廖偉書(shū) 龔曉兵

·論著·

慢性心力衰竭患者尿白蛋白與肌酐比值測(cè)定的臨床意義

廖偉書(shū) 龔曉兵

目的 探討慢性心力衰竭(CHF)患者尿白蛋白與尿肌酐比值(UACR)測(cè)定的臨床價(jià)值。方法 96例CHF患者作為CHF組, 其中心功能Ⅱ級(jí)39例, Ⅲ級(jí)31例, Ⅳ級(jí)26例。同期33例健康體檢者作為對(duì)照組。分別檢測(cè)兩組血清肌酐(Scr)、UACR、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)并進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 CHF組Scr、UACR、NT-proBNP及LVDd均顯著高于對(duì)照組, LVEF顯著低于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)間Scr、UACR、NT-proBNP及LVDd比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ⅱ級(jí)＜Ⅲ級(jí)＜Ⅳ級(jí), P＜0.01或P＜0.05), 三級(jí)間LVEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ⅱ級(jí)＞Ⅲ級(jí)＞Ⅳ級(jí), P＜0.01)。UACR與NT-proBNP及LVDd呈正相關(guān)(P＜0.05), 與LVEF呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論 CHF患者UACR明顯升高, 與心功能分級(jí)相關(guān), 臨床上可用于評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度。

慢性心力衰竭；尿白蛋白；肌酐；心功能分級(jí)

心力衰竭(heart failure, HF)是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組綜合征, 是各種心臟病的嚴(yán)重階段。根據(jù)我國(guó)2003年抽樣調(diào)查結(jié)果［1］, 成人HF患病率為0.9%；發(fā)達(dá)國(guó)家HF患病率為1%～2%, 每年發(fā)病率為0.5%～1.0%。隨著年齡的增加, HF患病率迅速增加, 70歲以上人群患病率達(dá)10%以上。慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)患者常常伴有蛋白尿, 蛋白尿的增多會(huì)增加60%～80% HF的住院和30%～70%心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn),并導(dǎo)致HF伴有蛋白尿患者的射血分?jǐn)?shù)更低及心功能更差［2,3］。因此, 尿白蛋白作為腎臟損傷的早期診斷指標(biāo)越來(lái)越受到重視。通常認(rèn)為24 h尿白蛋白定量是評(píng)價(jià)腎臟尿白蛋白排泄水平的金標(biāo)準(zhǔn), 但由于尿白蛋白與尿肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio, UACR)的測(cè)定操作簡(jiǎn)便、快速而敏感, 且與24 h尿白蛋白定量密切相關(guān)［4］, 因此, 臨床上多采用UACR作為尿蛋白排泄水平的觀(guān)察指標(biāo)。本研究對(duì)CHF患者檢測(cè)UACR及其他相關(guān)指標(biāo), 探討其在評(píng)價(jià)HF嚴(yán)重程度方面的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取96例2013 年1月～2015 年4月本院內(nèi)科收治的CHF患者作為CHF組, 符合美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《2005年成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》中的CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］, 美國(guó)紐約心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重肝腎功能不全、腎病綜合征及腎炎等肝腎疾病者；②高鉀血癥；③器官移植；④惡性腫瘤；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)癥。其中, 心功能Ⅱ級(jí)39例, Ⅲ級(jí)31例, Ⅳ級(jí)26例；男59例, 女37例, 平均年齡(64.9±16.3)歲。另選取同期在本院做健康體檢者33例作為對(duì)照組, 其中男21例, 女12例, 平均年齡(63.5±15.8)歲,均無(wú)心血管病、糖尿病及肝腎等疾病史。兩組在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有入選者均取清晨空腹靜脈血3 ml, 經(jīng)離心后分離血清待檢。血清Scr測(cè)定采用苦味酸尿素法。N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)測(cè)定采用免疫熒光法, 試劑盒由北京利德曼生物科技有限公司提供。采用儀器為L(zhǎng)X-20全自動(dòng)生化分析儀, 由專(zhuān)人按說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格進(jìn)行操作。另取過(guò)夜晨尿測(cè)定UACR。彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量LVDd和LVEF以評(píng)價(jià)心臟功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 多組間比較采用單因素方差分析, 兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；兩變量之間的相關(guān)性采用直線(xiàn)相關(guān)關(guān)系分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Scr及UACR比較 CHF組Scr水平及UACR均顯著高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。從心功能Ⅱ級(jí)到Ⅳ級(jí), 隨著心功能的惡化, 患者Scr水平及UACR依次遞增(NYHAⅡ級(jí)＜Ⅲ級(jí)＜Ⅳ級(jí)), 兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組NT-proBNP、LVDd及LVEF比較 CHF組NT-proBNP水平及LVDd顯著高于對(duì)照組, LVEF顯著低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。從心功能Ⅱ級(jí)到Ⅳ級(jí), 隨著心功能的惡化, 患者血NT-proBNP水平和LVDd依次遞增(NYHAⅡ級(jí)＜Ⅲ級(jí)＜Ⅳ級(jí)), LVEF依次遞減(NYHAⅡ級(jí)＞Ⅲ級(jí)＞Ⅳ級(jí)), 兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組Scr及UACR比較(±s)

