王健葉

摘要：目的 探討在中心靜脈導(dǎo)管的使用與維護(hù)過(guò)程中，利用品管圈這一科學(xué)的管理工具，很大程度上提高了中心靜脈導(dǎo)管的使用質(zhì)量，保障了患者安全。方法 成立品管圈活動(dòng)小組，選擇2015年4月～2015年6月在本科室置有中心靜脈導(dǎo)管（central venuscatheter，CVC）的患者為對(duì)照組（活動(dòng)前），2015年7月～2015年9月在本科室置有中心靜脈導(dǎo)管的患者為觀察組（活動(dòng)后），開(kāi)展以“規(guī)范CVC使用與維護(hù)，降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率（CRI）”為主題的品管圈活動(dòng)。結(jié)果 CVC使用與維護(hù)合格率從活動(dòng)前的22.4%提高至活動(dòng)后81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；且圈員對(duì)QCC認(rèn)識(shí)和運(yùn)用能力、風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)有明顯提升。結(jié)論 將QCC活動(dòng)應(yīng)用于CVC維護(hù)中，有效地降低了CRI的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：品管圈活動(dòng)；中心靜脈導(dǎo)管；使用與維護(hù)

中心靜脈導(dǎo)管作為ICU危重患者輸液的重要途徑之一，經(jīng)常連接多個(gè)三通旋塞及多條延長(zhǎng)管，承受較大的重力牽拉，易致膠布及貼膜容易松脫，常常出現(xiàn)置管深度變化、敷料開(kāi)膠等現(xiàn)象。這些現(xiàn)象不僅是意外脫管的危險(xiǎn)因素，而且導(dǎo)管在血管中的微移動(dòng)使細(xì)菌進(jìn)入血管，摩擦引起血管內(nèi)皮損傷.增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率[1]。于愛(ài)美[2]、趙慶華[3]等研究表明，品管圈活動(dòng)能夠促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，明顯提高護(hù)理操作的正確率，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度及患者的生活質(zhì)量等。因此，為改進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管在置管后的使用質(zhì)量，我科開(kāi)展了品管圈活動(dòng)，取得了較為滿意的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年7月～9月在本科室住院治療期間行中心靜脈置管的危重癥患者27例，男16例，女11例，年齡16～88歲，平均（65±7.8）歲。疾病類型：百草枯中毒1例，肺部感染13例，MODS1例，有機(jī)磷中毒2例，CPR術(shù)后1例，還有一部分心功能不全的患者等。

1.2方法

1.2.1活動(dòng)背景 ①中心靜脈置管時(shí)未落實(shí)最大無(wú)菌化；②導(dǎo)管使用不規(guī)范；③科內(nèi)人員對(duì)中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程落實(shí)不規(guī)范；④導(dǎo)管感染發(fā)生率較以前有所增加。

1.2.2小組成立 圈員12名，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師9名，設(shè)品管圈圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃與組織，護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員。QCC小組活動(dòng)2～3次/月。

1.2.3選定主題及理由 召開(kāi)品管圈圈員會(huì)議，鼓勵(lì)圈員根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)盡可能多地提出需要改進(jìn)的問(wèn)題，歸納總結(jié)后列出備選題目，再根據(jù)上級(jí)政策、圈能力、迫切性、可行性等進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，以最高分來(lái)確定活動(dòng)主題[4]。最終選定“提高中心靜脈導(dǎo)管使用與維護(hù)質(zhì)量”為活動(dòng)主題。選題理由：中心靜脈導(dǎo)管使用不規(guī)范，最終可導(dǎo)致導(dǎo)管的感染發(fā)生率增加，既增加了患者的痛苦，延長(zhǎng)了住院天數(shù)，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2.4現(xiàn)狀調(diào)查 對(duì)2015年4月～2015年6月本科室置有中心靜脈置管患者總?cè)諗?shù)為96 d，住ICU總天數(shù)為542 d，使用率為17.71%，相關(guān)感染人數(shù)為2例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染率為20.83‰，制定查檢表，對(duì)中心靜脈導(dǎo)管使用與維護(hù)情況進(jìn)行調(diào)查。查檢表的內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、有無(wú)最大無(wú)菌化、維護(hù)流程是否規(guī)范、貼膜更換是否及時(shí)、推注藥液前后三通閥是否消毒5個(gè)方面，見(jiàn)表1。

