錢光 董有海 黃漢偉 姜海瑩 陳諫

喙突在喙肩弓和肩上懸吊復(fù)合體 ( superior shoulder suspensory complex，SSSC ) 中起關(guān)鍵作用[1]。大多數(shù)沒有移位或少許移位的喙突骨折可以通過保守治療取得較好的效果[2]。但是不穩(wěn)定的、嚴(yán)重移位的喙突骨折或聯(lián)合有其它的肩帶損傷，會引起肩部不適及功能障礙，需予正確復(fù)位及牢靠固定，以恢復(fù)喙肩弓及 SSSC。2009 年 3 月至 2014 年3 月，上海市第五人民醫(yī)院收治 10 例喙突骨折，現(xiàn)回顧分析如下，并探討這一少見損傷的臨床表現(xiàn)及治療方法。

資料與方法

一、一般資料

本組病例共 10 例，男 8 例，女 2 例；年齡23～50 歲，平均 39 歲。致傷原因：高處墜落傷7 例，交通傷 3 例。有 7 例存在不同程度的合并傷，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血 1 例，多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?3 例，合并尺骨骨折 1 例，肩關(guān)節(jié)脫位 1 例、第5 掌骨骨折 1 例，無臂叢神經(jīng)、血管損傷。術(shù)前常規(guī)攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位、肩胛骨切線位片及 CT 三維重建。根據(jù) Eyres 分型[2]，III B 型 2 例，V A 型 4 例，V B 型 4 例 (表1)。

表1 患者骨折類型及合并傷情況一覽表Tab.1 List of bone fracture types and associated injuries

二、治療方法

1. 術(shù)前評估：根據(jù)損傷控制理論，患者入院后首先處理危及生命的合并傷，予患肢制動，待全身情況穩(wěn)定后，擇期行喙突切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。全部10 例均接受手術(shù)治療。喙突骨折主要表現(xiàn)為鎖骨下凹外上區(qū)疼痛、壓痛，骨折塊較大時(shí)可觸及活動性骨塊，患肢活動受限，肩部外展、抗阻力內(nèi)收時(shí)局部疼痛加重，診斷需進(jìn)一步查體或影像學(xué)檢查。然而正位片上喙突與關(guān)節(jié)盂突、肩胛岡和肩峰重疊不易顯示骨折狀況，建議當(dāng)患者存在持續(xù)性肩部疼痛、明顯無力和 X 線片不能明確的可疑肩部骨折時(shí)，行 CT 三維重建能更好地評價(jià)骨折的程度和合并癥。本組所有患者常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位、肩胛骨切線位和肩關(guān)節(jié) CT 平掃及三維圖像重建以了解喙突骨折部位、粉碎程度、和移位方向。

2. 手術(shù)方法：10 例均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。全身麻醉下，患者取沙灘椅位，根據(jù)術(shù)前三維CT 檢查結(jié)果選擇不同的手術(shù)入路和固定方法。基本入路：切口常規(guī)選擇前方的三角肌胸大肌間隙入路，切口中點(diǎn)位于喙突上。骨折線向外延伸進(jìn)入盂上窩或出現(xiàn)粉碎性的前盂骨折時(shí)，切口可向遠(yuǎn)端延伸形成正規(guī)的三角肌胸大肌入路，顯露前盂時(shí)切口可以向近端延伸至鎖骨，遠(yuǎn)端延伸至三角肌止點(diǎn)。4 例合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者先行肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板固定。喙突骨折處理：切開皮下組織進(jìn)入鎖胸筋膜，觸摸喙突并切開筋膜，擴(kuò)大喙突遠(yuǎn)端的三角肌和胸大肌的間隙，自喙突向鎖骨方向縱行切開胸小肌，以骨膜剝離器從喙突尖至喙突的額狀斜面做鈍性游離，解剖出靠近喙突基底的額狀斜面，連同附著的軟組織一同抬起喙突直視下看到骨折線并予解剖復(fù)位。使用 2枚3.5 mm 的拉力螺釘固定，螺釘長度為 30～45 mm，保持 15° 內(nèi)側(cè)成角和 30°～40° 后側(cè)成角。

3. 術(shù)后處理及療效評定：患者術(shù)后前 3 個(gè)月每月隨訪 1 次，以后每 3 個(gè)月隨訪 1 次。術(shù)后肩關(guān)節(jié)予以中立位懸吊制動，第 2 天開始被動前后向擺動，1 個(gè)月后逐漸過渡至全范圍被動活動，一般術(shù)后 3 個(gè)月可以進(jìn)行全范圍負(fù)重活動。末次隨訪時(shí)根據(jù) Constant-Murley 評分和 Herscovici 評分對患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。Herscovici 評分標(biāo)準(zhǔn)包括主觀評分 ( 疼痛程度和生活方式改變 ) 和客觀評分 ( 肌力及活動范圍 ) 兩部分，評分在 13～16 分認(rèn)為功能優(yōu)良。

