郭斌

【摘要】近年來，隨著上海市人口老齡化問題的加劇，城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)越來越受到重視，老年人對(duì)其中的衛(wèi)生服務(wù)要求越來越高。通過分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的理想角色與實(shí)際角色，思考社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在工作中存在的問題，并且選取上海市XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，對(duì)提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提出建議。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)居家養(yǎng)老；衛(wèi)生服務(wù)；提升

【中圖分類號(hào)】D669.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-5103（2015）10-0010-02

一、研究背景

上海市是我國(guó)人口老齡化發(fā)展速度較快、程度較高的地區(qū)之一。上海市統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局上海調(diào)查總隊(duì)于2015年2月28日發(fā)布的《2014年上海市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，至2014年末，上海市全市60-64歲之間的老人為1309943人，65-79歲之間的老人為1850825人，80歲以上的老人為715466人，共計(jì)3876234人，約占全市總戶籍人口的16%。由此可以看出上海市人口老齡化問題越來越嚴(yán)重。

隨著人口老齡化的日益加速，家庭結(jié)構(gòu)逐步向“四二一”型轉(zhuǎn)化，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的功能逐漸弱化，在這種現(xiàn)實(shí)情況下，社區(qū)居家養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生。這種模式以家庭為基礎(chǔ)，依托社區(qū)等社會(huì)資源，為老年人提供日間照料、精神慰藉、醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)，從而更好地解決老年人的養(yǎng)老問題。根據(jù)《2014上海統(tǒng)計(jì)年鑒》，至2014年末，上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）個(gè)數(shù)為1009個(gè)、床位數(shù)為17256張，衛(wèi)生技術(shù)人員26989人、醫(yī)生11687人。隨著生活水平的提高，城市老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)有著多樣化、個(gè)性化的需求，社區(qū)居家養(yǎng)老模式在上海試點(diǎn)已有十余年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接為老年人提供衛(wèi)生服務(wù)，研究如何提升社區(qū)居家養(yǎng)老中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中所扮演的角色及提供的服務(wù)

1.理想角色

理想角色是社會(huì)對(duì)處于社會(huì)關(guān)系中的人們的行為期望，認(rèn)為這些行為規(guī)范是人們應(yīng)該踐行的。理想角色是以維持社會(huì)秩序和促進(jìn)社會(huì)發(fā)展為基礎(chǔ)的，是一種標(biāo)準(zhǔn)和較高的要求。因此，可以簡(jiǎn)單認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的理想角色來源于兩個(gè)方面：一個(gè)是國(guó)家出臺(tái)的相應(yīng)政策，二是居民實(shí)際的多樣化的需求和期待。2000年7月，《關(guān)于發(fā)展上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)若干意見》要求所有原地段醫(yī)院轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2006年11月，《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)》提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要載體；2011年3月，中共上海市委、上海市人民政府關(guān)于貫徹《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的實(shí)施意見強(qiáng)調(diào)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施醫(yī)聯(lián)體以及家庭醫(yī)生制度，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，從而逐步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也有自己的期望，比如希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在做好初級(jí)診療的基礎(chǔ)上，可以增加特色醫(yī)療服務(wù)如中醫(yī)服務(wù)等。

2.實(shí)際角色

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際角色就是其作為城市公共衛(wèi)生服務(wù)體系的一個(gè)重要組成部分，提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，綜合考慮社區(qū)內(nèi)居民的需要并且履行相關(guān)的政策法規(guī)，從而在實(shí)際上所表現(xiàn)出來的角色。2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際角色給出相應(yīng)的界定，要加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)；轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，提高服務(wù)水平，主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。

3.提供的服務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為城市居家養(yǎng)老特別是社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為需要一般醫(yī)療服務(wù)的老人、家庭病床老人、需要醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)護(hù)理的老人提供的定期健康體檢、家庭病床、家庭醫(yī)生、疾病預(yù)防、慢性病管理、支持治療、姑息治療、醫(yī)療護(hù)理以及康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要依靠家庭醫(yī)生和家庭病床提供為老服務(wù)。2010年上海市為老年人開設(shè)的家庭病床為4.08萬張，而需求量則為16.9萬張；2013年上海市共有家庭醫(yī)生3212名，按照每位家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)2000-2500名轄區(qū)老年人來計(jì)算的話，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足實(shí)際需求，而理想狀況下，家庭醫(yī)生一般最多負(fù)責(zé)1000余名老人。