表1 兩組Scr及UACR比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.01；與心功能Ⅱ級(jí)比較,bP＜0.01；與心功能Ⅲ級(jí)比較,cP＜0.01,dP＜0.05

組別心功能分級(jí)例數(shù)Scr(μmol/L)UACR(mg/g)對(duì)照組3378.36±18.640.98±0.37 CHF組Ⅱ級(jí)39 94.37±20.14a.3.41±0.46aⅢ級(jí)31109.17±23.82ab.4.11±0.79abⅣ級(jí)2.127.63±27.91abc.4.69±0.95abd.25.85192.2 P＜0.01＜0.01

表2 兩組NT-proBNP、LVDd及LVEF比較( x-±s)

2.3 UACR與NT-proBNP、LVDd、LVEF的相關(guān)性分析UACR與NT-proBNP呈正相關(guān)(r=0.739, P＜0.05), 與LVDd呈正相關(guān)(r=0.653, P＜0.05), 與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.485, P＜0.05)。

3 討論

CHF是一種嚴(yán)重的臨床綜合征, 它不僅表現(xiàn)為心泵功能的衰退, 往往還同時(shí)伴有腎臟、肺臟、肝臟等其他器官的功能異常, 影響HF的病程和預(yù)后。因此, 早期發(fā)現(xiàn)及處理與HF相伴隨的其他器官損害, 是治療HF患者過(guò)程中與改善心功能同等重要的措施。HF伴有蛋白尿非常普遍, 且蛋白尿的出現(xiàn)往往早于腎功能損害, 蛋白尿產(chǎn)生的原因有［6-9］：①HF時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)被激活, 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的紊亂, 造成腎小球內(nèi)高壓力、高灌注和高濾過(guò)(簡(jiǎn)稱(chēng)“三高”)。②HF后期腎小管受到損害, 腎小球?yàn)V過(guò)率下降, 腎小管重吸收白蛋白功能異常。③對(duì)HF伴有高血壓、糖尿病等合并癥的患者, 由于血管內(nèi)皮功能受損, 早期出現(xiàn)微量蛋白尿, 進(jìn)而引起相應(yīng)器官的功能障礙；隨著病情的進(jìn)展, 出現(xiàn)腎臟病理改變則會(huì)出現(xiàn)大量蛋白尿, 也使患者的預(yù)后更差［2,3］。因此, 監(jiān)測(cè)蛋白尿的變化是一種有效預(yù)測(cè)HF患者以及HF伴有蛋白尿患者預(yù)后的重要方法。

微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)是全身內(nèi)皮細(xì)胞受損的重要標(biāo)志, 也是腎臟受損的最敏感的早期預(yù)測(cè)因子。研究認(rèn)為, 檢測(cè)UACR為目前臨床上診斷MAU的最佳方法,在評(píng)估心力衰竭方面UACR比24 h尿白蛋白定量更有優(yōu)勢(shì)且檢測(cè)方法簡(jiǎn)單易行［4,10,11］。有研究顯示, 采用UACR診斷的大量蛋白尿和微量蛋白尿分別使心源性死亡和HF入院風(fēng)險(xiǎn)增加75%和43%［12］。另有研究表明［6,7,13,14］, 對(duì)已有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者, 降低蛋白尿的治療能預(yù)防HF的發(fā)生,改善患者預(yù)后。NT-proBNP是心臟內(nèi)分泌活動(dòng)的主要物質(zhì)之一B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)產(chǎn)生過(guò)程中的伴隨產(chǎn)物, 是反映心功能受損的生物標(biāo)記［15］。引起B(yǎng)NP/ NT-proBNP分泌增加的主要機(jī)制是心房壁或心室壁應(yīng)力的增加, 發(fā)生HF時(shí)心室壁張力增加, BNP/NT-proBNP的分泌明顯增多, 其升高程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān), 可以作為評(píng)定心力衰竭嚴(yán)重程度及判定預(yù)后的有效指標(biāo)［1,16］。

本研究結(jié)果顯示, CHF組患者Scr、UACR、NT-proBNP、LVDd均較對(duì)照組明顯升高, 而LVEF則較對(duì)照組明顯降低；且隨著心功能的惡化, 患者Scr、UACR、NT-proBNP、LVDd水平依次遞增, LVEF水平依次遞減, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)； UACR與NT-proBNP及LVDd呈正相關(guān),與LVEF呈負(fù)相關(guān)。

總之, CHF患者UACR水平明顯升高, 且與心功能分級(jí)相關(guān), 可用于評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度。

［1］ 葛均波, 徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2013.166-174.

