高燕平，劉燕君，廖秀清，范立新

(廣東省第二人民醫(yī)院手術(shù)室1、麻醉科2、泌尿科3，廣東 廣州 510317)

半截石斜仰臥位在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中的應(yīng)用

高燕平1，劉燕君1，廖秀清2，范立新3

(廣東省第二人民醫(yī)院手術(shù)室1、麻醉科2、泌尿科3，廣東 廣州 510317)

目的 探討半截石斜仰臥位應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中的安全性和舒適性。方法將80例經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組各40例。觀察半截石斜仰臥位(觀察組)和傳統(tǒng)體位(對照組)在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中，患者體位安置前后以及術(shù)中血壓、脈搏和血氧飽和度的變化，比較兩組患者對體位的耐受性和舒適感。結(jié)果觀察組患者血壓、脈搏和血氧飽和度平穩(wěn)，在體位安置后和術(shù)中均無明顯改變；術(shù)中躁動(dòng)少，程度輕，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論半截石斜仰臥位應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)患者安全舒適，護(hù)理配合簡便易行。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；半截石斜仰臥位；安全性；舒適性

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)是目前治療腎及輸尿管上段結(jié)石常用的手術(shù)方法。該手術(shù)的經(jīng)典體位是俯臥位[1]。體位安置前必須先取截石位放置輸尿管導(dǎo)管，然后再變換為俯臥位行碎石取石術(shù)。由于此過程需要二次體位擺放，二次消毒鋪巾，程序繁瑣，不僅加大了手術(shù)室醫(yī)生護(hù)士的工作量，還減慢了手術(shù)間的周轉(zhuǎn)率，同時(shí)增加了醫(yī)療器械容易被污染的機(jī)會；并且麻醉后體位的改變也易導(dǎo)致血壓、脈搏波動(dòng)；隨著手術(shù)時(shí)間的延長，還會出現(xiàn)患者胸腹部受壓不適、呼吸循環(huán)受影響，術(shù)中麻醉監(jiān)測及呼吸危機(jī)事件處理困難等風(fēng)險(xiǎn)，部分患者還可能因此而需提前結(jié)束手術(shù)或改行二期手術(shù)[2-3]。因此，對適合該手術(shù)體位的改良已成為當(dāng)前探討的熱點(diǎn)之一[4-5]。我院于2012年3月起采用半截石斜仰臥位行PCNL，手術(shù)取得良好效果。本文擬將半截石斜仰臥與傳統(tǒng)體位進(jìn)行對照分析，觀察該體位在PCNL過程中患者的安全性、耐受性和舒適感。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年3月至2013年5月擬行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中男性27例，女性13例；年齡(43±14.5)歲，體重47～83 kg，結(jié)石直徑13～53 mm；對照組中男性26例，女性14例；年齡(44±13.8)歲，體重48～85 kg，結(jié)石直徑12～55 mm。兩組患者均排除有明顯的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病合并癥。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石大小和位置比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 患者入手術(shù)室后，開放靜脈通道，于左側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉(兩點(diǎn)穿刺，L3～4進(jìn)行腰麻，T12～L1硬膜外穿刺置管)。腰麻給予2.8～3 ml 0.3%～0.4%鹽酸羅哌卡因注射液。術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短及患者疼痛情況決定是否硬膜外給藥。