結(jié) 果

10 例均獲得隨訪，時(shí)間 6～24 個(gè)月，平均15.6 個(gè)月。末次隨訪肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評分為 76～100 分，平均 85.6 分。本組有 8 例骨折涉及喙突基底部而且均合并有其它部位肩胛骨骨折( 圖 1，2 )，有 4 例繼發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。本組患者優(yōu) 7 例，良 1 例，可 2 例，Herscovici 評分為 12～16 分，平均 14.4 分，療效滿意。所有患者均無術(shù)后感染、血腫形成、神經(jīng)損傷、傷口愈合不佳、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥發(fā)生。喙突骨折平均愈合時(shí)間為2.5 個(gè)月。全部患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對稱、外觀正常。

討 論

一、損傷特點(diǎn)

喙突骨折是較少見的骨折類型，占肩胛骨骨折的 3%～13%，占所有骨折的 1% 和肩部骨折的5%[3]。喙突骨折多由交通傷、摔傷和其它損傷導(dǎo)致，且多由間接暴力所致。當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致喙鎖韌帶緊張、肩關(guān)節(jié)前脫位導(dǎo)致肱二頭肌短頭和喙肱肌聯(lián)合腱緊張時(shí)，也可引起喙突的撕脫骨折。此外，脫位的肱骨頭直接撞擊也能引起喙突骨折。單純喙突骨折少見，喙突骨折常合并其它合并傷，如胸部損傷、同側(cè)上肢損傷、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、盂肱關(guān)節(jié)脫位，以及鎖骨骨折、肩峰骨折，其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位較常見。本組病例有蛛網(wǎng)膜下腔出血 1 例，多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?3 例，尺骨骨折 1 例，肩關(guān)節(jié)脫位 1 例、第 5 掌骨骨折 1 例。常規(guī) X 線攝片診斷喙突骨折十分困難。Protass 等[4]建議向頭側(cè)傾斜 30° 攝 X 線片。Froimson[5]建議將 X 射線管向頭側(cè)傾斜 45°～60°，而暗盒則放于受傷的肩下。Chan等[6]對 X 線片未能確定的肩部骨折行 CT 和三維重建，結(jié)果顯示喙突和肩胛盂頸部骨折。

圖1 患者，男，50 歲，Eyres V A 型喙突骨折 a：術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位片；b：CT 顯示 Eyres V A 型喙突骨折合并同側(cè)肩胛盂、肩胛岡骨折；c：CT 顯示 Eyres V A 型喙突骨折合并同側(cè)肩胛盂、肩胛岡骨折；d：術(shù)后 1 年肩關(guān)節(jié)正位片顯示骨折愈合Fig.1 Male, 50 years old, Eyres VA type of coronoid process fracture a: preoperative shoulder joint radiographs; b: CT showed Eyres type V A coronoid process fracture with ipsilateral scapular glenoid fractures, spine of scapula; c: CT showed Eyres type V A coronoid process fracture with ipsilateral scapular glenoid fractures, spine of scapula; d: One year later shoulder joint radiographs showed fractures healing

圖2 患者，男，23 歲，Eyres V B 型喙突骨折 a：術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位片；b：CT 顯示 Eyres V B型喙突骨折合并同側(cè)肩胛盂骨折；c：CT 顯示 Eyres V B型喙突骨折合并同側(cè)肩胛盂骨折；d：術(shù)后 2 周肩關(guān)節(jié)正位片顯示骨折復(fù)位情況Fig.2 Male, 23 years old, Eyres V B type of coronoid process fracture a: preoperative shoulder joint radiographs; b: CT showed Eyres type V B coronoid process fracture with ipsilateral scapular glenoid fractures; c: CT showed Eyres type V B coronoid process fracture with ipsilateral scapular glenoid fractures; d: Shoulder joint radiographs showed reduction of fracture 2 weeks later

目前喙突骨折主要采用 Eyres 分型[2]：根據(jù)喙突骨折部位和波及的范圍不同可分為 5 型：I 型為喙突尖或骨骺骨折，II 型為喙突中部骨折，III 型為基底部骨折，IV 型為波及肩胛骨上部的骨折，V 型為波及關(guān)節(jié)盂窩的骨折。同時(shí)根據(jù)是否附帶肩鎖關(guān)節(jié)損傷影響肩胛骨的穩(wěn)定性而進(jìn)一步分為 A、B 兩個(gè)亞型。Ogawa 等[7]近年來提出新的分型如下：以喙鎖韌帶的附著點(diǎn)為分界點(diǎn)，附著點(diǎn)以下為 I 型，附著點(diǎn)以上為 II 型。由此看來，目前分型越來越重視喙突的穩(wěn)定性，由于喙突的穩(wěn)定性是由上方的喙肩韌帶、喙鎖韌帶和下方的胸小肌、肱二頭肌短頭、喙肱肌共同維持，因此，當(dāng)喙突骨折存在喙肩韌帶、喙鎖韌帶或肌腱的損傷時(shí)均可導(dǎo)致其穩(wěn)定性丟失。

