畢鄭剛 黎清煒 楊成林 耿碩

近年來有關皮瓣及筋膜組織瓣的基礎與臨床應用研究很多，有不少新的探索和進展。1981 年Ponten[1]首先報道筋膜皮瓣的臨床應用，將其分為軸型筋膜皮瓣和任意型筋膜皮瓣，其皮瓣的平均長寬比例為 2.5∶1。Tulhurst 等[2]( 1983 年 ) 在肩背部將筋膜皮瓣的長寬比例擴大至 4∶1。以后我國學者又將其推進至 5∶1，皮瓣均能完全成活[3-4]。筋膜組織瓣是在筋膜皮瓣的基礎上發(fā)展衍生出來的，筋膜組織瓣血供來源僅比筋膜皮瓣少了真皮內血管網，但同時又去除了皮膚供血的負擔，故有學者認為筋膜組織瓣的成活能力要大于筋膜皮瓣。而與此同時筋膜組織瓣聯合游離植皮的方法以其成活可靠、不臃腫、不損壞供區(qū)美觀等突出優(yōu)點被廣泛的應用于臨床上，并取得了令人矚目效果[5-6]。其在運用隨意型筋膜組織瓣時最大長寬比為 3～5∶1，但遠端有出現壞死的現象。綜上，本研究建立兔帶軸性血管筋膜皮瓣和筋膜組織瓣的實驗模型，探討軸型筋膜皮瓣和筋膜組織瓣的長寬比與皮瓣成活之間的關系。

資料與方法

一、一般資料

本實驗選用健康成年家兔，雌雄不限 ( 購自哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院飼養(yǎng)室 )，體重約2.2 kg，14 只兔子，每只兔子背部左右兩側均有為皮瓣截取區(qū)，一共 28 個皮瓣截取區(qū)，按照隨機分配原則分成 4 組，每組 7 個組織瓣，A1 組：4∶1 ( 瓣長與蒂寬之比，下同 ) 的筋膜皮瓣；A2 組：4∶1 的筋膜組織瓣；B1 組：6∶1 筋膜皮瓣；B2 組：6∶1 的筋膜組織瓣。2% 戊巴比妥鈉 2 ml / kg 靜脈麻醉，依據實驗分組，在后背脊柱兩側以胸背側動脈為軸，標記皮瓣截取的區(qū)域，A1、A2 組：分別在兩側切取長 8 cm 蒂寬 2 cm 的軸型筋膜皮瓣和筋膜組織瓣。B1、B2 組：分別在兩側切取長 12 cm 蒂寬 2 cm 的軸型筋膜皮瓣和筋膜組織瓣。對于筋膜皮瓣的截?。呵虚_皮膚、皮下直達深筋膜，深筋膜深側游離至瓣的基底，觀察皮瓣的血液循環(huán)，切開區(qū)域徹底止血后，原位縫合皮瓣，縫合時注意皮膚和筋膜應對位縫合。對于筋膜皮下組織瓣的截取：切開皮膚，真皮下游離皮膚，此時可見皮瓣內有一類似軸型血管大致沿著皮瓣的方向走形，切開皮下直達深筋膜，與深筋膜深側游離直達基地部。徹底止血后原位縫合筋膜組織以及經過簡單打薄的皮片，縫合時注意皮片和筋膜組織要對位縫合。術后兔子不注射抗生素，兔子進行分籠喂養(yǎng)。

二、皮瓣成活率的測定

術后 15 天對各個組織瓣進行成活面積的測定，因創(chuàng)口收縮，術后皮瓣面積均較術前設計小，故以成活面積的百分率作為記錄皮瓣的成活情況，成活率＝成活面積 / 皮瓣面積×100%，具體方法：首先觀察皮瓣的大體情況，皮瓣上有無新毛長出，局部有無紅腫，然后用數碼相機對皮瓣進行拍照，傳至電腦后經過 Adobe Photoshop CS 簡單處理后，使用Scion Image ( Beta 4.0.3 ) 計算皮瓣的成活率。

三、組織學觀察

術后 15 天，每組分別選取 1 個組織瓣，在組織瓣成活 / 壞死界面或者組織瓣遠端獲取標本，10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，HE 染色，光鏡下觀察皮瓣形態(tài)學結構。

