張?zhí)炀?俞松 楊小紅

肘內(nèi)翻是兒童最常見的肘關(guān)節(jié)畸形，也是肱骨遠(yuǎn)端骨折最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生的原因及機(jī)制報道較多[1-4]，目前尚無明確定論。臨床上所見的兒童肘內(nèi)翻畸形絕大部分由肱骨髁上骨折所引起，少部分可因肱骨外髁骨折、肱骨內(nèi)髁骨折及肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離所造成，因它們所形成肘內(nèi)翻的原因及機(jī)制不同，在臨床上行手術(shù)矯正時應(yīng)引起重視。從2009 年 1 月至 2014 年 2 月，我科收治兒童肘內(nèi)翻畸形 65 例，將其引起的原因及可能的機(jī)制進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患兒 65 例，男 51 例，女 14 例，年齡 4～14 歲，平均 7.5 歲；左側(cè) 38 例，右側(cè) 27 例；從受傷到發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形時間為 1 個月～6 年，平均1.5 年。所有患兒均有明確肘部外傷及肱骨遠(yuǎn)端骨折病史，其中診斷明確的 31 例為肱骨髁上骨折，2 例為肱骨外髁骨折，3 例為肱骨內(nèi)髁骨折，3 例為肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，26 例具體肘部骨折診斷不詳。5 例患兒有肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)史。

二、肘關(guān)節(jié) X 線片觀察及評定標(biāo)準(zhǔn) [4]

盡量提取患兒受傷后所有患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，重點分析肘內(nèi)翻近期的 X 線片，并與對側(cè)肘關(guān)節(jié) X 線片或正常肘關(guān)節(jié) X 線片比較，觀察骨折愈合后殘留的影像學(xué)痕跡及肱骨遠(yuǎn)端骨骺發(fā)育情況，測量肘內(nèi)翻角度，觀察肱骨內(nèi)、外髁大小及形態(tài)，尺骨鷹嘴窩及肱尺關(guān)節(jié)形態(tài)，滑車改變，肱骨頭前傾角，骺板發(fā)育情況等。將骨折畸形愈合導(dǎo)致的肘內(nèi)翻和肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)骨骺生長發(fā)育不平衡導(dǎo)致的肘內(nèi)翻分兩類進(jìn)行對比分析。

肘內(nèi)翻主要因肱骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合導(dǎo)致的患兒在 X 線片上均可見骨折畸形愈合的影像學(xué)痕跡，如正位片可見肱骨髁上形態(tài)不規(guī)則、局部骨皮質(zhì)突出、骨折斷端有傾斜和旋轉(zhuǎn)、尺骨鷹嘴窩變形變淺，側(cè)位片可見肱骨髁上前后徑增大，局部骨皮質(zhì)突出；但肱骨遠(yuǎn)端骨骺發(fā)育良好，未見明顯骺板損傷征象。

肘內(nèi)翻主要因肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)骨骺生長發(fā)育不平衡導(dǎo)致的患兒在 X 線片上可見骨折對位及愈合良好，肱骨髁上形態(tài)較規(guī)則，肱骨遠(yuǎn)端骨骺形態(tài)欠規(guī)則、伴骨骺損傷，肱骨外髁過度生長、肱骨內(nèi)髁發(fā)育遲緩或壞死、肱尺關(guān)節(jié)病理性半脫位等征象。

結(jié) 果

58 例肘內(nèi)翻主要由骨折畸形愈合所致，占所有肘內(nèi)翻的 89.2%，肘內(nèi)翻角度為 15°～40°，平均 28°，其中包括診斷明確的 31 例肱骨髁上骨折、2 例肱骨外髁骨折及 2 例肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離；7 例肘內(nèi)翻主要因肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長發(fā)育不平衡引起，肘內(nèi)翻角度為 10°～30°，平均 22°，其中包括3 例為肱骨內(nèi)髁骨折及 1 例為肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離( 圖 1～4 )。

圖1 患者，男，10 歲，右側(cè)肱骨髁上骨折后畸形愈合所導(dǎo)致的肘內(nèi)翻畸形圖2 患者，男，11 歲，左側(cè)肱骨髁上骨折后畸形愈合所導(dǎo)致的肘內(nèi)翻畸形圖3 患者，女，5 歲，右側(cè)肱骨內(nèi)髁骨折后肱骨遠(yuǎn)端骨骺發(fā)育不平衡所致肘內(nèi)翻畸形Fig.1 Cubitus varus was caused by malunion of the right supracondylar humeral fractures in a 10- year-old maleFig.2 Cubitus varus was caused by malunion of the left supracondylar humeral fractures in an 11-year-old maleFig.3 Cubitus varus was caused by the distal humeral epiphysis growth imbalance after humeral medial condyle fractures in a 5-year-old female

圖4 患者，男，9 歲，右側(cè)肱骨外髁骨折后肱骨遠(yuǎn)端骨骺發(fā)育不平衡所致肘內(nèi)翻畸形Fig.4 Cubitus varus was caused by the distal humeral epiphysis growth imbalance after humeral lateral condyle fractures in a 9-yearold male

