林偉龍 胡海波 李平生 林國葉

學(xué)者報(bào)道切開復(fù)位內(nèi)固定 ( open reduction and internal fixation，ORIF ) 治療后 Pilon 骨折遠(yuǎn)期療效較差，術(shù)后易并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者生活質(zhì)量，治療此類骨折對骨科醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性[1-2]；其損傷機(jī)制是由于踝部受到旋轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合垂直暴力導(dǎo)致的一種既不適用于 Lauge-Hansen 分型[3-4]，又不能完全用 Pilon 骨折來解釋的后踝骨折。此種骨折特點(diǎn)為骨折塊較大，骨折線延伸至內(nèi)踝，常伴有后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)兩部分骨折塊以及脛骨穹窿后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面坍陷[5-6]，這一骨折特點(diǎn)，導(dǎo)致入路選擇及暴露骨折處較為困難，并發(fā)癥較多，影響臨床療效[1-2,7]。

對于普通后踝骨折，可采用后外側(cè)入路進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定治療，臨床療效常滿意[8-10]，但是后Pilon 骨折的治療，采用后外側(cè)入路還存在爭議[7]。其原因是后 Pilon 骨折，由于其低位骨折線由后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，并呈矢狀位特點(diǎn)，使得傳統(tǒng)的后外側(cè)入路常存在暴露不充分，軟組織剝離廣泛，以及復(fù)位困難等問題。

本院從 2008 年起，嘗試采用后內(nèi)側(cè)切口對后Pilon 骨折進(jìn)行 ORIF 治療。為了評估后內(nèi)側(cè)切口是否應(yīng)作為后 Pilon 骨折的首選入路，本研究回顧性分析我院采用后內(nèi)側(cè)切口治療后 Pilon 骨折的臨床療效，旨在為臨床骨科醫(yī)生提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析 2010 年 7 月至 2013 年 7 月，在我院行 ORIF 治療 132 例后踝骨折患者，根據(jù)入院時(shí)X 線片和 CT，其中 27 例 ( 20.5% ) 診斷為后 Pilon 骨折，且骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面 25%～36% ( 測量方法為根據(jù) X 線側(cè)位片，計(jì)算后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面的長度除以關(guān)節(jié)面的總長度的百分比 )。男18 例，女 9 例；年齡 19～76 歲，平均 47.8 歲；損傷機(jī)制包括墜落傷 13 例，平地扭傷 7 例，車禍傷7 例；所有患者均存在外踝骨折，均為閉合性骨折，并伴關(guān)節(jié)軟骨面塌陷。所有患者足踝部腫脹、畸形及活動(dòng)受限。患者均采用后內(nèi)側(cè)入路切開，骨折復(fù)位后螺釘或鋼板固定。從外傷到手術(shù)時(shí)間 1～14 天，平均 5.7 天。

二、手術(shù)方法

所有患者術(shù)前根據(jù)骨折移位情況給予手法復(fù)位石膏或跟骨牽引等治療，并積極消腫對癥處理，以及請相關(guān)科室處理合并疾病。所有患者均在全麻、止血帶下手術(shù)?；颊卟捎醚雠P位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，沿內(nèi)踝后側(cè)作弧形切口，遠(yuǎn)端沿內(nèi)踝下方弧向前側(cè)，逐層切開，向前方牽開脛后肌和趾長屈肌腱，向后方牽開神經(jīng)血管束，顯露后內(nèi)側(cè)骨塊，并復(fù)位固定。根據(jù)骨折塊大小選擇螺釘或鋼板固定，最后固定外踝骨折。

三、術(shù)后處理

手術(shù)當(dāng)天使用頭孢唑林 2.0 g，術(shù)后再使用 1 天。術(shù)后 2 天鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)足趾關(guān)節(jié)，及踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后 2 周拆線；6 周內(nèi)非負(fù)重行走，6 周后逐漸下地負(fù)重行走，影像學(xué)檢查示骨折愈合，則完全負(fù)重行走。術(shù)后第 2 天復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，以后每月復(fù)查 1 次 X 線片，觀察骨折復(fù)位及愈合情況。

