王笑云 肖百芳 張亞娟 賴添順

纖維支氣管鏡在感染性肺不張患者中的應(yīng)用

王笑云 肖百芳 張亞娟 賴添順

目的 探討感染性肺不張患者中纖維支氣管鏡(纖支鏡)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 82例實(shí)施機(jī)械通氣的感染性肺不張患者行纖支鏡吸痰和肺泡灌洗治療2～6次, 復(fù)查胸部X線了解肺不張演變情況, 分別記錄治療前、每次纖支鏡治療后8 h的血?dú)夥治?、臨床癥狀緩解情況。結(jié)果 59例臨床癥狀及血?dú)夥治鲋笜?biāo)治療后明顯改善, 成功撤離呼吸機(jī)；13例實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)未能撤離呼吸機(jī), 但臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)改善；10例無效。治療后患者氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)及動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)均較治療前明顯改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 纖支鏡在感染性肺不張患者中的應(yīng)用可發(fā)揮重要作用, 值得臨床應(yīng)用。

纖維支氣管鏡；機(jī)械通氣；肺不張

纖支鏡自1967年正式應(yīng)用于臨床以來, 其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛, 其適應(yīng)證亦為之?dāng)U展。纖支鏡在危重患者呼吸道急癥中的應(yīng)用, 多為挽救生命的關(guān)鍵性措施, 值得臨床重視［1］。為探討纖支鏡在感染性肺不張患者中的應(yīng)用價(jià)值, 本臨床研究分析了本院2010～2012年入住ICU的82例實(shí)施機(jī)械通氣的感染性肺不張患者, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取梅州市人民醫(yī)院2010年1月～2012年12月重癥醫(yī)學(xué)科收治經(jīng)X光或者胸部CT明確診斷為感染性肺不張患者82例, 其中男48例, 女34例, 平均年齡58.2歲。包括慢性阻塞性肺疾病45例, 重癥肺炎12例, 急性腦血管病6例, 頸椎骨折6例, 肺挫傷5例, 肺部腫瘤3例, 肺結(jié)核3例, 支氣管異物2例。以上82例患者均因合并肺部感染、呼吸衰竭需行機(jī)械通氣。

1.2 方法 82例患者均按臨床規(guī)范常規(guī)行抗生素治療感染、祛痰、營養(yǎng)支持及相關(guān)?？浦委?。在心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)下, 局部氣道內(nèi)滴入2%利多卡因(昏迷者可不用),不能配合者用咪達(dá)唑侖5 mg靜脈注射；術(shù)前3 min及術(shù)中予以純氧機(jī)械通氣, 并改呼吸機(jī)為容量控制通氣, 不停機(jī)狀態(tài)下自呼吸機(jī)管道“Y”形接頭吸引孔插入氣管插管, 行氣道內(nèi)分泌物吸引, 如果痰液黏稠不易吸出時(shí), 則直接經(jīng)段或亞段支氣管開口注入37℃滅菌生理鹽水反復(fù)沖洗, 若鏡下見較多分泌物, 可反復(fù)灌洗, 每次入鏡操作時(shí)間1～3 min。獲取的灌洗液標(biāo)本行細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)菌培養(yǎng)檢查。每日行纖支鏡吸痰或者肺泡灌洗治療1次, 共2～6次, 第6天復(fù)查胸部X線。實(shí)驗(yàn)終止的標(biāo)準(zhǔn)：胸部X線或胸部CT證實(shí)肺復(fù)張或者總肺泡灌洗次數(shù)達(dá)到6次。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后血?dú)夥治黾芭R床癥狀緩解情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

纖支鏡吸痰和肺泡灌洗后第6天統(tǒng)計(jì)結(jié)果, 59例臨床癥狀及血?dú)夥治鲋笜?biāo)治療后明顯改善, 達(dá)到脫機(jī)指征, 成功撤離呼吸機(jī)；13例實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)未能撤離呼吸機(jī), 但臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)改善；10例無效。治療后患者PO2、PCO2及SaO2均較治療前明顯改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 82例患者纖支鏡肺泡灌洗治療前后血?dú)夥治霰容^( x-±s)

3 討論

自1964年日本學(xué)者Ikeda(池田)研制纖支鏡逐漸應(yīng)用于臨床, 由于它具有可彎曲性、直徑小、視野廣、操作方便安全、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn), 其應(yīng)用越來越廣, 可同時(shí)用于疾病的診斷及治療, 明顯減少和救治機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥,提高機(jī)械通氣患者的治愈率。

在ICU因呼吸衰竭行機(jī)械通氣的可涉及多學(xué)科、不同病種的患者, 但肺部感染性疾病占相當(dāng)大一部分比例, 氣管支氣管黏液分泌增多, 嚴(yán)重時(shí)痰液聚集形成肺不張, 影響肺的通氣及換氣功能, 導(dǎo)致呼吸困難加重, 纖支鏡支氣管吸痰及肺泡灌洗可以及時(shí)清除粘附在氣管及支氣管黏膜的黏稠痰栓, 解除氣道的阻塞, 改善病變部位的通氣及換氣功能［2］,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率；同時(shí), 對(duì)血氧飽和度下降、氣道壓力明顯不穩(wěn)定、血痰、肺不張、嚴(yán)重肺部感染等能查找出原因, 并給予相應(yīng)的鏡下治療, 效果顯著。另外應(yīng)用纖支鏡獲取深部痰液培養(yǎng)可提高準(zhǔn)確性和敏感性, 有助于選擇敏感抗生素, 及時(shí)控制感染, 縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及留滯ICU時(shí)間［3,4］。

