向賢勝 敬善彤 馬 坤 李雨根

限制性液體復(fù)蘇在泌尿系結(jié)石術(shù)后感染性休克中的應(yīng)用

向賢勝 敬善彤 馬 坤 李雨根

目的 比較限制性和開放性液體復(fù)蘇方式對泌尿系結(jié)石術(shù)后相關(guān)感染性休克的療效。方法 18例泌尿系結(jié)石術(shù)后感染性休克患者分為兩組, A組(9例)行限制性液體復(fù)蘇, B組(9例)行開放性液體復(fù)蘇。比較兩組患者的復(fù)蘇液體量、術(shù)后出血率、復(fù)蘇時間以及復(fù)蘇期間心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、每小時尿量和血清肌酐水平。結(jié)果 A組患者復(fù)蘇液體量、術(shù)后出血率、復(fù)蘇時間均低于B組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者復(fù)蘇期間HR、MAP、CVP、每小時尿量,組內(nèi)復(fù)蘇前后比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 復(fù)蘇后組間比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。血清肌酐水平組間、組內(nèi)復(fù)蘇前后比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 對于泌尿系結(jié)石術(shù)后的感染性休克進行液體復(fù)蘇時, 限制性液體復(fù)蘇優(yōu)于傳統(tǒng)開放性液體復(fù)蘇。

泌尿系結(jié)石；感染性休克；限制性液體復(fù)蘇；開放性液體復(fù)蘇；每小時尿量

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展, 腔內(nèi)碎石技術(shù)已經(jīng)成為泌尿系結(jié)石治療的主要手段之一。目前臨床上常見的手術(shù)方式：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡(軟鏡)碎石取石術(shù)。但與其相關(guān)的并發(fā)癥不容忽視, 感染性休克是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一, 而其中經(jīng)皮腎鏡的感染性休克率為0.25%～1%［1］。因此, 早期合理的抗休克治療, 成為泌尿系結(jié)石腔內(nèi)治療的安全保障。作者將限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用在泌尿系結(jié)石手術(shù)后感染性休克的早期復(fù)蘇中, 取得一定的經(jīng)驗, 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)本院泌尿外科2008年12月～2014年11月泌尿系結(jié)石術(shù)后發(fā)生感染性休克患者18例。其中男11例, 女7例, 年齡26～60歲, 平均年齡(39.2±8.6)歲；其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后感染9例, 經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后3例, 經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后6例。腎結(jié)石12例, 輸尿管結(jié)石6例。出現(xiàn)感染性休克時間為術(shù)后0～3 d。將上述患者按發(fā)生感染性休克順序, 按奇偶數(shù)分為兩組。A組(9例)行限制性液體復(fù)蘇, B組(9例)行開放性液體復(fù)蘇。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者行泌尿系結(jié)石手術(shù), 術(shù)后出現(xiàn)感染性休克, 符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的感染灶；②存在全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；③經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后仍存在不能用其他原因解釋的收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)血壓值下降幅度超過40 mm Hg或MAP＜60 mm Hg；④伴有組織灌注不足的表現(xiàn), 如酸中毒、少尿(尿量＜30 ml/h)超過1 h、急性意識障礙等［2］。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 納入的患者均進行抗休克搶救：①建立多個靜脈補液通道, 并留置鎖骨下靜脈中心靜脈置管；②根據(jù)術(shù)前尿細(xì)菌學(xué)結(jié)果, 選用敏感抗生素, 積極抗感染治療；③監(jiān)測患者HR、MAP、CVP、每小時尿量。同時, A組進行限制性液體復(fù)蘇, 即補液至MAP 50～70 mm Hg, CVP 10 mm Hg后,控制補液量及速度, 維持MAP 50 mm Hg, 尿量：1 ml/(kg·h)。B組采用常規(guī)的開放性液體復(fù)蘇, 予大量快速補液, 維持MAP 70 mm Hg以上, CVP 10～14 mm Hg, 尿量1.5 ml/(kg·h)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別監(jiān)測兩組患者休克復(fù)蘇期間：①復(fù)蘇液體量、術(shù)后出血率、復(fù)蘇時間。②復(fù)蘇期間HR、MAP、CVP、每小時尿量以及血清肌酐水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇液體量、術(shù)后出血率、復(fù)蘇時間比較 A組患者復(fù)蘇液體量、術(shù)后出血率、復(fù)蘇時間均低于B組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者復(fù)蘇期間HR、MAP、CVP、每小時尿量、血清肌酐比較 HT、MAP、CVP、每小時尿量組內(nèi)復(fù)蘇前后比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。復(fù)蘇后組間比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。血清肌酐水平組間、組內(nèi)復(fù)蘇前后比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者復(fù)蘇液體量、術(shù)后出血率、復(fù)蘇時間比較［ x-±s, n(%)］

表2 兩組患者復(fù)蘇期間HR、MAP、CVP、每小時尿量比較( x-±s)

3 討論

泌尿系結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)感染性休克, 常見的原因為：①術(shù)前尿路感染未得到有效控制；②術(shù)中高壓灌注；③術(shù)后引流不暢, 導(dǎo)致感染加重［2］。由此引起的感染性休克, 主要表現(xiàn)為全身性炎癥反應(yīng)綜合征, 逐漸發(fā)展為多器官功能障礙, 甚至導(dǎo)致死亡。早期的液體復(fù)蘇, 可以讓機體循環(huán)快速進入相對穩(wěn)定期, 而被廣泛用于感染性休克的復(fù)蘇。