四、隨訪方法及療效評價(jià)

術(shù)后 2、6、10、12 周進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪1 次，直至出現(xiàn)需要再次手術(shù)的并發(fā)癥 ( 如內(nèi)固定斷裂、骨不連等 ) 或死亡。

根據(jù)術(shù)后 X 線片評估骨折復(fù)位情況；臨床療效采用 AOFAS ( american orthopaedic foot and ankle society ) 踝與后足功能評分系統(tǒng)評價(jià)術(shù)后療效[11]評定，其中優(yōu)，90～100 分；良，75～89 分；可，50～74 分；差，＜50 分。并記錄切口愈合情況、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、骨折復(fù)位情況。

結(jié) 果

所有患者切口均一期愈合；27 例均獲隨訪，隨訪 13～36 個(gè)月，平均 21.8 個(gè)月。手術(shù)時(shí)間 47～89 min，平均 ( 61.6±28.5 ) min；住院時(shí)間 7～17 天，平均 ( 8.9±2.8 ) 天；術(shù)后 2 天 X 線片顯示：解剖復(fù)位 ( 脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面無臺階，踝穴正常 )25 例，復(fù)位良 ( 脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位＜1 mm，踝穴增寬＜1 mm ) 2 例，解剖復(fù)位率 92.6%；27 例骨折均愈合，愈合時(shí)間 13～22 周，平均 16.3 周，無骨不連及骨折畸形愈合 (圖 1)。末次隨訪時(shí)，AOFAS評分為 76～100 分，平均 88.9 分，其中優(yōu) 19 例，良 8 例，優(yōu)良率 100%。

討 論

后踝骨折是臨床常見的骨折，占所有踝部骨折的 7%～44%，常需要 ORIF 治療[12-14]。而后 Pilon骨折是后踝骨折的一種特殊類型，臨床較為少見，如果不能有效診斷和治療，常導(dǎo)致較差的臨床療效[12,15]。在所有后踝骨折中，后 Pilon 骨折發(fā)生率為 10%～20%[3-4,16]，本組后 Pilon 骨折占后踝骨折的20.5%，與既往學(xué)者報(bào)道相似[3-4,16]。

普通后踝骨折通常為外旋暴力通過下脛腓聯(lián)合韌帶撕脫后踝，骨折塊處于后踝外側(cè)，基底部朝向內(nèi)側(cè)，也稱之為 Volkman 骨折[17]。而與之不同的是后 Pilon 骨折的骨折線延伸至內(nèi)踝后丘，后踝往往表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩大部分骨折塊[11]，常伴有關(guān)節(jié)軟骨的損傷及關(guān)節(jié)軟骨塌陷，這也表明后 Pilon 骨折是由旋轉(zhuǎn)暴力與垂直暴力疊加作用導(dǎo)致的結(jié)果，且以旋轉(zhuǎn)暴力為主，垂直暴力為輔[3,18]。這一損傷機(jī)制也反映在后 Pilon 骨折 X 線表現(xiàn)上，如踝關(guān)節(jié)X 線片示骨折線呈冠狀位，當(dāng)后踝骨折累及到內(nèi)踝皮質(zhì)時(shí)，移位的骨折在內(nèi)踝上則可形成特殊的“雙邊征”。但準(zhǔn)確診斷最好行 CT 檢查，CT 常可發(fā)現(xiàn)后內(nèi)踝骨折塊較大，一般可累及內(nèi)踝后 1 / 2，在內(nèi)后側(cè)可見關(guān)節(jié)面塌陷。因此只要仔細(xì)觀察 X 線片和CT 即可診斷此類骨折，選擇合理治療方案。

