn)行間斷性雙肺通氣處理［5］。

1.2.2 對(duì)照組 進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉時(shí)，患者需保持同觀察組患者相同的體位。患者切口從腋前線開始到第4胸椎棘突水平處位置，在患者肩胛骨內(nèi)側(cè)邊緣和棘突連線的中點(diǎn)切開一個(gè)長為20～30cm的切口。在手術(shù)過程中遵照常規(guī)進(jìn)行背闊肌和前鋸肌等肌群的切除，通過肋間進(jìn)入胸腔;有些患者還需要切除肋骨，經(jīng)過肋床進(jìn)入胸腔進(jìn)行手術(shù)。按照常規(guī)進(jìn)行病變肺葉切除術(shù)和肺門、縱隔淋巴結(jié)清除手術(shù)［5］。

兩組患者在術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)化療(5個(gè)療程)，如果發(fā)現(xiàn)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則增加放療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的縱隔淋巴結(jié)清掃情況(清掃淋巴結(jié)數(shù)量、清掃范圍)、手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流、術(shù)后杜冷丁、住院時(shí)間、住院費(fèi)用)及術(shù)后并發(fā)癥，分析VAMT的適應(yīng)證及可行性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組間差異比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 縱隔淋巴結(jié)清掃情況 兩組肺癌患者的縱隔淋巴結(jié)清掃情況比較結(jié)果見表2，從表2可以看出其病理分期差異不顯著(P＞0.05)，且縱隔淋巴結(jié)清掃的組數(shù)及淋巴結(jié)直徑差異也不顯著(P＞0.05)。

表2 兩組肺癌患者的縱隔淋巴結(jié)清掃情況((±s))

表2 兩組肺癌患者的縱隔淋巴結(jié)清掃情況((±s))

組別n病理分期(n)Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb縱隔淋巴結(jié)左肺組數(shù) 直徑(mm)右肺組數(shù) 直徑(mm)觀察組10817 38 7 46 6～12 5.2±2.4 2～12 6.3±2.5對(duì)照組50818 2 22 6～12 5.3±2.3 2～12 6.1±2.2

2.2 手術(shù)情況 兩組肺癌患者的手術(shù)情況比較結(jié)果見表3。從表3可以看出，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流、術(shù)后杜冷丁、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 兩組肺癌患者的手術(shù)情況比較((±s))

表3 兩組肺癌患者的手術(shù)情況比較((±s))

組別 手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中失血量(mL)術(shù)后引流(mL)術(shù)后杜冷丁(mL)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬)觀察組115.4±18.8156.7±52.4 399.1±32.4139.8±20.510±2.25 2.25±1.24對(duì)照組128.8±28.4185.7±53.6 433.9±38.8199.8±42.316±3.51 2.86±1.71 t值4.78 5.13 5.21 6.81 6.18 4.19 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥15例，占13.9%，其中5例術(shù)后心律失常，5例術(shù)后肺炎，2例術(shù)后乳糜胸，3例鎖骨下靜脈血栓;對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥18例，占36%，其中7例術(shù)后肺炎，3例術(shù)后切口感染，3例活動(dòng)性出血，2例術(shù)后乳糜胸，3例心律失常。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

近年來，胸腔鏡在術(shù)中應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，國內(nèi)外已經(jīng)有許多成功的VAMT肺癌根治性切除術(shù)案例。然而，目前該術(shù)式在是否能夠徹底清除肺癌淋巴結(jié)的問題上仍存在著爭(zhēng)議。

3.1 VAMT的適應(yīng)證 在整個(gè)VAMT治療過程中，ⅠA期肺癌VAMT治療的適應(yīng)證和治療效果在臨床上已經(jīng)得到了充分的肯定，然而對(duì)于ⅡA期肺癌的VAMT治療是否能夠在遵循腫瘤手術(shù)治療原則的前提下徹底將胸腔內(nèi)惡性腫瘤清除的問題，仍舊存在著極大的爭(zhēng)議［6～8］。本研究158例ⅠA～ⅡB期肺癌病人，在肺葉切除和縱隔區(qū)淋巴清掃過程中均未出現(xiàn)阻礙，清掃范圍能夠達(dá)到第2～12組淋巴結(jié)，其可在鏡視或直視條件下進(jìn)行。由此，可以將VAMT肺葉切除結(jié)合肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃作為肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其適應(yīng)證為:①ⅠA～ⅡB期周圍型肺癌，腫瘤直徑小于6 cm，并且未傷及肺門;②CT檢查結(jié)果顯示肺門和縱隔淋巴結(jié)均未出現(xiàn)明顯腫大;③不存在明顯胸壁侵犯現(xiàn)象。臨床上只需醫(yī)生嚴(yán)格掌控適應(yīng)證并遵循腫瘤手術(shù)治療原則進(jìn)行操作，VAMT肺葉切除術(shù)也能夠達(dá)到常規(guī)根治手術(shù)的臨床療效。

3.2 VAMT的可行性 VAMT肺葉切除術(shù)與常規(guī)VATS肺葉切除術(shù)不同，其不需要進(jìn)行三個(gè)以上的小切口，而僅需要選用兩個(gè)小切口;此外，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VAMT肺葉切除術(shù)也不會(huì)產(chǎn)生大的創(chuàng)傷性切口［9］。醫(yī)生還可以通過第一個(gè)胸腔鏡切口放置胸腔引流管，第二個(gè)胸壁切口也僅需7～10cm，這樣對(duì)胸壁組織產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，不僅不用切斷肋骨，也不會(huì)影響肋間血管，術(shù)中出血少，在手術(shù)過程中一般都不需要進(jìn)行輸血處理。對(duì)于年輕患者來說，切口在腋下區(qū)域，能夠滿足患者對(duì)美學(xué)的要求。手術(shù)過程簡(jiǎn)單、耗時(shí)少，這樣大大縮減了手術(shù)時(shí)間。由于術(shù)中產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，對(duì)其生理機(jī)能造成的干擾也大大減小，患者術(shù)后疼痛感減輕，術(shù)后恢復(fù)快，極大縮減住院時(shí)間，生活質(zhì)量較好［10，11］。

總之，采用電視胸腔鏡輔助小切口下手術(shù)治療肺癌，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，可行性高，并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。

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