張珊珊等

摘要：目的 了解兩種不同規(guī)格抗感染單腔中心靜脈導(dǎo)管在臨床的應(yīng)用效果，以及發(fā)生深靜脈穿刺置管內(nèi)血栓堵塞管路的原因，以指導(dǎo)抗感染單腔中心靜脈導(dǎo)管在臨床的應(yīng)用。方法 隨機(jī)選取2013年5月～11月在我院住院治療并需要留置深靜脈穿刺置管的患者，我們隨機(jī)使用兩種規(guī)格的抗感染單腔中心靜脈導(dǎo)管留置深靜脈穿刺置管，其中有26例患者使用抗感染單腔單孔中心靜脈導(dǎo)管留置深靜脈穿刺置管，有5例患者使用抗感染單腔多孔中心靜脈導(dǎo)管留置深靜脈穿刺置管。結(jié)果 使用抗感染單腔多孔中心靜脈導(dǎo)管留置深靜脈穿刺置管的患者均發(fā)生腔內(nèi)血栓堵塞管路，使用抗感染單腔單孔中心靜脈導(dǎo)管的患者均未發(fā)生腔內(nèi)血栓堵塞管路。結(jié)論 抗感染單腔多孔中心靜脈導(dǎo)管不適用于深靜脈穿刺置管，在臨床中可用于胸腔引流或腹腔引流。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管；深靜脈穿刺置管；腔內(nèi)血栓堵塞

深靜脈穿刺留置靜脈導(dǎo)管是重癥監(jiān)護(hù)中常用的操作技術(shù)之一，是危重、大手術(shù)及慢性消耗性疾病患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測、輸液、輸血、血液透析和實施完全胃腸外營養(yǎng)最有效的途徑之一[1]。由于其具有保留時間長、操作簡單、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但如果深靜脈穿刺置管時選擇的導(dǎo)管規(guī)格不當(dāng)，不但影響深靜脈穿刺置管的繼續(xù)使用，而且也給患者造成不必要的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。如何選擇不同規(guī)格的中心靜脈導(dǎo)管對預(yù)防穿刺置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，無疑對醫(yī)務(wù)人員提出了越來越高的要求。現(xiàn)結(jié)合臨床談一談抗感染單腔中心靜脈導(dǎo)管兩種規(guī)格的應(yīng)用體會。

抗感染單腔中心靜脈導(dǎo)管分為兩種規(guī)格，一種為抗感染單腔單孔中心靜脈導(dǎo)管，一種為抗感染單腔多孔中心靜脈導(dǎo)管。兩種規(guī)格的抗感染單腔中心靜脈導(dǎo)管均為16 G，長度為20 cm，抗感染單腔單孔中心靜脈導(dǎo)管僅在導(dǎo)管頭端有一個液體排出孔，而抗感染單腔多孔中心靜脈導(dǎo)管除了在導(dǎo)管頭端有一個液體排出孔外，在距離頭端1 cm、2 cm處分別各有一個側(cè)孔。

1臨床資料

2013年5月～11月，我病房住院患者共留置深靜脈置管31例，用于腸外營養(yǎng)治療、惡性腫瘤術(shù)前及術(shù)后化療等。其中男性患者19例，女性患者12例；年齡32～90歲，平均年齡71.6歲；留置深靜脈置管時間為4～198 d，平均時間為41.96 d。

2導(dǎo)管規(guī)格的選擇

在31例患者中隨機(jī)使用了兩種規(guī)格的抗感染單腔中心靜脈導(dǎo)管，其中26例患者使用抗感染單腔單孔中心靜脈導(dǎo)管，5例患者使用抗感染單腔多孔中心靜脈導(dǎo)管。

3深靜脈穿刺置管的方法

31例患者均選取鎖骨下靜脈做為穿刺部位。穿刺時患者取頭低15°仰臥位，肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。常規(guī)消毒鋪洞巾，用2%利多卡因5 ml局部麻醉，以鎖骨為標(biāo)志，在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，沿鎖骨上方約1.0 cm處進(jìn)針，針身與鎖骨呈45°角，在冠狀面呈水平或稍向前略偏15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，一般進(jìn)針1.5～2 cm即可入鎖骨下靜脈。沿穿刺部位緩慢進(jìn)針見回血后抽出暗紅色血液即停止進(jìn)針，將中心靜脈導(dǎo)管穿刺針經(jīng)原方向引入，保持負(fù)壓下緩慢進(jìn)針回抽有鮮血后，左手固定針頭，右手引入導(dǎo)絲至合適長度后，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊退針頭，擴(kuò)張器擴(kuò)充皮下，經(jīng)導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管，連接三通輸液裝置。

