張斌 黃奇 李浪 謝林 李強 高峰

脛骨平臺后外側(cè)骨折是指累及脛骨外髁的后半部分的骨折，常表現(xiàn)為劈裂、塌陷，發(fā)生率較低，約占脛骨平臺骨折的 6%～10%[1-3]。常因膝關(guān)節(jié)于屈曲外翻時受到軸向暴力、股骨外側(cè)髁頂撞平臺后外側(cè)所致。對于脛骨平臺后外側(cè)骨折，均需行手術(shù)切開復(fù)位固定以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和膝關(guān)節(jié)的力線。由于骨折塊偏后側(cè)，而膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)的前外側(cè)及后側(cè)入路不能很好地顯露骨折、復(fù)位關(guān)節(jié)面，且同時存在較多神經(jīng)、血管并發(fā)癥[3-5]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者不斷改良、探索了一些新的手術(shù)入路，如改良的前外側(cè)入路、后外側(cè)入路，報道的臨床效果也有一定差異。目前對于處理脛骨平臺后外側(cè)骨折的理想手術(shù)入路仍存在爭論。本研究采用經(jīng)腓骨頭截骨入路，外翻腓骨頭以充分顯露脛骨平臺后外側(cè)部[6]，以利于骨折的復(fù)位及固定。本研究的目的在于回顧性分析經(jīng)腓骨頭截骨入路內(nèi)固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的近期臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

2010 年 3 月至 2014 年 1 月，回顧性分析我院采用經(jīng)腓骨頭截骨入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的患者 14 例。其中男 6 例，女 8 例；年齡 28～72 歲，平均 34.2 歲。其中交通事故傷 8 例，墜落傷 4 例，重物撞擊傷 2 例。均為新鮮閉合性骨折，10 例合并同側(cè)腓骨頭骨折，均未合并血管、神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時間 1～12 天。術(shù)前所有患者均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線、三維 CT 檢查，以明確骨折移位情況及骨折的類型 (圖 1)。按 Schatzker 脛骨平臺骨折分型：I 型 ( 外側(cè)髁劈裂 ) 4 例，II 型 ( 外髁后側(cè)部分塌陷，后外側(cè)緣劈裂 ) 8 例、III 型 ( 脛骨平臺后外側(cè)塌陷、周圍未累及 ) 2 例。

圖1 右脛骨平臺后外側(cè)骨折 ( Schatzker II 型 )：術(shù)前 X 線片( A ) 及三維 CT ( B )Fig.1 Right posterolateral tibial plateau fracture ( Schatzker II ):preoperative X-rays ( A ) and CT scan ( B )

二、手術(shù)方法

患者均采用全麻、腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，大腿根部安置氣囊止血帶。術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染?；贾Ｒ?guī)消毒、鋪巾，驅(qū)血后止血帶下操作。以腓骨頭為中心做約 10 cm 的膝外側(cè)直切口。于股二頭肌腱后緣顯露并游離腓總神經(jīng)至腓骨頸前內(nèi)側(cè)處，用橡皮條牽開并保護(hù)腓總神經(jīng)。注意保護(hù)外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱于腓骨頭的止點，避免造成醫(yī)源性損傷。于腓骨頭下約 1 cm 處自外向內(nèi)、自近向遠(yuǎn)斜行截骨。對于部分合并腓骨頭骨折患者，可根據(jù)骨折線情況牽開腓骨暴露。切開部分上脛腓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，將腓骨頭向近端翻開，切開關(guān)節(jié)囊，向近端牽開外側(cè)半月板，充分顯露脛骨平臺后外側(cè)骨折塊。直視下對脛骨平臺后外側(cè)骨折塊復(fù)位，對于塌陷的關(guān)節(jié)面可以通過骨折間隙或開小骨窗進(jìn)行撬拔復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，用克氏針于軟骨下自外向內(nèi)進(jìn)行臨時固定。C 型臂透視膝關(guān)節(jié)正側(cè)位確定復(fù)位效果。對于塌陷骨折塊所造成的缺損采用自體髂骨或人工骨進(jìn)行填充植骨。將“L”形鋼板塑形后放置于脛骨平臺外側(cè)，軟骨下用采用排釘技術(shù)支撐塌陷的骨折塊。對于后方劈裂的骨折塊，必要時克氏針或重建鋼板于后方輔助固定。再次 C 型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位位置及鋼板螺釘位置?？耸厢樆蚵葆敼潭韫穷^?？p合修復(fù)外側(cè)半月板外側(cè)止點。