四、皮瓣的微動脈造影

為進一步了解皮瓣術后的血流動力學，每組選取 7 個皮瓣于成活率評估后 1 周行微動脈造影術：2% 戊巴比妥鈉 2 ml / kg 靜脈麻醉，在家兔頸中線旁2 cm 左右觸及頸動脈搏動，切開皮膚，逐層分離至頸動脈，分離頸動脈后行頸動脈插管，注射造影劑( 氧化鉛明膠混合物 ) 50 ml / kg。取下組織后于 4 ℃冰箱中保存 4 h 后，將整塊皮瓣于深筋膜下游離，然后進行 X 線攝片，評估皮瓣的微循環(huán)情況。

五、統計學方法

數據處理應用 SPSS 17.0 統計軟件，定量資料采用表示，組間采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、皮瓣成活面積觀察

14 只兔子均完成實驗，術后 15 天對皮瓣的進行成活面積測定。A1 組皮瓣愈合良好，表層均有新毛長出，局部無紅腫，皮瓣顏色與周圍皮瓣顏色相同，皮瓣觸之柔軟，顯示皮瓣全部成活，成活率為 100% (圖 1)。A2 組有 1 個皮瓣發(fā)生感染，其余皮瓣術后面積縮小十分顯著，有的甚至收縮成一線型，但局部皮瓣無壞死表現，成活率為 100%。B1 組皮瓣中有 2 個皮瓣完全成活，其余 5 個皮瓣蒂部遠端出現局部發(fā)黑，顯示皮瓣遠端壞死，近端皮瓣顏色與周圍皮膚顏色相似，并有新毛長出，成活率為 ( 90.22±8.60 ) %。B2 組有 2 個皮瓣出現部分損壞，其余皮瓣表面植皮區(qū)顏色與周圍皮膚明顯不一樣，觸之干硬，無滑動感，去掉表面皮片顯示成活的筋膜組織瓣，成活均為 100% (圖 2)。經t檢驗 B1 組成活面積的百分率較組 A1，B2 組均低，t＝3.004，P＝0.04，差異有統計學意義 (表1)。

表1 皮瓣成活面積百分率比較 (±s)Tab.1 A comparison of the survival rate (±s)

表1 皮瓣成活面積百分率比較 (±s)Tab.1 A comparison of the survival rate (±s)

分組 皮瓣數 部分成活 完全成活 成活面積百分率 ( % )A1 7 - 7 100.00±0.0 B1 7 5 2 90.22±8.6 A2 7 - 7 100.00±0.0 B2 7 - 6 100.00±0.0

二、組織學檢查

切取皮瓣組織作 HE 染色，在顯微鏡下可以清楚的觀察皮瓣的形態(tài)學結構，所有切片均沒有觀察到顯著的壞死區(qū)域，比較各個皮瓣仍然可以發(fā)現某些結構上的區(qū)別。在低倍鏡下 (圖 3) 可以觀察各個皮瓣的層次結構，筋膜組織瓣的深筋膜組織較筋膜皮瓣的排列緊密，筋膜皮瓣可見有皮膚的毛囊結構，而筋膜組織瓣表層無皮膚結構，表層局部有壞死。在高倍鏡下 (圖 4) 觀察正常的兔子皮膚可見深筋膜排列整齊，走向分布一致。4∶1 筋膜皮瓣的深筋膜結構接近于正常。6∶1 組的筋膜皮瓣在高倍鏡可見深筋膜排列不齊，深筋膜粗細不一，有炎性細胞浸潤。4∶1 的筋膜組織瓣深筋膜排列紊亂，走行方向不一，甚至可以呈垂直方向走行。6∶1 組筋膜組織瓣的深筋膜層結構與 4∶1 的筋膜組織瓣的相似，有大量的炎性細胞浸潤，同時可發(fā)現表層局部有壞死，深層有新生毛細血管形成。

三、微循環(huán)造影結果

在實驗中觀察發(fā)現，當按 50 ml / kg 把全部造影劑灌注注射進入頸動脈后，兔子的心臟搏動仍然存在時預示著造影劑注射的成功。注射完畢后若干分鐘可以發(fā)現兔子的耳朵、眼底明顯有黃色的造影劑的沉積。待皮瓣游離后行 X 線攝片，能直觀地顯示出術后皮瓣的微循環(huán)情況 ( 圖 5 )。