［2］ Jackson CE, Solomon SD, Gerstein HC, et al. Albuminuria in heart failure: prevalence and prognostic importance. Lancet.2009.374(9689):543-550.

［3］ Capes SE, Gerstein HC, Negassa A, et al. Enalapril prevents clinical proteinuria in diabetic patients with low ejection fraction. Diabetes Care.2000.23(3):377-380.

［4］ 錢(qián)鵬, 牛楠, 曲鵬, 等. 慢性心力衰竭患者尿白蛋白與肌酐比值水平變化.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2014.36(5):470-474.

［5］ 楊新春, 那開(kāi)憲, 陳瑾.心力衰竭臨床與實(shí)踐.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:391-405.

［6］ Damman K, van Veldhuisen DJ, Navis G, et al. Urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin, a marker of tubular damage, is increased in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail.2008.10(10):997-1000.

［7］ Anand IS, Bishu K, Rector TS, et al. Proteinuria, chronic kidney disease, and the effect of an ARB in addition to an ACEI in patients with moderate to severe heart failure. Circulation.2009.120(16).1577-1584.

［8］ Ingelsson E, Sundstrom J, Lind L, et al. Low-grade albuminuria and the incidence of heart failure in a community-based cohort of elderly men. Eur Heart J.2007.28(14):1739-1745.

［9］ Damman K, Hillege HL, van Veldhuisen DJ, et al. Albuminuria in heart failure: a charming new risk factor. Lancet.2009.374(9689): 506-508.

［10］ 裴小銳, 劉志華. 微量白蛋白尿和紅細(xì)胞分布寬度在評(píng)估慢性心力衰竭中的意義.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2011.27(8):1374-1376.

［11］ 喬華, 何勝虎, 柳躍強(qiáng).微量白蛋白尿與慢性心力衰竭的關(guān)系.嶺南心血管病雜志.2014.20(3):353-356.

［12］ 宋浩明, 沈玉芹, 張小宇, 等.慢性心力衰竭患者血清脂聯(lián)素與腦鈉肽、白細(xì)胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白的水平及其關(guān)系.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2009.25(15):2464-2466.

［13］ de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, et al. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type-2 diabetic patients with nephropathy. Circulation.2004.110(8):921-927.

［14］ Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Epierenone, a selective aldosterone blocker, in mild-to-moderate hypertension. N Engl J Med.2003.348(14):1309-1321.

［15］ 趙瑞剛, 蔡俊彥, 王立強(qiáng), 等. N端腦鈉肽檢測(cè)在心力衰竭患者診治中的相關(guān)性研究.河北醫(yī)藥.2012.34(1):50-51.

［16］ 劉啟云, 陳彩敏, 梁新劍, 等. N 末端B 型利鈉肽原在評(píng)估慢性心腎綜合征患者預(yù)后中的價(jià)值.中國(guó)循環(huán)雜志.2013.28(6).442-445.

Clinical significance of urinary albumin creatinine ratio determination in chronic heart failure patients

LIAO Wei-shu, GONG Xiao-bing.
Department of Internal Medicine, Zhongshan City Henglan Hospital, Zhongshan 528478, China

Objective To investigate clinical value of urinary albumin creatinine ratio (UACR) determination in chronic heart failure (CHF) patients. Methods A total of 96 CHF patients were selected as CHF group, and there wer.39 cases with grade Ⅱ cardiac function.31 cases with grade Ⅲ an.26 cases with grade Ⅳ. Anothe.33 healthy people in the same period were taken as control group. Their serum creatinine (Scr), UACR, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), left ventricular diastolic diameter (LVDd), and left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected for comparative analysis. Results CHF group had much hihger Scr, UACR, NT-proBNP and LVDd than the control group. It had much lower LVEF than the control group, and the difference had statistical significance (P＜0.01). There were statistically significant differences of Scr, UACR, NT-proBNP and LVDd across cardiac function grades Ⅱ, Ⅲ and Ⅳ (grade Ⅱ＜ grade Ⅲ＜ grade Ⅳ, P＜0.01 or P＜0.05). The difference of LVEF across the three grades had statistical significance (grade Ⅱ＞ grade Ⅲ＞ grade Ⅳ, P＜0.01). UACR was positively correlated with NT-proBNP and LVDd (P＜0.05), and it was negatively correlated with LVEF (P＜0.05). Conclusion Obvious increase of UACR in CHF patients is related with cardiac function grades. It can be used in clinical evaluation of severity of heart failure.

Chronic heart failure; Urinary albumin; Creatinine; Cardiac function classification

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.001

2015-06-23］

中山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2013A020370)

528478 中山市橫欄醫(yī)院內(nèi)科(廖偉書(shū))；暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科(龔曉兵)