三、術(shù)后處理及隨訪評估

術(shù)后當(dāng)天行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝、足趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后第 2 天開始行膝關(guān)節(jié)主動活動，必要時輔助 CPM 進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。于術(shù)后 6 周根據(jù)復(fù)查 X 線評估骨折愈合情況，開始部分負(fù)重鍛煉，直至完全負(fù)重活動。術(shù)后 1、2、3、6、9、12 個月進(jìn)行隨訪，以后每半年隨訪 1 次。均行影像學(xué)及功能評估。對骨折復(fù)位情況采用 Rasmussen脛骨平臺骨折復(fù)位評分[7]進(jìn)行評估，評分內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)面塌陷 ( 6 分 )，平臺變寬 ( 6 分 ) 及膝內(nèi)、外翻 ( 6 分 )，總分為 18 分。末次隨訪時均測定膝關(guān)節(jié)活動度及采用 HSS 評分系統(tǒng)評估膝關(guān)節(jié)功能[8]。

結(jié) 果

本組 14 例均獲得隨訪，平均隨訪 21.4 ( 4～40 ) 個月。手術(shù)均由同組醫(yī)生完成，手術(shù)時間 60～95 min，平均 75 min。術(shù)中出血量 60～300 ml，平均 100 ml。本組患者中出現(xiàn) 2 例前叉韌帶部分撕裂，經(jīng)保守治療后愈合。所有患者均獲得骨折解剖復(fù)位。Rasmussen 骨折復(fù)位評分 14～18 分，平均 16.5 分(圖 2)。所有患者均無血管損傷，無醫(yī)源性腓總神經(jīng)、外側(cè)副韌帶損傷，傷口均 I / 甲愈合。骨折愈合時間為 8～24 周，平均 14.2 周 (圖 3)。隨訪期間均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面再次塌陷以及骨折不愈合、延遲愈合及感染等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)平均活動范圍：伸 -5°～0°、屈膝80°～135°，平均活動范圍 126.4°(圖 4)。HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分為 65～98 分，平均 90 分。

討 論

脛骨平臺解剖學(xué)特異，外側(cè)平臺比內(nèi)側(cè)平臺面積小且相對較高，內(nèi)側(cè)平臺軟骨下骨質(zhì)相對于外側(cè)更加堅強和致密，同時脛骨干與垂直軸形成了 3° 的內(nèi)翻角、脛骨髁關(guān)節(jié)面與脛骨干縱軸呈 10° 左右的后傾角，這些解剖學(xué)特異性導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)平臺在負(fù)重時負(fù)荷分布不均衡，在屈曲時受到軸向暴力外力的作用下首先發(fā)生外側(cè)平臺的骨折，且常伴有關(guān)節(jié)面塌陷，因此骨折線多位于冠狀面。本組病例中，交通事故傷尤其是摩托車事故傷最常見，駕駛者膝關(guān)節(jié)屈曲常超過 90°，當(dāng)事故發(fā)生時，摩托車前方保險杠撞擊屈曲的膝關(guān)節(jié)，軸向及外翻暴力作用于平臺后外側(cè)，導(dǎo)致脛骨平臺后外側(cè)骨折。伴隨骨折的韌帶及軟組織損傷比較少見，但是更大的暴力作用時股骨向后方脫位可能引起前叉韌帶的撕裂。本組患者中出現(xiàn) 2 例前叉韌帶部分撕裂，經(jīng)保守治療后愈合。脛骨平臺后外側(cè)骨折在膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片上表現(xiàn)隱匿，尤其是單純壓縮骨折，在 X 線片上有時僅表現(xiàn)為外側(cè)平臺的密度局部增高，容易出現(xiàn)漏診[9]。術(shù)前需行三維 CT 檢查以明確骨折類型、制訂手術(shù)計劃[10]。

對于脛骨后外側(cè)平臺骨折，非手術(shù)治療效果較差，由于關(guān)節(jié)面未達(dá)解剖復(fù)位，局部應(yīng)力增加可達(dá)75%，關(guān)節(jié)面臺階越大、應(yīng)力增加越多，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生提前、影響患者生活質(zhì)量。因此，對于脛骨后外側(cè)平臺骨折，需手術(shù)將后外側(cè)骨塊解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定，以恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面的完整性并減少術(shù)后復(fù)位丟失的發(fā)生率。經(jīng)前方及前外側(cè)入路的手術(shù)方法[11-13]，主要通過從前向后以拉力螺釘固定后側(cè)骨折塊并維持關(guān)節(jié)面的平整，但是存在螺釘對后側(cè)骨塊的把持力不夠，可能無法對抗膝關(guān)節(jié)屈曲時對后側(cè)平臺的剪切力，后期易出現(xiàn)骨塊的分離移位和平臺高度丟失。近年來，采用后側(cè)或后外側(cè)入路直視下復(fù)位、進(jìn)行后側(cè)支撐鋼板固定骨折塊的方法臨床報道較多。但是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腓總神經(jīng)在股二頭肌的后側(cè)，腓腸神經(jīng)在后方皮下，并在膕神經(jīng)、血管與脛骨平臺后方關(guān)節(jié)囊緊密接觸，后側(cè)及后外側(cè)入路具有較高的神經(jīng)血管的并發(fā)癥[3,5]。