圖1 a：4∶1 的軸型筋膜皮瓣，愈合良好，皮瓣顏色與周圍皮膚顏色相同；b：6∶1 軸型筋膜皮瓣，近端愈合佳，有新毛長出，遠端皮瓣發(fā)黑，壞死圖2 a：4∶1 的筋膜組織瓣，10天拍攝，收縮明顯；b：6∶1的筋膜組織瓣，15 天拍攝，顯示去掉一半表面植皮時，筋膜組織瓣成活良好；c：6∶1 的筋膜組織瓣，15 天拍攝，完全去除表面植皮后為成活的筋膜組織瓣，可見皮瓣末端血運良好Fig.1 a: Ratio 4:1 axial patten fascio-cutaneous flap healed well, the color of flap was as same as normal skin; b: Ratio 6:1 axial patten adipofascial flap healed well at the proximal site, necorsis appeared in the distal siteFig.2 a: Ratio 4:1 axial patten adipofascial flap, 10 days, shrink significantly; b: Ratio 4:1 axial patten adipofascial flap, 15 days, free skin graft was removed, the flap survived well; c: Ratio 6:1 axial patten adipofascial flap, 15 days, free skin graft was removed, the flap survived well

圖3 a：4∶1 的筋膜皮瓣；b：6∶1 的筋膜皮瓣，↑毛囊；c：4∶1 的筋膜組織瓣深筋膜層；d：6∶1 的筋膜組織瓣，↓顯示表面壞死區(qū)域 ( HE ×10 )Fig.3 HE stain, magnification×10 a: Ratio 4:1 fascio-cutaneous flap; b: Ratio 6:1 fascio-cutaneous flap;↑Hair follicle; c: The deep fascia of ratio 4:1 adipofascial flap; d: Ratio 6:1 adipofascial flap;↓Necrosis of the the superficial part

圖4 a：正常皮膚的深筋膜；b：4∶1 筋膜皮瓣深筋膜；c：6∶1 筋膜皮瓣深筋膜，深筋膜排列不齊，深筋膜粗細不一；d：4∶1 筋膜組織瓣深筋膜；e：6∶1 筋膜組織瓣深筋膜 ( HE ×40 )圖 5 皮瓣造影 X 線片 a：4∶1 的筋膜組織瓣 ( 紅色框 ) 和筋膜皮瓣 ( 藍色框 ) 的微循環(huán)情Fig.4 HE stain, magnification×40 a: The deep fascia of normal skin; b: The deep fascia of ratio 4:1 fascio-cutaneous flap; c: The deep fascia of ratio 6:1 fascio-cutaneous flap, the deep fascia was not well aligned; d: The deep fascia of ratio 4:1 adipofascial flap; e: The deep fascia of ratio 6:1 adipofascial flapFig.5 DSA of the flaps a: Microcirculation of ratio 4:1 adipofascial flap ( red frame ) fascio-cutaneous flap ( blue frame ), the blood supply was stopped at the bottom of ratio 4:1 adipofascial flap; b: Ratio 6:1 adipofascial flap ( red frame ) fascio-cutaneous flap ( blue frame ), in the middle of the ratio 6:1 adipofascial flap the blood supply was stopped, collateral circulation was formed in the proximal part (↑). The blood supply of the distal part of ratio 6:1 adipofascial flap was good, collateral circulation was also formed (↓)

討 論

一、研究結果的提示

縱觀皮瓣外科學的發(fā)展，臨床所應用的皮瓣供區(qū)數量，是由少到多，又從多到少。目前人體可切取的軸型皮瓣已達 70 多處。雖然臨床以及相關基礎研究證實軸型皮瓣血供可靠、抗感染能力強、應用方式靈活多樣[7]，但對于軸型皮瓣能超出軸性動脈供養(yǎng)區(qū)域以外多大的范圍，由于受到多種因素的影響，仍然是有待研究和解決的問題。將皮瓣擴大切取，可以超過血流動力學供區(qū)的限制，甚至達到相鄰供區(qū)，而皮瓣仍可成活。此類代償范圍多大，尚缺乏解剖學和血流動力學方面有利的證據。本研究表明家兔背部的軸型筋膜皮瓣與筋膜組織瓣在長寬比 6∶1 的情況下成活是可靠的，同時發(fā)現筋膜組織瓣合并植皮的成活率 ( 100% ) 比筋膜皮瓣的成活率 ( 90.22±8.60 ) % 更高。不考慮二者軸性動脈的灌注壓、靜脈回流、手術損傷等因素，軸型筋膜組織瓣去除了皮膚供血的負擔，被認為是成活率優(yōu)于筋膜皮瓣的主要因素[8]。組織學觀察在各個皮瓣中也沒有發(fā)現顯著的壞死區(qū)域，這跟大體觀察的實驗結果是相一致的。僅在筋膜組織瓣的表層觀察有部分壞死的組織，這可能和筋膜組織瓣術后缺少表層皮膚保護有關。而在大體觀察中發(fā)現表層有壞死的筋膜皮瓣在組織學檢查中卻沒有發(fā)現相對應的壞死組織，這可能與當時切片范圍和方向有關系。同時動脈造影結果顯示術后皮瓣主干動脈通暢，并且有側枝循環(huán)的形成，客觀上證實了皮瓣成活前提條件的存在。