據(jù)表1顯示，中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)與使用合格率僅為21.4%。

1.2.5原因分析 全體圈員對(duì)CVC維護(hù)與使用情況進(jìn)行原因分析，繪制魚骨圖，找出主要原因，見(jiàn)圖1。其中①手衛(wèi)生依從性差；②貼膜滲血未及時(shí)更換；③維護(hù)流程不規(guī)范；④推注藥液前后未消毒三通；這4項(xiàng)原因占到中心靜脈置管術(shù)后導(dǎo)管感染發(fā)生原因的80%。

圖1 全體圈員對(duì)CVC維護(hù)與使用情況魚骨圖

依據(jù)QCC80/20原則[5]，將護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)重要性認(rèn)識(shí)不足，培訓(xùn)不到位；維護(hù)流程不規(guī)范；推注藥液前后未消毒三通，接觸導(dǎo)管手衛(wèi)生依從性差。確定為本次QCC小組活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.6設(shè)定目標(biāo)值 目標(biāo)值計(jì)算公式[1]：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。

在主題選定時(shí)根據(jù)得分，圈能力為60%，經(jīng)全體圈員討論一致認(rèn)為可改善本次活動(dòng)的主要問(wèn)題的80%，故目標(biāo)值=78.6%-（78.6%×80%×60%）=40.8%，也就是將導(dǎo)管合格率由21.4%提升至62.2%。

1.2.7擬定對(duì)策并實(shí)施 ①制定詳細(xì)的維護(hù)與使用流程，對(duì)科內(nèi)人員按照規(guī)范流程進(jìn)行培訓(xùn)，人人掌握；②提高人員安全防范意識(shí)，認(rèn)識(shí)規(guī)范使用與維護(hù)的重要性，每次推注藥液消毒三通，涂查接口處15 s；③成立專門CVC管理小組，維護(hù)后給予明顯標(biāo)識(shí)，標(biāo)明貼膜更換時(shí)間并簽名，每天跟蹤，落實(shí)不到位與績(jī)效掛鉤；④對(duì)于床邊快速免洗手消使用不達(dá)標(biāo)者、接觸導(dǎo)管未執(zhí)行手衛(wèi)生者，與當(dāng)月績(jī)效掛鉤。

1.3效果評(píng)價(jià) QCC活動(dòng)前和活動(dòng)后CVC的維護(hù)情況不論是手衛(wèi)生依從性、貼膜滲血更換及時(shí)性、維護(hù)流程的規(guī)范性以及三通的消毒等都有了很大的改善，見(jiàn)表2。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。QCC活動(dòng)前后CVC維護(hù)合格率比較采χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

QCC活動(dòng)前CVC維護(hù)合格率為21.4%，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率為20.83‰，QCC活動(dòng)后CVC維護(hù)合格率為81%，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率，16.39%‰，超過(guò)了預(yù)定的目標(biāo)值?；顒?dòng)前后比較，χ2=355.212，P<0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 討論

通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)，在很大程度上提高了護(hù)理人員對(duì)CVC導(dǎo)管的使用與維護(hù)合格率，規(guī)范了中心靜脈導(dǎo)管的使用與維護(hù)流程，提高了科內(nèi)人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，提高了手衛(wèi)生依從性。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，認(rèn)為QCC活動(dòng)是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段。所以，經(jīng)過(guò)品管圈活動(dòng)，達(dá)到了持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的目的。

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編輯/翟辰萬(wàn)