圖2 術(shù)后 X 線片 ( A ) 及三維CT ( B ) 提示骨折復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面平整圖3 術(shù)后 2 個月 X 線片提示骨折愈合圖4 患者，女，59 歲，右脛骨平臺后外側(cè)骨折，術(shù)后 2 個月功能良好，伸 0° ( A )，屈曲 130°( B )Fig.2 Postoperative X-rays ( A )and CT scan ( B ) showed good reduction of the fragments with flat articular surfaceFig.3 X-rays showed fracture healing 2 months postoperativelyFig.4 A 59-year-old female with right posterolateral tibial plateau fracture. Excellent knee function was achieved 2 months postoperatively.The range of motion of the right knee was 0° ( A ) to 130° ( B )

經(jīng)腓骨頭截骨入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折較傳統(tǒng)切口相比較有一定優(yōu)勢。該切口經(jīng)腓骨頭、腓骨向遠(yuǎn)近側(cè)延伸，可以完全滿足顯露、復(fù)位及固定。除腓總神經(jīng)外，切口前后側(cè)無重要血管、神經(jīng)經(jīng)過，且膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織較少，容易顯露。需注意保護(hù)外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱于腓骨頭的止點。腓總神經(jīng)于腓骨頭下方自后向前繞過，術(shù)中需首先游離并保護(hù)。由于直視下暴露并保護(hù)神經(jīng)、韌帶，本組患者均沒有發(fā)生醫(yī)源性腓總神經(jīng)、外側(cè)副韌帶損傷。術(shù)中對腓骨頭截骨時應(yīng)在其下方進(jìn)行斜行截骨以增加骨的接觸面積利于截骨處愈合，對于部分合并腓骨頭骨折患者，可根據(jù)骨折線情況牽開腓骨暴露無需截骨。將腓骨頭向近端翻起可充分顯露膝關(guān)節(jié)后外側(cè)部分，關(guān)節(jié)面于直視下可達(dá)到滿意的解剖復(fù)位。術(shù)中經(jīng)上脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)囊安置 L 形鋼板，會導(dǎo)致上脛腓聯(lián)合分離，但對于上脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性沒有影響。所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，復(fù)位不良率低于其它文獻(xiàn)報道 ( 11%～12.5% )[2-3]，且沒有神經(jīng)麻痹、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能良好，平均屈膝 126°，HSS 評分平均 90 分，功能結(jié)果與其它文獻(xiàn)報道結(jié)果相似[2-3,13]。對于脛骨后外側(cè)平臺合并腓骨頭的骨折，經(jīng)腓骨入路更為適用，在滿意顯露固定脛骨后外側(cè)平臺的同時能一并復(fù)位固定腓骨頭，避免腓骨截骨，使手術(shù)過程更簡化。

綜上所述，經(jīng)腓骨頭截骨治療脛骨平臺后外側(cè)骨折能充分暴露、滿意復(fù)位及固定，經(jīng)腓骨入路尤其適用于合并腓骨頭骨折患者，術(shù)后骨折愈合及功能恢復(fù)良好，臨床效果滿意。但本手術(shù)入路仍存在一定局限性，對于更復(fù)雜的 Schatzker VI 型骨折，骨折線波及脛骨干較長，遠(yuǎn)端往往無法獲得滿意固定。由于術(shù)中需要解剖腓總神經(jīng)、腓骨頭截斷及固定，手術(shù)操作相對復(fù)雜。后期若取出內(nèi)固定需再次行腓骨頭截骨，因此除非嚴(yán)重并發(fā)癥，建議不取出內(nèi)固定。本研究樣本數(shù)較少、隨訪時間短，由于鋼板位于上脛腓聯(lián)合之間，對于上脛腓聯(lián)合的影響，尚需大樣本、長期隨訪觀察。

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