二、軸性血管對軸型筋膜皮瓣成活的重要性

筋膜蒂組織瓣的筋膜蒂內可以含有直接皮動脈、肌間隔筋膜皮膚穿支和肌皮動脈筋膜皮膚穿支等供血血管，形成深筋膜下、深筋膜上、皮下脂肪、真皮下和真皮層多層血管網。相關的動物實驗證實此類組織瓣的長寬比不超過 2∶1。如果筋膜蒂內含有軸性血管，情況就不可同日而語了，就像本實驗設計所形成的筋膜皮瓣和組織瓣，即使長寬比達到 4∶1，軸型筋膜皮瓣的成活率仍可達到100%，遠高于隨意型皮瓣，究其原因就是因為其蒂內含有軸性血管，其對筋膜皮瓣成活的重要性可見一斑。本實驗中有 2 例長寬比達 6∶1 的筋膜皮瓣依然能夠完全成活，超出了軸型筋膜皮瓣的長寬比5.4∶1 的極限臨界值。這類似于臨床上所謂超長皮瓣，文獻報道后者的長寬比可達 5～8∶1[9]，其成活的機制很復雜。

三、筋膜組織瓣與筋膜皮瓣的差異及其應用潛能

在本實驗中，術后大體觀察筋膜皮瓣面積雖然減小，但是皮瓣觸之柔軟，與周圍正常組織相似；而筋膜組織瓣收縮面積較筋膜皮瓣的大，觸之堅韌，呈瘢痕樣改變，活動度差。且以為，家兔表皮堅硬的結締組織可能是支撐深筋膜的支架，筋膜組織瓣失去這個支架就會出現收縮。何況筋膜組織瓣和筋膜皮瓣的形態(tài)不一樣，筋膜組織瓣的深筋膜層細胞排列更加緊密，這或許是筋膜組織瓣收縮明顯的原因。據此可以得出兩個推論：( 1 ) 筋膜組織瓣應該比其覆蓋的創(chuàng)口要大以防止其收縮；( 2 ) 筋膜組織瓣由于其深筋膜收縮、瘢痕形成這一特殊的愈合方式，其抗磨能力可能比筋膜皮瓣更強。這正是筋膜組織瓣臨床應用的潛能之所在。近年來，筆者在系列研究的基礎上，逐步總結出筋膜組織瓣臨床應用的價值。筋膜皮瓣包含皮膚，外形臃腫；供區(qū)不僅損傷大，愈合后瘢痕明顯。在臨床實踐中將腓腸神經筋膜皮瓣改良為腓腸神經筋膜組織瓣，并應用微創(chuàng)技術[10]經皮膚小切口切取，既保留了原有筋膜皮瓣的療效，同時獲得供區(qū)和受區(qū)的良好外形[11-12]；筋膜組織瓣質地柔軟、血運好，抗感染能力強，修復軟組織缺損效果良好，用于填充消滅骨髓炎清創(chuàng)一流的空腔尤為適用。結果受區(qū)創(chuàng)面平整、外形美觀，耐磨性好；供區(qū)僅有線性瘢痕，外形好，且其感覺功能亦逐漸恢復。不過，筋膜皮瓣及筋膜組織瓣的比較研究仍需要更多臨床實驗和基礎研究加以驗證。

四、氧化鉛－明膠灌注動脈造影技術的優(yōu)越性

血管的解剖學研究方法有多種，比較而言，墨汁、美蘭灌注簡單易行，但不夠精確。血管鑄型三圍立體感強，直觀美觀，但不便于觀察皮膚內小血管及其之間的關系。透明術僅適用于制作小標本且耗時。在本實驗中氧化鉛－明膠灌注技術簡單易行，且可清晰地顯示家兔術后皮膚血管內的血管分布狀況，尤其是皮膚內的小血管網及其相互間的關系，顯示出其研究價值和優(yōu)越性。如果像有關研究所顯示的那樣[13]，利用電腦圖像處理技術，精確地測量出每一條皮動脈的分布范圍，將更有利于皮瓣的基礎研究與臨床皮瓣外科的應用設計。

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