曹家駒++沈素芳

摘要：目的 加強(qiáng)臨床抗菌藥物的合理使用。方法 密切關(guān)注患者病情變化，觀察用藥情況及是否有不良反應(yīng)。結(jié)果 患者住院期間進(jìn)行了抗菌藥物的調(diào)整后病情逐漸穩(wěn)定，最后康復(fù)出院。結(jié)論 醫(yī)生與藥師共同關(guān)注患者，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育和生活教育，減少疾病的復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：急性膽囊炎；依替米星；亞胺培南；臨床藥師

1 病例摘要

患者51歲，男，病程1d。主要表現(xiàn)為腹痛伴嘔吐。為陣發(fā)性腹部脹痛，上腹部明顯，進(jìn)食后加重，伴嘔吐食物2次，嘔吐后，脹痛稍緩解，無(wú)放射痛，無(wú)反酸、燒心及噯氣，無(wú)畏寒及尿黃，病程中，患者精神、食欲一般，大小便正常。體格檢查：體溫38℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓130/80mmHg，神志清楚皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率82次/min，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，腹肌軟，右上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及異常包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊觸痛癥陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次/min，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：2013年11月15日心電圖示竇性心律；血液分析示白細(xì)胞19.84×109/L，中性粒細(xì)胞比例84.2%。有"青霉素、頭孢菌素、左氧氟沙星"過(guò)敏史。入院診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。

2 診療過(guò)程及藥學(xué)服務(wù)

急性膽囊炎應(yīng)及時(shí)控制感染，改善癥狀。膽系感染的細(xì)菌可能為大腸埃希菌、腸球桿菌、肺炎桿菌、其他革蘭陰性桿菌和厭氧菌。宜選用在膽汁中濃度高的藥物，一般可用第二、三代頭孢菌素、第三代喹諾酮及抗厭氧菌藥物。

入院第1d（11～15），心電圖示竇性心律；血液分析示白細(xì)胞19.84×109/L↑，中性粒細(xì)胞比例84.2%↑，體溫38℃，患者對(duì)青霉素、頭孢和左氧過(guò)敏。給予硫酸依替米星抗感染，泮托拉唑抑酸治療。

入院第2d（11～16），體溫39℃，入院后查生化：肌酐120μmol/l↑，余未見(jiàn)明顯異常；凝血酶原時(shí)間14.8秒，凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比率1.16 INR↑，活化部分凝血活酶時(shí)間49.8s↑，余未見(jiàn)明顯異常；上腹彩超示：膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)膽泥沉積，脂肪肝，肝囊腫。

入院第3d（11～17），體溫39℃，查血液分析示：白細(xì)胞20.74×109/L↑，中性粒細(xì)胞比例87.2%↑，感染癥狀加重，臨床藥師認(rèn)為肌酐升高很可能由依替米星引起的，與醫(yī)生商量停依替米星，今日改用亞胺培南西司他汀鈉抗感染。

入院第6d（11～20），患者經(jīng)亞胺培南（泰能）抗炎治療及對(duì)癥治療，現(xiàn)體溫漸恢復(fù)正常，最高體溫38℃，無(wú)明顯腹痛，查體：腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，Murphy氏征陰性。昨日復(fù)查血液分析組合示：白細(xì)胞12.06×109/L↑，中性粒細(xì)胞8.4×1109/L↑，中性粒細(xì)胞比例69.5%，紅細(xì)胞4.29×1012/L，血紅蛋白126g/L，血小板l62×109/L，復(fù)查腎功能（不含胱抑素C）+鉀測(cè)定+C-反應(yīng)蛋白測(cè)定（cRP）+鈉測(cè)定+鈣測(cè)定+氯測(cè)定示：尿素氮4.3mmol/L，肌酐143μmol/L↑，C反應(yīng)蛋白146mg/L↑?；颊吒腥久骷?xì)好轉(zhuǎn)。