三、上海市XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心概述

1.XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心概況

CQ街道位于上海市XH區(qū)西南部，屬于居住型社區(qū)，轄區(qū)面積為5.78平方公里，占全區(qū)面積的10.68%，常住人口為11.8萬，占全區(qū)常住人口總數(shù)的10.87%。XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中為上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全國(guó)社區(qū)健康管理示范基地以及上海市為老服務(wù)先進(jìn)集體，將其作為研究案例，有一定的研究意義和現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為一級(jí)甲等社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下設(shè)五個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，分別為羅秀服務(wù)站（占地310m²）、匯瀾服務(wù)站（占地370m²）、匯成服務(wù)站（占地224m²）、星秀服務(wù)站（占地179m²）、一級(jí)華東服務(wù)站（占地181m²）。科室設(shè)置包括：全科診室、中醫(yī)、針傷診室、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科、檢驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像科、健康管理科。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有在崗員工216人，其中衛(wèi)技186人，約占86.11%；全科醫(yī)生44人，占臨床醫(yī)生63人比例的69.8%；副高級(jí)16人，占衛(wèi)技人員的8.6%；中級(jí)82人，占衛(wèi)技人員44.08%；研究生4人，本科生89人，大專75人；公共醫(yī)師15人，注冊(cè)護(hù)士66人；醫(yī)保核定床位數(shù)80張。

2.XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)框架

通過實(shí)地走訪上海XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，了解到該中心構(gòu)建了“中心-家庭-醫(yī)院”的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)雙向服務(wù)模式，結(jié)合轄區(qū)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，老年人也可以根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和轄區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療（見下圖）。

首先，XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人建立了電子健康檔案，該中心為老年人建立的電子健康檔案隸屬于上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)療系統(tǒng)，也就是說，只要是徐匯轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，凡是有聯(lián)網(wǎng)的健康檔案的機(jī)構(gòu)，診斷報(bào)告相互認(rèn)可。這樣，老年人在轉(zhuǎn)診的時(shí)候，極大地方便了醫(yī)生了解患者的歷史病癥以及健康狀況。

其次，XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與老年人簽訂了“家庭醫(yī)生”合約，以家庭醫(yī)生制度來提高老年人的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)。XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)根據(jù)每個(gè)老年人的身體狀況以及老年人的需求，簽約一名中心的全科醫(yī)生。該中心現(xiàn)有家庭醫(yī)生40余名，全都具有中級(jí)以上全科醫(yī)生資質(zhì)。每名家庭醫(yī)生一般負(fù)責(zé)800-900個(gè)老年人。醫(yī)生通過定期走訪上門服務(wù)，為簽約的老年人做常規(guī)的健康檢查以及普通的健康護(hù)理等。訪談得知該中心家庭醫(yī)生簽約率為72%，超過徐匯區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)文件要求的70%。

再次，XHCQ社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受居委會(huì)委托，定期為老年人開展體檢活動(dòng)，體檢周期是每?jī)赡?次，主要排查老年人眼盲癥、大腸癌、肺結(jié)核等病癥。另外XHCQ社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還會(huì)定期開展健康咨詢活動(dòng)。中心醫(yī)生會(huì)定期走進(jìn)社區(qū)，為老年人提供健康咨詢，活動(dòng)還包括免費(fèi)測(cè)血壓、測(cè)血糖、號(hào)脈診斷以及聽診心率等，為老年人排查各類慢性病、糖尿病、心血管疾病并為老年人進(jìn)行此類疾病的知識(shí)普及，向老年人傳遞“早識(shí)別早預(yù)防”的理念。

總體看來，XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的為老服務(wù)框架是一種“無縫隙式”銜接，從家庭到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心再到醫(yī)院都有著良好的鏈接過程和銜接機(jī)制。

四、XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在的不足以及提升建議

1.家庭醫(yī)生

不可否認(rèn)，家庭醫(yī)生制度在一定程度上起到了為老年人身體狀況保駕護(hù)航的作用，但是家庭醫(yī)生制度是否落地落實(shí)，老年人對(duì)于這項(xiàng)制度的評(píng)價(jià)至關(guān)重要。筆者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與前來看病的老年人交談了解到，有些老年人希望自己有簽約的家庭醫(yī)生，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并沒有與他簽訂合約；有些老年人反映說家庭醫(yī)生一般不會(huì)定期上門走訪，只有當(dāng)老年人有需求時(shí)，家庭醫(yī)生才會(huì)出現(xiàn)；還有些老年人說家庭醫(yī)生就是形式，沒有什么實(shí)際作用。這就反映出幾個(gè)問題：一是家庭醫(yī)生簽約率還不夠高，沒有達(dá)到人人普及；二是家庭醫(yī)生制度沒有落實(shí)好；三是與需求相比，家庭醫(yī)生數(shù)量仍然不足。XHCQ街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有家庭醫(yī)生40余名，以每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1000人測(cè)算，也只能負(fù)責(zé)全區(qū)4萬名老年人，但全區(qū)老年人的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)字。

