陳一東+黎明悅+段海瑞

摘要：目的 總結(jié)中心靜脈導(dǎo)管在包裹性腹腔積液穿刺引流中的應(yīng)用體會(huì)。方法 對(duì)15例包裹性腹腔積液患者，經(jīng)腹部CT和腹部彩超定位下，采用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔穿刺置管引流術(shù)。結(jié)果 所有患者均一次置管成功，引流管孔周圍感染1例，引流管不暢、阻塞1例，無導(dǎo)管脫落、滲漏。結(jié)論 包裹性腹腔積液經(jīng)腹部CT和腹部彩超定位，采用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔穿刺置管引流術(shù)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性好、引流徹底、可長期留置等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：包裹性腹腔積液；穿刺引流；中心靜脈導(dǎo)管

Abstract：Objective To summarize the application of central venous catheters in encapsulated peritoneal effusion puncture and drainage.Methods Fifteen patients with encapsulated peritoneal effusion were treated with abdominal CT and abdominal color doppler ultrasonography.Results All patients were successfully treated with catheter，1 case of drainage tube around the drainage tube，poor drainage tube，blocking 1 case，no catheter off， leakage.Conclusion The peritoneal effusion of the peritoneal cavity is treated by abdominal CT and abdominal color doppler ultrasonography.The central venous catheter is used for peritoneal catheterization.It has the advantages of simple operation，small trauma，good safety，thorough drainage and long term retention.

Key words：Encapsulated ascites；Puncture drainage；Central venous catheter

腹腔穿刺置管引流術(shù)目前在臨床已成為治療大量腹水的重要手段和方法之一，但對(duì)于包裹性腹腔積液，特別是手術(shù)后形成的包裹性積液，傳統(tǒng)的引流方法是經(jīng)腹部CT或彩超定位后，采用橡皮引流管在局麻或全麻下做手術(shù)切口置入，甚至再次剖腹探查，重新引流，創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)時(shí)間長。我科于2014年1月～2016年6月對(duì)15例包裹性腹腔積液患者經(jīng)腹部CT或彩超定位后，采用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔穿刺置管引流術(shù)取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科包裹性腹腔積液患者15例，其中男10例，女5例，年齡50～75歲，平均年齡62歲。胃癌術(shù)后6例，結(jié)直腸癌術(shù)后6例，肝癌介入術(shù)后3例，手術(shù)患者均為開腹方式手術(shù)，術(shù)后2 w內(nèi)通過復(fù)查腹部CT發(fā)現(xiàn)包裹性腹腔積液，主要位于肝下、左側(cè)膈下、盆腔，檢查不能捫及包快，局部有壓痛，均排除有吻合口瘺、腸瘺等并發(fā)癥。3例肝癌介入術(shù)后患者均在介入術(shù)后2 w內(nèi)復(fù)查腹部CT發(fā)現(xiàn)，其中1例患者因介入術(shù)后肝癌破裂出血合并感染，積液部位主要位于右肝前葉下緣。以上患者的腹部CT示腹腔包裹性積液5.5 cm×6.0 cm×6.5 cm～8 cm×8.5 cm×12 cm，均為低密度，邊界清楚，彩超檢查腹腔包裹性積液囊壁距腹壁約3.0～5.0 cm。采用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔穿刺置管引流術(shù)取得滿意效果，所有患者均無其他合并癥。

1.2方法 患者先行腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)腹腔包裹性積液及大致部位，在明確需要處理后，采取彩超定位進(jìn)一步明確穿刺部位。在彩超定位過程中，必須強(qiáng)調(diào)的是定位體位與穿刺體位一致（以上15例患者全部取平臥位）。在以上患者的彩超定位過程中，我科醫(yī)生全程觀看穿刺點(diǎn)的定位過程并協(xié)助定位。檢查時(shí)探頭根據(jù)腹部CT顯示的大致部位選擇定位，定位點(diǎn)以距體表最近、部位最低、盡可能避開大血管及重要器官為最佳。定位點(diǎn)確定后報(bào)告上注明患者體位、定位點(diǎn)部位、腹腔積液距腹壁深度，并在穿刺點(diǎn)做標(biāo)記。在穿刺點(diǎn)局部消毒皮膚，鋪孔巾，用2%利多卡因局部麻醉，取帶有空芯的注射器連接穿刺針并試穿，試穿抽出腹水后將導(dǎo)絲沿注射器尾端緩慢進(jìn)入，隨之輕柔退出注射器，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下再緩緩送入靜脈導(dǎo)管8～15 cm，抽出導(dǎo)絲并固定導(dǎo)管，我科常規(guī)行導(dǎo)管兩側(cè)與皮膚縫合固定，用透明無菌貼膜覆蓋導(dǎo)管穿刺區(qū)域，導(dǎo)管末端接引流袋。穿刺引流液常規(guī)做腹水常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。