討 論

肘內(nèi)翻是肱骨遠(yuǎn)端骨折后最常見的肘關(guān)節(jié)殘余畸形，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)提攜角消失，甚至前臂內(nèi)翻。肘內(nèi)翻角度過大不僅影響肘關(guān)節(jié)的外觀及功能，患兒心理會產(chǎn)生自卑感，且易受外傷致肘部骨折。除肘關(guān)節(jié)外傷后可引起肘內(nèi)翻外，部分可因肘部良性骨腫瘤、骨關(guān)節(jié)感染導(dǎo)致。本組所有肘內(nèi)翻患兒均有明確肘部外傷史及肱骨遠(yuǎn)端骨折病史，其中以肱骨髁上骨折發(fā)生率最高，文獻(xiàn)報道可達(dá) 68%[5]。本組 39 例明確診斷的肱骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)肘內(nèi)翻者，肱骨髁上骨折占 79.5%。雖然臨床上由肱骨髁上骨折所并發(fā)的肘內(nèi)翻占絕大部分，但少部分肘內(nèi)翻可因其它類型的肱骨遠(yuǎn)端骨折所導(dǎo)致，如肱骨外髁骨折、肱骨內(nèi)髁骨折及肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離等。

關(guān)于肘內(nèi)翻發(fā)生的原因及形成的機(jī)制，國內(nèi)外可見部分報道，但仍無相同共識，目前主要有兩種學(xué)說，即肘內(nèi)翻是骨折畸形愈合的結(jié)果 ( 一次形成學(xué)說 ) 和骨折導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長發(fā)育不平衡所致 ( 二次發(fā)生學(xué)說 )[4,6-7]。因肱骨髁上骨折是肘部最常見的骨折類型，也是造成肘內(nèi)翻最常見的原因，故臨床上對于肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻形成的原因及機(jī)制研究報道較多，雖然未達(dá)成共識，但多認(rèn)為是骨折畸形愈合的結(jié)果，其中骨折復(fù)位時尺側(cè)移位矯正不足，復(fù)位及固定后位置丟失產(chǎn)生尺側(cè)的再移位導(dǎo)致骨折畸形愈合，是形成肘內(nèi)翻的兩個主要因素，另外還有骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)傾斜和旋轉(zhuǎn)、尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷、遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn)、前臂重力的剪力和力矩作用、骨折斷端持續(xù)存在的內(nèi)傾和內(nèi)旋相對運動、前臂屈肌群肌力牽拉等原因，上述病理生理學(xué)變化均是引起骨折畸形愈合的因素。在 58 例肘內(nèi)翻病例中，通過對肘關(guān)節(jié) X 線片觀察及分析發(fā)現(xiàn)，主要因骨折畸形愈合所致者占約 89.2%，其中包括診斷明確的全部 31 例肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折還可能因骨折線距離肱骨遠(yuǎn)端骨骺較遠(yuǎn)，對其生長發(fā)育影響較小，觀察未見明顯肱骨遠(yuǎn)端骨骺發(fā)育不平衡現(xiàn)象。

肘內(nèi)翻除大部分由肱骨髁上骨折引起外，少部分可因肱骨外髁骨折、肱骨內(nèi)髁骨折以及肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離所致；它們所造成肘內(nèi)翻的機(jī)制可能與肱骨髁上骨折不同，除部分由骨折畸形愈合所致外，部分還由肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)骨骺生長發(fā)育不平衡引起。本組 7 例肘內(nèi)翻為肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長發(fā)育不平衡所致，占所有肘內(nèi)翻的約 10%，其中包括 3 例為肱骨內(nèi)髁骨折及 1 例為肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離。推測其機(jī)制可能與肱骨外髁、內(nèi)髁骨折及肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離的骨折線直接或間接損傷并影響骨骺生長發(fā)育有關(guān)；雖然肱骨外髁骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的病例遠(yuǎn)較肘外翻少，但仍有發(fā)生，分析其所造成肘內(nèi)翻的原因可能與骨折塊受前臂伸肌腱牽拉及肱骨外髁受刺激導(dǎo)致過度生長密切相關(guān)；肱骨內(nèi)髁骨折導(dǎo)致肘內(nèi)翻的原因可能為骨折損傷骺板導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨骺的發(fā)育障礙所致；而肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離時骨折對肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)骨骺的損傷不對稱，或骨折對骨骺的刺激影響肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)骨骺的生長發(fā)育，導(dǎo)致生長不平衡可能是發(fā)生肘內(nèi)翻的原因。因肱骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致肘內(nèi)翻形成的機(jī)制是多因素的，可能是骨折畸形愈合及肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長發(fā)育不平衡共同作用的結(jié)果，其中一種因素可起主要作用。

肱骨髁上截骨矯形術(shù)是矯正肘內(nèi)翻最常用的手術(shù)方法，雖然具體的截骨方式及內(nèi)固定方法有所不同，但截骨的部位及角度是比較統(tǒng)一的，肱骨髁上截骨的角度是患側(cè)肘內(nèi)翻角度加上健側(cè)肘關(guān)節(jié)提攜角[8-10]。因骨折畸形愈合所導(dǎo)致的肘內(nèi)翻在骨折愈合后，肘內(nèi)翻角度相對穩(wěn)定，不會進(jìn)行性加重，即目前為大多數(shù)矯形外科醫(yī)生所認(rèn)同的是一次形成學(xué)說，故手術(shù)矯正效果較理想，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。因肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長發(fā)育不平衡造成的肘內(nèi)翻與骨折畸形愈合所并發(fā)肘內(nèi)翻的機(jī)制不同，該種類型的肘內(nèi)翻會隨著患兒的生長發(fā)育呈進(jìn)行性加重，即二次發(fā)生學(xué)說，雖然該種類型的肘內(nèi)翻較少，但在手術(shù)矯正時需考慮患兒的年齡及肘關(guān)節(jié)生長潛力，內(nèi)翻角度需適度的矯枉過正，減少肘內(nèi)翻復(fù)發(fā)的可能性。故在臨床上治療肘內(nèi)翻是應(yīng)了解原始肘部骨折類型，認(rèn)真分析患側(cè)肘關(guān)節(jié) X 線片，確定肘內(nèi)翻形成原因及機(jī)制，選擇合適的治療方法。

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