二、喙突骨折的手術(shù)適應(yīng)證

Owens 等[8]認(rèn)為喙突基底部參與了喙突、喙鎖韌帶、鎖骨三部分連接體和喙突、肩胛盂上半部、肩胛骨肩峰三部位聯(lián)合部的組成。喙突基底部骨折將嚴(yán)重影響整個(gè)上肩胛懸吊帶的功能發(fā)揮，喙突基底部骨折通常合并其它部位肩胛骨骨折，所以骨折一旦發(fā)生應(yīng)積極手術(shù)處理。Ogawa 等[9]對 67 例喙突骨折涉及部位進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)喙突基底部骨折常常與肩胛盂上 1 / 3 骨折 ( Ideberg III 型 ) 同時(shí)發(fā)生，其中 39 例合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位。從某種意義上分析，喙突骨折類似于韌帶骨性止點(diǎn)的撕脫性骨折。骨折發(fā)生后喙鎖韌帶的骨性止點(diǎn)喪失，喙鎖韌帶對肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用消失，上肢重量持續(xù)向下牽引，肩胛提肌、甲狀舌骨肌對鎖骨持續(xù)向上牽拉，使肩鎖關(guān)節(jié)處于垂直方向不穩(wěn)定狀態(tài)，造成肩鎖關(guān)節(jié)脫位。III B 型喙突基底部骨折有時(shí)會同時(shí)合并肩峰基底部和鎖骨遠(yuǎn)端骨折，這類損傷屬于上肩胛懸吊帶雙重?fù)p傷的一種特殊類型，鎖骨和肩胛骨之間失去連接，整個(gè)肩胛帶處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)該予以手術(shù)治療。Eyres 等[2]報(bào)道的喙突骨折手術(shù)指征包括：( 1 )合并 III 度肩鎖分離；( 2 ) 阻礙肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位；( 3 ) 移位的喙突骨折累及關(guān)節(jié)窩。王秋根等[10]對喙突骨折手術(shù)指征的總結(jié)：( 1 ) 合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的喙突骨折；( 2 ) Eyres V 型骨折：喙突骨折合并肩胛盂骨折；( 3 ) 喙突基底部骨折 ( Eyres III 型 ) 合并其它肩部骨折，骨折屬于上肩胛懸吊帶復(fù)合體雙重?fù)p傷。

三、手術(shù)切口及內(nèi)固定的選擇

喙突骨折切口選擇前方的三角胸大肌間隙入路。切口中點(diǎn)位于喙突上，與三角肌胸大肌窩的Langer 氏線平行，這樣切口可以保證瘢痕較淺并可同時(shí)延長成正規(guī)的三角肌胸大肌入路以處理前肩帶的附加損傷[11]。骨折線向外延伸進(jìn)入盂上窩或出現(xiàn)粉碎性的前盂骨折時(shí)，切口可向遠(yuǎn)端延伸形成正規(guī)的三角肌胸大肌入路，顯露前盂時(shí)切口可以向近端延伸至鎖骨，遠(yuǎn)端延伸至三角肌止點(diǎn)。Nork 等[12]報(bào)道了使用肩后 Judet 入路，使用小的管狀或重建鋼板固定延伸至關(guān)節(jié)盂的喙突基底部骨折，沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。但筆者們更愿意使用前入路來固定此類骨折，因?yàn)?Langer 氏間隙的直接前入路相對簡單、能在直視下對喙突骨折行復(fù)位及固定。由于喙突的鉤狀形態(tài)，自尖部向底部打入螺釘必然會打出骨質(zhì)，因此須解剖出靠近喙突基底的額狀斜面，連同附著的軟組織一同抬起喙突直視下看到骨折線并予解剖復(fù)位。使用克氏針暫時(shí)復(fù)位固定，如果骨折不粉碎并通過基底部，使用 1枚3.5 mm 的拉力螺釘即可充分固定。打入另 1枚螺釘可加強(qiáng)單釘固定的效果，并對骨折提供更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，以利于對抗上臂的牽拉及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。在手術(shù)順序上，應(yīng)該遵循上肩胛懸吊帶多重?fù)p傷的處理原則，先糾正肩鎖關(guān)節(jié)的脫位，恢復(fù)整個(gè)上胛懸吊帶的上界，再處理喙突和肩胛盂骨折。喙突骨折的復(fù)位和固定是關(guān)鍵，有助于為眾多韌帶、肌腱提供堅(jiān)實(shí)的骨性止點(diǎn)，有時(shí)喙突骨折的復(fù)位可以間接復(fù)位關(guān)節(jié)盂上 1 / 3 的骨折。

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