2 結(jié)果

2.1 15例患者均一次置管成功，引流管留置時(shí)間7～30 d，平均12 d，引流管孔周圍感染1例，引流管不暢、阻塞1例，積液引流量400～1000 ml，平均800 ml。有1例出現(xiàn)引流孔周圍皮膚感染，分析為因包裹性感染性積液所致，對(duì)癥處理后痊愈，未出現(xiàn)因?yàn)橹霉芤鸶腥炯又丶捌渌鼑?yán)重并發(fā)癥。1例引流管阻塞通過重新調(diào)整、推注稀釋尿激酶5000 U后再通，最終因?qū)Ч芏氯纬?，再次定位后重新置管引流?/p>

2.2所有手術(shù)后合并包裹性腹腔積液患者在放置導(dǎo)管2 w內(nèi)腹水全部消失，肝癌介入術(shù)后合并包裹性腹腔積液患者腹水明顯減少，包括同時(shí)合并感染患者通過置管引流及抗感染治療，術(shù)后1個(gè)月隨診，腹水基本消失。以上所有置管患者術(shù)后每3～5 d復(fù)查腹部彩超，1 w復(fù)查腹部CT了解包裹性積液變化情況，出院后每2 w隨診1次，連續(xù)3個(gè)月。

3 治療過程

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前由于患者存在對(duì)原有疾病的恐懼，管床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與其交流。需耐心、細(xì)致地向患者和家屬解釋置管的必要性及注意事項(xiàng)，介紹其創(chuàng)傷小、攜帶方便、有利于腔內(nèi)注藥、改善癥狀等優(yōu)點(diǎn)，使其解除思想顧慮，并能主動(dòng)積極地配合治療與護(hù)理。

3.2術(shù)中配合 術(shù)中注意患者所取體位與定位時(shí)一致，以便于操作，操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無不適反應(yīng)，嚴(yán)格無菌操作，穿刺成功后連接一次性引流袋，并妥善固定導(dǎo)管，觀察引流液形狀，有無合并腔內(nèi)出血，同時(shí)注意管周有無滲血及滲漏。

3.3術(shù)后管理

3.3.1術(shù)后讓患者取半臥位或側(cè)臥位，以利于引流，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)貼身攜帶引流管及引流袋，防止扯脫，同時(shí)要求其引流袋低于穿刺點(diǎn)水平。

3.3.2嚴(yán)密觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量，以上患者大部分初次引流液顏色為淡紅色、淡黃色，1例肝癌介入術(shù)后感染患者引流液為血性渾濁，經(jīng)引流治療后均轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色，拔除引流管前，連續(xù)48 h引流量均<5 ml。每日更換引流袋，更換引流袋時(shí)注意接頭處無菌消毒。

3.3.3加強(qiáng)穿刺局部皮膚管理，每3～5 d更換無菌透明敷料，每天用生理鹽水20 ml沖洗導(dǎo)管防止堵管，當(dāng)引流量明顯減少時(shí)應(yīng)檢查引流管是否打折，在調(diào)整引流管時(shí)可適當(dāng)退管，已達(dá)到充分引流的目的，如確實(shí)發(fā)現(xiàn)引流管堵塞情況，可嘗試推注稀釋尿激酶5000 U再通，必要時(shí)拔出引流管重新定位置管。

3.3.4對(duì)于腹部包裹性積液合并感染的，在引流同時(shí)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，可定期向腔內(nèi)注入生理鹽水和抗生素沖洗，向包裹腔隙內(nèi)注入生理鹽水沖洗時(shí)必須記錄進(jìn)出量，便于觀察包裹囊腔變化情況，隨沖洗鹽水的逐步減少，可判斷包裹囊腔逐漸縮小，同時(shí)結(jié)合腹部彩超和腹部CT檢查。我科以上全部患者在拔管前均復(fù)查腹部CT明確囊腔及積液變化情況。

4 討論

腹腔包裹性積液通常由腹部手術(shù)術(shù)后引流不徹底或局部感染包裹造成，腹腔包裹性積液因位置特殊，積液量有限，盲目穿刺引流可損傷周邊臟器，傳統(tǒng)的引流方法是采用橡皮引流管在局麻或全麻下經(jīng)腹部CT或彩超定位后做手術(shù)切口置入，甚至可能通過剖腹探查后重新引流，創(chuàng)傷較大，不僅給操作者帶來困難，也給患者增加痛苦，造成新的手術(shù)創(chuàng)傷。

我科15名腹腔包裹性積液患者在排除其他手術(shù)并發(fā)癥（如吻合口瘺、腸瘺等）后，均采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)腹部CT和彩超定位下，對(duì)包裹性腹腔積液行穿刺置管引流術(shù)，尤其對(duì)距腹壁較近、表面無明顯臟器組織及血管覆蓋的包裹性積液，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性好、引流徹底、可長期留置、持續(xù)引流等優(yōu)點(diǎn)，減輕患者痛苦，同時(shí)可根據(jù)病情需要行包裹腔隙內(nèi)生理鹽水沖洗及注入抗生素治療，引流效果好，以上患者均未行再次剖腹手術(shù)清除包裹性積液。當(dāng)然，因明顯術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致的腹腔包裹性積液需積極手術(shù)治療，不提倡以該微創(chuàng)方式引流。所以，中心靜脈導(dǎo)管在包裹性腹腔積液中的應(yīng)用是值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/楊倩