因此要落實(shí)好家庭醫(yī)生制度，第一，要建立更為專業(yè)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。培養(yǎng)家庭醫(yī)生主要有兩個(gè)渠道：一是其他醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輸送人才，對(duì)其進(jìn)行全科醫(yī)生資質(zhì)的培訓(xùn)；二是鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，考取全科醫(yī)生資格證書，來彌補(bǔ)家庭醫(yī)生數(shù)量不足。除此以外，還可以將家庭醫(yī)生助理、社工、志愿者等納入團(tuán)隊(duì)。第二，家庭醫(yī)生制度需要考核評(píng)估和激勵(lì)機(jī)制。目前還沒有明確的家庭醫(yī)生考核機(jī)制，老年人對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)是否滿意也鮮有人過問，盡管家庭醫(yī)生服務(wù)是免費(fèi)的公共服務(wù)，但仍需建立有效的考核、評(píng)估及激勵(lì)機(jī)制，可以有效提高家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。

2.定期體檢、定期咨詢

定期體檢與定期健康咨詢，實(shí)際上傳達(dá)的是“早預(yù)防早治療”的新就醫(yī)理念，研究發(fā)現(xiàn)，前期的預(yù)防與治療是就醫(yī)成本最小也是最有效的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人提供這兩項(xiàng)服務(wù)是值得肯定與提倡的，但有些老年人認(rèn)為體檢2年1次周期太長(zhǎng)，與年輕人相比，老年人的身體狀況需要經(jīng)常性的檢查和護(hù)理；還有些老年人認(rèn)為體檢只是在排查眼盲癥、大腸癌、肺結(jié)核等病癥，希望得到更加多樣化的體檢，例如腫瘤的排查等。針對(duì)定期的健康咨詢，有些老年人覺得時(shí)間不固定，通知不夠及時(shí)；還有些老年人覺得健康咨詢活動(dòng)中，醫(yī)生回答的不夠?qū)I(yè)或態(tài)度不夠熱情，對(duì)于健康知識(shí)普及沒有什么實(shí)際效果。綜合上述說法，街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生服務(wù)存在這樣幾個(gè)問題：一是定期體檢活動(dòng)舉辦周期較長(zhǎng)，健康咨詢活動(dòng)舉辦時(shí)間不確定；二是定期體檢的項(xiàng)目不夠全面；三是健康咨詢活動(dòng)沒有起到應(yīng)有的健康知識(shí)普及作用。

首先，針對(duì)定體檢周期較長(zhǎng)、體檢項(xiàng)目不全面的問題，居委會(huì)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同老年人的年齡以及身體狀況，安排有針對(duì)性的體檢。周期至少一年一次或者半年一次。對(duì)于行走不方便的老年人，家庭醫(yī)生可以定期上門為老年人做身體健康方面的檢查。

其次，健康咨詢活動(dòng)應(yīng)該定期定點(diǎn)舉行，宣傳力度也一定要到位，可以通過社區(qū)布告欄、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心布告欄這兩個(gè)宣傳平臺(tái)通知老年人準(zhǔn)時(shí)參加。健康咨詢活動(dòng)也可以通過舉辦健康講座的形式開展，講座地點(diǎn)應(yīng)選在方便老年人便捷到達(dá)的地方，比如老年活動(dòng)中心或者居委會(huì)活動(dòng)場(chǎng)所等，為老年人提供健康知識(shí)、時(shí)令養(yǎng)生信息等，傳遞“早預(yù)防早治療”的理念。

最后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要建立更專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要建立、優(yōu)化以家庭醫(yī)生為核心，社區(qū)護(hù)士等其他醫(yī)護(hù)人員為成員的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。要鼓勵(lì)引入社區(qū)義務(wù)社工，健康志愿者等社會(huì)力量，參與到服務(wù)團(tuán)隊(duì)中來。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也要開展社區(qū)全科護(hù)士和護(hù)理員的培養(yǎng)培訓(xùn)，對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期開展康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面的專項(xiàng)技能培訓(xùn)。

城市社區(qū)居家養(yǎng)老中的衛(wèi)生服務(wù)因?yàn)殛P(guān)系到老年的身體健康，越來越受到社會(huì)各界的重視，因此要在厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的角色后，針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作中存在的問題，采取措施提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的衛(wèi)生服務(wù)。政府與社會(huì)第三方力量也應(yīng)當(dāng)參與其中，把這項(xiàng)服務(wù)做好，讓老年人不僅老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)。

責(zé)任編輯：趙春燕