感染性休克的主要原因是微循環(huán)障礙, 引起機體循環(huán)有效血容量不足, 導(dǎo)致重要器官(心、腎)有效灌注不足, 組織缺血、缺氧, 進一步加重微循環(huán)障礙以及微循環(huán)衰竭［3］。目前臨床研究表明感染性休克的早期液體復(fù)蘇, 可以明顯改善患者的預(yù)后［4］。本研究結(jié)果顯示兩組患者經(jīng)過各自的液體復(fù)蘇方法后, 血流動力學(xué)HR、MAP、CVP及每小時尿量, 能得到明顯的改善, 而達到良好的復(fù)蘇, 改善患者預(yù)后。

然而, 泌尿系結(jié)石的腔內(nèi)碎石術(shù)中, 需要不斷地灌注,以保持視野清晰。高壓灌注會使大量的沖洗液經(jīng)腎盂、腎盞、輸尿管黏膜反流入血, 造成機體循環(huán)液體增多, 并且隨著手術(shù)時間的延長, 上述現(xiàn)象越明顯。因此, 在此類患者感染性休克時, 患者因心肺腎等重要器官因有效灌注不足而處于循環(huán)功能障礙, 大量的液體快速進入循環(huán)系統(tǒng), 機體往往不能承受［5］, 反而會使機體的循環(huán)障礙進一步惡化, 并且大量的液體輸入, 很大程度上稀釋了血液, 反而造成血液的攜氧能力降低, 進一步造成組織缺氧水腫, 同時大量的稀釋血液后,影響了患者的凝血功能, 造成術(shù)后出血。上述因素進一步導(dǎo)致休克相關(guān)的酸中毒、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等并發(fā)癥最終導(dǎo)致患者死亡。本研究中, 開放性液體復(fù)蘇患者的術(shù)后出血率高于限制性液體復(fù)蘇組。

限制性液體復(fù)蘇是在穩(wěn)定的HR、MAP、CVP后, 開始限制輸入液體的速度及量, 維持機體重要器官有效血供的同時, 又減輕了血液的過度稀釋, 保障了血液有效的攜氧能力以及較好的凝血功能, 從而提高液體復(fù)蘇成功率, 減少并發(fā)癥發(fā)生, 改善患者預(yù)后［6］。同時, 術(shù)中經(jīng)腎盂、腎盞、輸尿管黏膜吸收入血的大量液體, 通過CVP進一步控制限制性復(fù)蘇組患者的液體輸入量。本研究中, A組患者的復(fù)蘇時間、術(shù)后出血率、復(fù)蘇液量均低于B組。但是本研究納入的患者例數(shù)較少, 血清肌酐的監(jiān)測僅為休克復(fù)蘇前后, 仍需要進一步的多中心、隨機對照實驗。

綜上所述, 在泌尿系結(jié)石術(shù)后并發(fā)感染性休克的液體復(fù)蘇時, 限制性液體復(fù)蘇改善血流動力學(xué)、提高搶救成功率、減少液體輸入量、縮短復(fù)蘇時間、減少出血等方面, 優(yōu)于傳統(tǒng)的開放性液體復(fù)蘇。

［1］ 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).第3版.濟南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:823.

［2］ 徐碧姬.上尿路腔內(nèi)碎石患者并發(fā)感染性休克的原因分析及護理.護理學(xué)報, 2014, 21(14):52-54.

［3］ 陳懷生, 周志強, 周知遠, 等.胸腔阻抗法血流動力學(xué)監(jiān)測對膿毒癥早期液體復(fù)蘇的意義 .廣東醫(yī)學(xué), 2012, 33(15):2305-2307.

［4］ 浙江省早期規(guī)范化液體復(fù)蘇治療協(xié)作組.危重病嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者早期規(guī)范化液體復(fù)蘇治療——多中心、前瞻性、隨機、對照研究 .中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2010, 22(6):331-334.

［5］ Perman SM, Goyal M, Gaieski DF.Initial emergency department diagnosis and management of adult patients with severe sepsis and septic shock.Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2012(20):41.

［6］ Kula R, Szturz P, Sklienka P, et al.A role for negative fluid balancein septic patients with abdominal compartment syndrome.Intensive Care Med, 2004, 30(11):2138-2139.

Application of limited fluid resuscitation in infectious shock after urinary calculus operation

XIANG Xian-sheng， JING Shan-tong， MA Kun， et al.
Department of Urology Surgery， Nanbu County People’s Hospital，Nanchong 637000， China

Objective To compare curative effects between limited and open fluid resuscitation for infectious shock after urinary calculus operation.Methods A total of 18 patients with infectious shock after urinary calculus operation were divided into two groups.Group A (9 cases) received limited fluid resuscitation, and group B (9 cases) received open fluid resuscitation.Comparisons were made on resuscitation fluid volume, postoperative hemorrhage rate, revive time, heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), levels of urine volume and serum creatinine per hour in the two groups.Results Group A had lower resuscitation fluid volume, postoperative hemorrhage rate, revive time than group B, and their difference had statistical significance (P＜0.05).Differences of HR, MAP, CVP and urine volume per hour had statistical significance before and after resuscitation in both groups (P＜0.05), while those differences had no statistical significance between the two groups after resuscitation (P＞0.05).There were no statistically significant differences of serum creatinine level between the two groups before and after resuscitation (P＞0.05).Conclusion Implement of limited fluid resuscitation provides better effect than open fluid resuscitation for infectious shock after urinary calculus operation.

Urinary calculus; Infectious shock; Limited fluid resuscitation; Open fluid resuscitation; Urine volume per hour

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.005

2015-01-27］

637000 南部縣人民醫(yī)院泌尿外科(向賢勝 敬善彤馬坤)；川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科(李雨根)