1.2.2 體位安置 對照組實(shí)施手術(shù)傳統(tǒng)體位，即俯臥位安置法：麻醉后先將患者擺放截石位，常規(guī)會陰部消毒鋪巾，行術(shù)側(cè)輸尿管逆行插管后留置尿管后，撤單，然后將患者轉(zhuǎn)體180°，安置完全俯臥位。胸腹部(腎區(qū))以上和膝下各墊軟枕和凝膠墊，抬高腎區(qū)30°，呈“弓”形。觀察組采用半截石斜仰臥位(圖1)：麻醉后先將患者向下移動(dòng)至其臀部接近截石位所需位置；再將患者身體移向患側(cè)手術(shù)床沿，腰下墊軟枕，使整個(gè)腰部抬高10～20 cm，并使身體向健側(cè)轉(zhuǎn)體60°～70°，固定肩托和骨盆架，必要時(shí)可將手術(shù)床再向健側(cè)或患側(cè)傾斜10°～15°，保持患側(cè)向上的斜臥位；雙手置于側(cè)臥位托手架上；健側(cè)下肢略屈髖屈膝平放于手術(shù)床上，利用手術(shù)臺腿板外展10°～15°。患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲外展擱于腿架上，腿架高于手術(shù)臺10～20 cm。術(shù)者將術(shù)野與會陰部一并消毒鋪巾，然后行尿道逆行插管留置導(dǎo)尿管。兩組均以B超定位腎區(qū)穿刺，建立碎石微通道。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)采用歐美達(dá)心電監(jiān)護(hù)儀記錄體位安置前5 min(T0)、安置后5 min(T1)、30 min (T2)、60 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束過床后5 min(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等變化。(2)以患者術(shù)中躁動(dòng)情況來評估患者對安置體位的耐受性和舒適感。記錄安置體位后30 min、31～60 min、61～90 min患者躁動(dòng)情況。評判標(biāo)準(zhǔn)：無躁動(dòng)：安靜無不適；輕度躁動(dòng)：有輕度不適，能耐受；中度躁動(dòng)：胸悶不適，較難耐受，頭部活動(dòng)頻繁；重度躁動(dòng)：煩躁不安，頭暈、惡心嘔吐，不能耐受。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 半截石斜仰臥位圖

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 除對照組1人因難以堅(jiān)持而要求中止手術(shù)外，兩組其余患者手術(shù)均獲成功，均無術(shù)中大出血和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，亦無胸膜和腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。

2.2 兩組患者的生命體征比較 觀察組術(shù)中生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均無明顯的變化，而對照組從安置俯臥位后到手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓、脈搏和血氧飽和度均有較明顯的改變，分別與自身術(shù)前和觀察組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 兩組患者術(shù)中躁動(dòng)情況比較 觀察組30 min內(nèi)無躁動(dòng)情況發(fā)生，30～60 min內(nèi)僅有輕度躁動(dòng)情況，60～90 min有輕度躁動(dòng)4例，中度躁動(dòng)1例；而對照組在3個(gè)時(shí)點(diǎn)內(nèi)均有不同程度的躁動(dòng)情況發(fā)生，且與觀察組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血壓、脈搏和血氧飽和度比較(n=40，±s)

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血壓、脈搏和血氧飽和度比較(n=40，±s)

注：與T0比較，aP＜0.05，與觀察組比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

T1 T0 T2T3T4T5指標(biāo)MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)組別觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值觀察組(n=40)對照組(n=40) t值P值66.3±10.4 65.8±10.6 0.758＞0.05 66.6±7.6 66.3±7.8 0.679＞0.05 66.6±7.6 66.3±7.8 0.679＞0.05 65.1±11.3 50.7±22.6ab2.213＜0.05 66.1±8.2 56.7±18.8ab2.313＜0.05 66.1±8.2 56.7±18.8ab2.313＜0.05 64.8±10.1 52.4±12.8ab2.520＜0.05 67.3±7.9 69.8±16.7ab2.621＜0.05 67.3±7.9 69.8±16.7ab2.621＜0.05 64.2±11.2 53.0±11.9ab2.314＜0.05 65.8±10.3 70.2±18.4ab2.314＜0.05 65.8±10.3 70.2±18.4ab2.314＜0.05 64.7±11.8 52.8±13.8ab2.305＜0.05 66.2±8.4 76.2±21.2ab2.5056＜0.05 66.2±8.4 76.2±21.2ab2.505＜0.05 63.2±12.3 61.3±9.2 0.891＞0.05 66.8±7.0 67.6±7.8 0.786＞0.05 66.8±7.0 67.6±7.8 0.786＞0.05

表2 兩組患者體位安置后不同時(shí)點(diǎn)躁動(dòng)情況比較(例)

3 討論

PCNL是目前治療腎臟及輸尿管上段結(jié)石的首選方案[6]。俯臥位因其術(shù)野廣闊、器械操作空間大、并發(fā)癥少，是PCNL標(biāo)準(zhǔn)體位[7]，但存在以下不足：(1)體位安置流程繁瑣。需先取截石位放置輸尿管導(dǎo)管，然后再變換為俯臥位。由于腰麻狀態(tài)下患者腹部以下肌無力，在手術(shù)床上進(jìn)行180°轉(zhuǎn)體，必須要靠醫(yī)生護(hù)士來協(xié)助完成，如遇體重較重患者，則體位安置頗為困難。(2)極易造成呼吸循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥，且不利于麻醉醫(yī)生術(shù)中麻醉監(jiān)測和呼吸循環(huán)危急情況處理。因此，俯臥位對年紀(jì)較輕、體質(zhì)較好、無明顯心血管系統(tǒng)疾病和手術(shù)時(shí)間較短的患者尚可，但對老年體弱或手術(shù)時(shí)間較長的患者卻不太合適。但隨著人口老齡化以及人們對生活質(zhì)量要求的提高，越來越多高齡、高危結(jié)石患者接受PCNL。因此，為了克服這些困難，近年來有不少臨床學(xué)者或?qū)＜覀冊趯で蠛吞剿骷群唵我仔杏钟邪踩行У慕?jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)體位。