常規(guī)抗感染及霧化吸入、化痰、排痰等對(duì)癥治療, 對(duì)部分病程短、病情輕的感染性肺不張可以復(fù)張；但對(duì)病程長、病情重的感染性肺不張, 因?yàn)槠錈o法對(duì)病變部位進(jìn)行直接干預(yù), 故肺復(fù)張效果差, 致使感染性肺不張遷延不愈, 甚至達(dá)1～2年之久［5］。近年來, 隨著臨床醫(yī)生支氣管鏡操作水平的提高以及支氣管鏡鏡體纖細(xì)化, 支氣管鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床, 支氣管肺泡灌洗術(shù)對(duì)感染性肺不張的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［6-8］。支氣管鏡可直觀地探查病變部位、確定不張的肺葉及肺段,在支氣管鏡引導(dǎo)下對(duì)感染性肺不張進(jìn)行灌洗治療, 直接清除引起阻塞的膿苔、肉芽及痰栓, 迅速解除氣道及開口處的機(jī)械性梗阻, 使黏稠分泌物稀釋且易被吸出；此外通過支氣管鏡將抗生素直接給予病變部位, 可顯著提高藥物的絕對(duì)生物利用度以提高療效［9］。此外難治性肺結(jié)核患者, 在支氣管鏡下局部注入抗結(jié)核藥亦是有效的治療方法［10,11］。由于支氣管肺泡灌洗治療, 大大促進(jìn)了炎癥分泌物的清除, 因此明顯減輕了炎癥介質(zhì)對(duì)肺組織造成的損害和全身中毒癥狀, 故咳嗽、發(fā)熱等癥狀和肺部體征持續(xù)時(shí)間均明顯縮短, 從而明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生［12-14］。大部分感染性肺不張患者.1 次灌洗,結(jié)合抗感染及相關(guān)對(duì)癥治療, 肺葉可復(fù)張；效果不佳者, 反復(fù)2～3 次灌洗肺葉復(fù)張, 均是病程≥3周的患者, 病程＜3周的患者1次灌洗復(fù)張率明顯高于病程≥3周的患者。提示病程越短, 行灌洗術(shù)后肺葉復(fù)張率越高, 其原因可能與病程長的患者支氣管管壁破壞嚴(yán)重、彈力喪失、發(fā)生不可逆結(jié)構(gòu)改變有關(guān)［15,16］。結(jié)核患者肺不張復(fù)張率低, 考慮結(jié)核桿菌對(duì)肺組織結(jié)構(gòu)的破壞較其他感染嚴(yán)重, 使肺復(fù)張困難。目前支氣管肺泡灌洗早期介入治療, 對(duì)感染性肺不張的治療有顯著作用, 而且已經(jīng)得到共識(shí)；同時(shí)輔以長期不懈的深吸氣肺功能鍛煉法,可進(jìn)一步改善肺部通氣狀況, 促使患者肺不張痊愈［17-19］。

感染性肺不張患者多年老體弱, 相當(dāng)一部分患者合并冠心病或腦血管意外, 纖支鏡檢查及治療可誘發(fā)甚至加重缺氧和呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn), 本研究中纖支鏡操作過程中42例心率較檢查前增快10～25次/min.4例心率較前減慢10～20次/min, 有18例患者出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降(10%～20%), 退出纖支鏡檢查后恢復(fù).2例出現(xiàn)偶發(fā)房性早博或室性早博, 與文獻(xiàn)報(bào)道相符［20,21］。所以一般需要較熟練醫(yī)師操作, 盡量縮短操作時(shí)間, 并宜做好監(jiān)護(hù), 備好搶救藥物及器械。

總之, 纖支鏡在感染性肺不張患者中的應(yīng)用療效確切,且操作方便安全, 易被患者接受, 值得臨床廣泛應(yīng)用。

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Application of fiber bronchoscope in infectious pulmonary atelectasis patients

WANG Xiao-yun, XIAO Bai-fang, ZHANG Ya-juan, et al. Second
Department of Intensive Medicine, Guangdong Meizhou City people’s Hospital, Meizhou 514031, China

Objective To investigate clinical application value of fiber bronchoscope in infectious pulmonary atelectasis patients. Methods A total of 82 infectious pulmonary atelectasis patients, who received mechanical ventilation, too.2～6 times of fiber bronchoscope for sputum suction and alveolar wash. Chest X-ray in reexamination was taken to show changes of pulmonary atelectasis. Records were made on blood gas analysis and relieved clinical symptoms before treatment and in 8 h after each fiber bronchoscope treatment. Results There were 59 cases with remarkable improvements in clinical symptoms and blood gas analysis index after treatment, and they received successful withdrawal of breathing machine. Anothe.13 cases received no withdrawal, while their clinical symptoms and blood gas index were improved. There were the othe.10 cases without any effectiveness. Comparing with those before treatment, all patients had obviously improved partial pressure of oxygen (PO2), partial pressure of carbon dioxide (PCO2), and arterial oxygen saturation (SaO2) after treatment. Their difference had statistical significance (P＜0.05). Conclusion Application of fiber bronchoscope shows important effect in infectious pulmonary atelectasis patients, and it is worthy of clinical application.

Fiber bronchoscope; Mechanical ventilation; Pulmonary atelectasis

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.007

2015-07-14］

514031 廣東省梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科