楊英+陳大春+楊亭

摘要：PICC導(dǎo)管在臨床腫瘤化療中應(yīng)用廣泛，是患者治療方案得以順利實(shí)施的重要基礎(chǔ)之一。而由此發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)性感染是其常見合并癥，可嚴(yán)重影響治療效果，增加患者病外痛苦，因此，必須給與積極的預(yù)防措施以控制其發(fā)生。本文從其危險(xiǎn)因素，預(yù)防措施等方面對近期文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量提供系統(tǒng)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管；感染；護(hù)理措施

目前，腫瘤化療均采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行，具有安全性高、留置時(shí)間長、患者痛苦小等特點(diǎn)，可更充分的滿足周期化療和營養(yǎng)支持的需要[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[2]，PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染是導(dǎo)管相關(guān)感染中最嚴(yán)重的類型，不僅會(huì)影響化療的進(jìn)展和效果，還會(huì)危及患者生命。因此，以有效的護(hù)理措施提高防控CRBSI具有極為重要的臨床意義。據(jù)此，本文對近期相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行了整理和歸納。

1 CRBSI的誘發(fā)危險(xiǎn)因素

1.1宿主因素 湯欣[3]認(rèn)為，腫瘤患者使用化療藥物，可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞高度減少或缺乏，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)一旦低于4×109/L，其機(jī)體免疫功能就無法抗衡細(xì)菌的侵襲。另外，很多患者無菌意識(shí)不強(qiáng)，如果健康教育不足或缺失，其自我維護(hù)導(dǎo)管即會(huì)出現(xiàn)不到位，進(jìn)而導(dǎo)致 CRBSI的發(fā)生。張曉霞等[4]指出，年齡是導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡每增加一個(gè)等級(jí)，CRBSI發(fā)生率則增加4.645倍。

1.2導(dǎo)管因素 馬曉燕 [5]通過研究認(rèn)為，導(dǎo)管相關(guān)性血栓和CRBSI聯(lián)系密切，可有效防止血液返流，減少血栓形成的三向瓣膜導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率低于前端開口無瓣膜結(jié)構(gòu)的導(dǎo)管。此外，正壓輸液接頭的消毒更換不及時(shí)可導(dǎo)致微生物直接進(jìn)入血液引發(fā)CRBSI；而導(dǎo)管固定不牢，是導(dǎo)致導(dǎo)管局部感染的重要原因，一旦處理不及時(shí)，就會(huì)迅速發(fā)展為CRBSI。

1.3操作因素 穿刺部位是誘發(fā)導(dǎo)管靜脈炎的原因之一，靜脈選擇不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致血管機(jī)械性損傷。馬曉燕等指出，多次穿刺可使皮膚防御能力下降，增加CRBSI發(fā)生幾率。此外，李慧萍等強(qiáng)調(diào)，延長導(dǎo)管的維護(hù)期會(huì)導(dǎo)致敷貼黏性降低、松動(dòng)，進(jìn)而使敷貼下細(xì)菌繁殖增加，從而引起局部感染。

從上述研究文獻(xiàn)結(jié)論可以看出，CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素多且復(fù)雜，而其中很多均可以通過有效措施得到防控，如強(qiáng)化健康教育、提高護(hù)理操作水平，加強(qiáng)護(hù)理責(zé)任心等。因此，構(gòu)建系統(tǒng)的、科學(xué)的整體護(hù)理防控體系應(yīng)該是防控腫瘤患者發(fā)生CRBSI的重要手段。

2 護(hù)理防控CRBSI的措施

2.1控制宿主不良因素 在腫瘤患者WBC急劇下降或骨髓抑制期內(nèi)、感染或潛在感染期內(nèi)、疑診導(dǎo)管相關(guān)感染"菌血癥"、"敗血癥"期內(nèi)應(yīng)減少，甚至不置管，以防誘發(fā)CRBSI。此外，他們特別強(qiáng)調(diào)，院內(nèi)健康教育極為重要，不僅要針對患者，更要包括陪護(hù)者，使防控工作得到多角度的支持。而健康教育的內(nèi)容要通俗易懂，具有普適性。護(hù)士在進(jìn)行健康教育時(shí)，要明確教育目標(biāo)，可以采取多種措施，如對文化低，年齡大的患者采用一對一講解，對文化層次較高者發(fā)放資料，鼓勵(lì)其自我學(xué)習(xí)，以提高其自信心。

2.2控制導(dǎo)管不良因素 防止血液反流是防止CRBSI的重要手段，因此，要選用柔韌性佳、排斥性小、不良反應(yīng)小、防返流的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管固定要使用透氣指數(shù)為3000的無菌透明敷料，這樣可以有利于保持皮膚清潔、干燥、降低局部感染的發(fā)生。輸液接頭要采用正壓接頭，使其余三向瓣膜產(chǎn)生協(xié)同作用，有效預(yù)防血栓、血栓性靜脈炎的發(fā)生。另外，不正確的封管方法、患者咳嗽等增加胸腔壓力的活動(dòng)均可致導(dǎo)管內(nèi)回血增加，從而增加導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植的幾率，誘發(fā)CRBSI，因此，必須采取脈沖方式?jīng)_管并正壓封管，確保肝素帽內(nèi)充滿封管液，同時(shí)要重視維護(hù)病室的呼吸道、口腔、鼻腔的通暢、清潔。

2.3控制操作不良因素 無菌操作是降低CRBSI最為重要原則之一，因此，護(hù)士在操作時(shí)要嚴(yán)格洗手、戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣，執(zhí)行無菌配液、無菌輸注、全封閉輸注；要對導(dǎo)管進(jìn)行嚴(yán)格的預(yù)處理，即使用肝素液沖管后，再使用5mg地塞米松溶液對導(dǎo)管進(jìn)行充分浸泡，以防止機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。另外，應(yīng)使用可直接降低導(dǎo)管出口位置細(xì)菌定值發(fā)生率的洗必泰、碘酊、碘伏、酒精等作為消毒劑，消毒范圍應(yīng)保持10×10 cm，順時(shí)針方向與逆時(shí)針方向交替進(jìn)行。

綜上所述，可以看出，防控CRBSI的發(fā)生已成為了目前腫瘤科護(hù)理的重要內(nèi)容之一。其常規(guī)防控措施以形成了較為系統(tǒng)的體系，并發(fā)揮了有效的臨床作用。而不斷發(fā)展的護(hù)理新型理念和技術(shù)也在進(jìn)一步完善著該防控的效果，但是，從本文搜集的文獻(xiàn)來看，其依然存在著一些問題。例如針對于腫瘤患者及其陪護(hù)者的健康教育體系的研究較為薄弱，很多文章均是泛泛而談，并沒有體現(xiàn)出臨床的使用價(jià)值。此外，病情觀察是防范CRBSI的重要手段，而現(xiàn)有文獻(xiàn)中對此進(jìn)行研究的寥寥無幾，這對于新崗護(hù)士的迅速成熟無疑是一種理論層面的缺失。因此，我認(rèn)為，目前對防控CRBSI的研究應(yīng)著重將各種新型護(hù)理概念轉(zhuǎn)化到護(hù)理細(xì)節(jié)中，從而使防范CRBSI得效果得到更好的提高。

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編輯/金昊天