入院第9d（11～23），患者經(jīng)抗炎治療，現(xiàn)已數(shù)天無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯腹痛，查體：腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，治療上明日可停用亞胺培南，繼續(xù)給予抑酸治療，可行ERCP取石治療療，患者拒絕。腎功能示肌酐正常，查上腹MRI及MRCP示：肝囊腫，膽囊管多發(fā)結(jié)石并膽汁淤積，膽總管下段結(jié)石，雙腎多發(fā)囊腫。

入院第11d（11～25），停注射用泮托拉唑。

入院第12d（11～26），患者經(jīng)治療，現(xiàn)精神、食欲尚可，無(wú)畏寒、發(fā)熱，今日出院。

3 病例分析及討論

3.1藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、監(jiān)護(hù)和處理 泮托拉唑靜脈滴注不少于30min滴注，溶解后應(yīng)盡快使用，勿保存，避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體和其他藥物混合靜滴。注射用硫酸依替米星系半合成氨基糖苷類抗生素 其不良反應(yīng)為耳 腎的不良反應(yīng)，應(yīng)關(guān)注患者是否有眩暈、耳鳴聽(tīng)力下降、肝腎功能指標(biāo)輕度升高，停藥后即恢復(fù)正常，應(yīng)密切關(guān)注，。該患者在治療過(guò)程中，出現(xiàn)了Cr的升高，臨床藥師立即與醫(yī)生商量給予了換藥，并且停藥后Cr恢復(fù)了正常。使用注射用亞胺培南西司他汀鈉注射部位的局部反應(yīng)比較多見(jiàn)，主要為靜脈炎、血栓性靜脈炎、疼痛等，應(yīng)密切關(guān)注。

3.2抗菌藥物使用的分析 膽道感染病原菌通常為腸桿菌科細(xì)菌和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染?？蛇x哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦、厄他培南、第三代頭孢菌素+甲硝唑、環(huán)丙沙星+甲硝唑、莫西沙星，危及生命的可選亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類藥物[1]。

應(yīng)選擇對(duì)革蘭陰性腸道桿菌有較強(qiáng)活性、病原菌耐藥性較少的廣譜抗菌藥物。在此基礎(chǔ)上，首選能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的抗菌藥物。陳念平教授認(rèn)為，急性膽囊炎通常采用第 3 代頭孢菌素或者含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑進(jìn)行抗感染治療，合并深部感染如肝膿腫時(shí)，可聯(lián)合使用甲硝唑等抗菌藥[2]。

該患者使用2d硫酸依替米星注射液抗感染效果不佳，于入院的第3d改用了廣譜抗菌藥注射用亞胺培南西司他汀鈉，其對(duì)臨床由需氧菌與厭氧菌引起的混合感染非常有效。調(diào)藥后2d體溫即降為正常，血象也逐漸恢復(fù)正常。入院后使用依替米星不很合適，在臨床藥師的參與下，改用了亞胺培南西司他汀鈉，換藥后病情明細(xì)好轉(zhuǎn)并恢復(fù)出院。

4 小結(jié)

本例患者住院期間，臨床藥師密切監(jiān)護(hù)其實(shí)驗(yàn)室檢查及時(shí)與醫(yī)生商量調(diào)整用抗菌藥，治療中關(guān)注患者所用藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，交代患者正確的用藥方法，飲食上嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉，油炸食品，動(dòng)物內(nèi)臟等，因?yàn)槟懡Y(jié)石形成與體內(nèi)膽固醇過(guò)高和代謝障礙有一定關(guān)系，不可飲酒和進(jìn)食辛辣食物，同時(shí)糾正患者的不良生活習(xí)慣，使患者能正確服用藥物，早期達(dá)到治療目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]汪復(fù)，張嬰元.抗菌藥物臨床應(yīng)用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]陳念平.急性膽囊炎：規(guī)范治療，感染可控[J].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2011.

編輯/成森