與許可慰等[8]報(bào)道相似，本研究發(fā)現(xiàn)，半截石斜仰臥位下PCNL，在手術(shù)操作難易程度、術(shù)中出血量和一次性碎石取石率方面與傳統(tǒng)體位無明顯差異。但觀察組術(shù)中生命體征平穩(wěn)，而對照組從安置俯臥位后到手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓、脈搏和血氧飽和度的波動(dòng)均較明顯，與術(shù)前和觀察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與患者在椎管內(nèi)麻醉下行180°轉(zhuǎn)體，導(dǎo)致麻醉平面向上擴(kuò)散，以及胸腹受壓減少了回心血量有關(guān)。而觀察組患者胸腹不受壓，一側(cè)下肢自然平放在手術(shù)床上，與軀干幾乎在同一水平，因而呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受影響較小，故術(shù)中血壓、脈搏和血氧飽和度呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)。這說明半截石斜仰臥位較俯臥位對患者生命體征影響小，安全性高。

對照組術(shù)中患者出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，且俯臥時(shí)間越長躁動(dòng)越嚴(yán)重，感覺胸悶、頭暈、惡心嘔吐的較多。這可能是因?yàn)榛颊咝馗故軌?，頭低腳低，影響呼吸循環(huán)而導(dǎo)致大腦供血供氧減少的緣故。觀察組術(shù)中患者發(fā)生躁動(dòng)的情況較少，在60～90 min這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，表現(xiàn)為中重度躁動(dòng)的僅有1例，而對照組有10例。表明患者對半截石斜仰臥位的耐受較好，提示該體位對PCNL在患者的舒適程度上較傳統(tǒng)體位具有較明顯的優(yōu)勢。

傳統(tǒng)俯臥位下PCNL，需進(jìn)行二次手術(shù)體位變換、二次消毒、二次鋪無菌單，耗時(shí)，耗物，耗人力。而采用半截石斜仰臥位行PCNL，只需一次性擺放體位，患者身體移動(dòng)幅度小，兩個(gè)部位一次消毒、鋪巾，不僅簡化了程序，還縮短了手術(shù)流程，省時(shí)，省力，省物品；而且，由于健側(cè)下肢平放在手術(shù)床軟墊上，還可減少下肢皮膚壓瘡的機(jī)會。由此可見，在PCNL中，采用半截石斜仰臥位較傳統(tǒng)俯臥位擺放程序簡單，手術(shù)護(hù)理配合簡便、易行。

半截石斜仰臥位兼具了傳統(tǒng)俯臥位及仰臥位的優(yōu)點(diǎn)。既能像仰臥位手術(shù)那樣讓患者處于舒適體位，也能像俯臥位手術(shù)那樣提供足夠的腰部空間用于建立經(jīng)皮腎通道[8]。在該體位行輸尿管留置輸尿管導(dǎo)管后直接可進(jìn)行腎穿刺，這種一體化的手術(shù)流程不僅簡化了程序，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，還減少了器械污染的機(jī)會。同時(shí)，由于半截石斜仰臥位患者面部完全暴露，不僅利于外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生觀察患者病情變化，也利于患者一旦發(fā)生呼吸循環(huán)系統(tǒng)危急事件時(shí)，麻醉醫(yī)生迅速處理，而不必翻轉(zhuǎn)患者，盡可能地減少了術(shù)中呼吸循環(huán)并發(fā)癥，尤其是對于體形肥胖、年紀(jì)較大、體質(zhì)較差或合并心肺功能不全的患者[9]。

總之，采用半截石斜仰臥位實(shí)施PCNL安全可行，體位舒適度高，護(hù)理配合簡便易行，利于麻醉監(jiān)測和處理，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R699.2

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1003—6350（2015）15—2338—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0845

2015-01-21)

廖秀清。E-mail：746530130@qq.com