后 Pilon 骨折手術(shù)入路目前還處在爭議，常用入路包括踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路及后內(nèi)側(cè)入路[6]。而后外側(cè)入路主要針對于金典的旋轉(zhuǎn)型三踝骨折，能夠同時(shí)暴露外踝和后踝骨折塊，切口并發(fā)癥較少，臨床療效滿意[17,19-20]。但是后 Pilon 骨折通過單純后外側(cè)入路復(fù)位較為困難，也不利于固定，易發(fā)切口并發(fā)癥，臨床療效較差[21]。其原因之一為后踝內(nèi)側(cè)骨塊沒有韌帶附著，無法像 Volkman 骨折那樣通過韌帶的牽拉間接復(fù)位；其次后踝內(nèi)側(cè)骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，從后外側(cè)暴露后內(nèi)側(cè)骨塊，需要?jiǎng)冸x大量軟組織，以及從后側(cè)放置內(nèi)固定可引起脛后肌腱激惹，引起不適癥狀。后內(nèi)側(cè)入路可以顯露后踝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面，能夠清楚的暴露后內(nèi)側(cè)骨塊并復(fù)位固定，臨床療效滿意[3,6]。本組患者采用后內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中可以一次性暴露后踝、內(nèi)踝及踝關(guān)節(jié)正中的關(guān)節(jié)面，可以精確復(fù)位固定。術(shù)后解剖復(fù)位率高( 92.6% )，術(shù)后療效滿意 ( 優(yōu)良率 100% )，未見切口posterior malleolar fractures combined with talar subluxation; e-f: Three-dimensional ( 3 D ) reconstruction of CT showed comminution of the posterior plafond; g-h: The postoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed anatomical reduction of fractures and smooth articular surface并發(fā)癥 ( 切口均一期愈合 )。

圖1 患者，男，37 歲，墜落傷致后 Pilon 骨折，采用后內(nèi)側(cè)入路行 ORIF 治療 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片示后 Pilon 骨折伴腓骨遠(yuǎn)端骨折；c：術(shù)前水平位 CT 示骨折呈粉碎性；d：術(shù)前矢狀位 CT示后踝骨折伴距骨半脫位；e～f：CT 三維重建示骨折呈粉碎性；g～h：術(shù)后正側(cè)位 X 線片示骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整Fig.1 A 37-year-old man with posterior Pilon fractures caused by falling injuries was treated by ORIN through the posteromedial approach a-b: The preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed posterior Pilon fractures combined with distal fibular fractures; c: The preoperative horizontal CT scan showed comminution of the posterior plafond; d: The preoperative sagittal CT scan showed

后踝骨折內(nèi)固定方式還存在爭議。如 Karachalios等[22]建議采用螺釘固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊；Weber[23]認(rèn)為后踝內(nèi)側(cè)骨塊三個(gè)頂點(diǎn)都必須固定才能保證固定強(qiáng)度，促進(jìn)早期功能鍛煉；Wang 等[24]則建議橫向置入螺釘固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊，以避免激惹脛后肌腱，而對于粉碎的后 Pilon 骨折采用后正中支撐鋼板同時(shí)固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊；Klammer 等[12]建議采用2枚小的支撐鋼板分別固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊。

筆者首先采用螺釘固定后外側(cè)骨塊，再采用螺釘從內(nèi)向外固定后內(nèi)側(cè)骨折塊，對于后內(nèi)側(cè)塊粉碎的病例則采用鋼板固定。本組結(jié)果表明后內(nèi)側(cè)入路患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛、內(nèi)固定激惹的病例較少。因此建議最好從內(nèi)側(cè)向外側(cè)固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊，因其不但可以避免脛后肌腱腱鞘的剝離，而且可以避免內(nèi)固定物在術(shù)后對脛后肌腱產(chǎn)生激惹。

綜上所述，在踝關(guān)節(jié)骨折中，后 Pilon 骨折并不少見，手術(shù)入路的選擇對骨折復(fù)位和固定均有重要影響。采用后內(nèi)側(cè)入路可以獲得良好的手術(shù)視野，并可直視下復(fù)位固定所有骨折塊，有利于骨折的復(fù)位和固定，臨床療效滿意，應(yīng)作為治療后 Pilon 骨折的首選入路。

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