根據(jù)患者配合程度，考慮導(dǎo)管末端是否需要用縫線固定。導(dǎo)管末端接輸液接頭并旋緊，穿刺部位予一次性透明敷料貼敷保護(hù)。深靜脈穿刺置管成功后給予胸部X線檢查，確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管頭端位置是否留置在上腔靜脈內(nèi)，確認(rèn)置管成功后即可用于靜脈輸液。

4深靜脈穿刺置管后的護(hù)理

4.1深靜脈穿刺置管后遵醫(yī)囑每日給予靜脈輸液，輸液前抽回血以確認(rèn)導(dǎo)管位置是否在血管內(nèi)?；匮槲樌侥茏C明中心靜脈導(dǎo)管在血管內(nèi)，才可進(jìn)行靜脈輸液治療。

4.2靜脈輸液結(jié)束后，遵醫(yī)囑給予肝素鈉生理鹽水注射液不少于10 ml/次（肝素鈉注射液濃度為100 U/ml）正壓封管，封管時采用脈沖式正壓封管的手法，將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)，邊退針邊推夾管，保證正壓封管。采用脈沖式動作沖管，使之在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈導(dǎo)管內(nèi)壁。封管液推注速度宜慢，以減少對血管壁的沖擊力，著重對血管的保護(hù)。封管時確保管腔內(nèi)沒有血液殘留，降低腔內(nèi)血栓堵塞管路發(fā)生的風(fēng)險。

4.3深靜脈置管穿刺處給予換藥2次/w，并更換一次性透明貼膜。換藥時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則，使用碘伏消毒液順時針及逆時針各消毒3遍，完全帶干后再予一次性透明貼膜外敷，貼敷一次性透明貼膜時由穿刺點為中心向外緩慢貼敷，確保一次性透明貼膜與皮膚緊密結(jié)合，無氣泡產(chǎn)生。在更換敷料時應(yīng)由向心端揭開敷料，避免將靜脈導(dǎo)管帶出，每次需觀察并記錄好留置在體外導(dǎo)管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。

5結(jié)果

靜脈導(dǎo)管長期置于血管中對血管內(nèi)皮存在機(jī)械性刺激，留置導(dǎo)管作為體內(nèi)異物，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥[2]，易導(dǎo)致血栓形成及管路相關(guān)性感染的發(fā)生，臨床使用中科學(xué)有效的導(dǎo)管維護(hù)可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。31例患者在留置靜脈導(dǎo)管期間未發(fā)生管路相關(guān)性感染，無管路滑脫。

有4例患者在臨床使用過程中出現(xiàn)腔內(nèi)血栓堵塞管路。護(hù)士在靜脈輸液前，抽吸回血時未有血液流出，經(jīng)反復(fù)抽吸均未見血液回流，確認(rèn)患者留置的深靜脈置管發(fā)生了腔內(nèi)血栓堵管。發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管后首先排除客觀因素，如護(hù)理人員的操作手法、是否采取正壓封管、肝素鈉封管液的濃度等，均未發(fā)現(xiàn)問題。將發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管的中心靜脈導(dǎo)管拔除后，證實4例發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管的患者均使用的是抗感染單腔多孔中心靜脈導(dǎo)管。將中心靜脈導(dǎo)管拔除，保留導(dǎo)管，并將導(dǎo)管解剖，發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)管頭端到遠(yuǎn)端側(cè)孔間的導(dǎo)管內(nèi)壁附著血栓。

有 1例留置抗感染單腔多孔中心靜脈導(dǎo)管的患者，至靜脈輸液治療結(jié)束后，也未發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管。待患者治療結(jié)束后，將抗感染中心靜脈導(dǎo)管拔除，保留導(dǎo)管，將導(dǎo)管解剖進(jìn)行體外測試。在導(dǎo)管尾端連接預(yù)抽好生理鹽水的10 ml注射器，進(jìn)行正壓封管，發(fā)現(xiàn)大部分生理鹽水從遠(yuǎn)端側(cè)孔流出，少部分生理鹽水從導(dǎo)管頭端流出。當(dāng)進(jìn)行回抽時，三個孔全部都會有生理鹽水流入。

6結(jié)論

通過我們在臨床使用中的觀察，發(fā)現(xiàn)這兩種規(guī)格的中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中是有區(qū)別的，抗感染單腔單孔中心靜脈導(dǎo)管用于深靜脈置管時，未發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管的并發(fā)癥，而抗感染單腔多孔中心靜脈導(dǎo)管用于深靜脈置管時因易發(fā)生腔內(nèi)血栓堵管，不適宜用于深靜脈置管，在臨床中可用于胸腔或腹腔引流。

參考文獻(xiàn)：

[1]董薇.深靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].第四軍醫(yī)大學(xué)吉林軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，25（2）：113-115.

[2]吳玉芬.中心靜脈導(dǎo)管血栓形成的原因及預(yù)防措施[J].臨床合理用藥，2010，3（21）：151.

編輯/肖慧