吳志娟，黃建康，朱玉春

(昆山市第一人民醫(yī)院放射科，江蘇 昆山 215300)

乳腺良惡性病變及正常女性乳腺密度類型分析

吳志娟，黃建康，朱玉春

(昆山市第一人民醫(yī)院放射科，江蘇 昆山 215300)

目的 比較乳腺惡性、良性病變及正常女性的乳腺密度類型，分析各年齡階段不同類型乳腺密度的惡性和良性病變檢出率。方法收集首次接受全數(shù)字化乳腺攝影檢查的4 241例女性患者的臨床資料。根據(jù)乳腺腺體成分所占百分比將乳腺密度分為4型，即＞75%、51%～75%、25%～50%和＜25%。乳腺影像存在異常時進一步行病理學(xué)檢測以確定病變性質(zhì)。結(jié)果乳腺密度隨年齡的增加逐漸下降；乳腺惡性病變、良性病變及正常女性之間的乳腺密度類型構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；年齡≥40歲惡性病變檢出率隨乳腺密度減低逐漸升高(P＜0.01)，年齡40～60歲良性病變檢出率隨乳腺密度減低逐漸降低(P=0.037)。結(jié)論乳腺密度作為一項影像檢查指標(biāo)評估乳腺病變風(fēng)險具有重要價值，不同年齡女性人群中乳腺密度對乳腺良性和惡性病變的風(fēng)險尺度和效應(yīng)不一致。

乳腺密度；乳腺；良性；惡性

在婦女人群中，乳房因其包含的主要成分脂肪和纖維腺體組織所占的比重不同，在X射線顯影下影像密度存在差異。通常以乳腺在X線顯影下放射性致密組織所占的比例來量化乳腺的組成成分，乳腺密度一般是指乳腺射線密度，乳腺密度隨人體代謝機能變化而改變，受雌激素水平、生長因子等因素影響[1]。自Wolfe首次提出乳腺組織類型與乳腺癌相關(guān)聯(lián)的觀點之后[2-3]，乳腺密度與乳腺病變的關(guān)系受到關(guān)注。中國女性的乳腺密度類型分布與歐美女性有所不同[4]，既往有關(guān)乳腺密度與乳腺病變關(guān)系的大樣本研究中往往以歐美女性為主要研究對象，有關(guān)中國女性人群乳腺密度與乳腺病變的大樣本研究報導(dǎo)較少。本文以首次行全數(shù)字化乳腺攝影檢查的中國女性為研究對象，比較乳腺惡性病變、良性病變患者及乳腺正常女性乳腺密度類型的分布，分析各年齡階段不同類型乳腺密度的女性惡性和良性病變檢出率，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2014年5月期間在本院首次接受全數(shù)字化乳腺攝影檢查的4 241例女性患者，年齡19～82歲，年齡≤39、40～60歲及≥61歲的患者各有1 569例、2 499例和173例，分別占37.0%、58.9%和4.1%。全數(shù)字化乳腺攝影檢查發(fā)現(xiàn)存在影像異常時則進一步行組織病理學(xué)檢查。收集患者的年齡、影像學(xué)和病理學(xué)檢查資料。

1.2 乳腺密度分型 所有影像攝影均采用美國GE公司Senographe 2000 D全數(shù)字化乳腺X線攝影機。采用自動曝光條件，乳房加壓12～14 N，常規(guī)攝乳腺內(nèi)外斜位和頭尾位，必要時加攝側(cè)位及局部點片。獲取圖像后傳入工作站，經(jīng)過圖像處理后由兩名影像學(xué)醫(yī)師對圖像進行分析診斷。參照最新版(第四版)美國放射學(xué)會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)，按乳腺腺體成分所占百分比將乳腺密度分為4型，＞75%的乳腺稱為致密型(Ⅰ型)，51%～75%的乳腺為多量腺體型(Ⅱ型)，25%～50%的乳腺為少量腺體型(Ⅲ型)，＜25%的乳腺為脂肪型(Ⅳ型)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示，連續(xù)變量兩組間比較采用t檢驗，方差不齊時使用近似t檢驗；計數(shù)變量組間比較采用χ2檢驗，趨勢分析采用Cochran-Armitage趨勢檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變情況 4 241例受檢患者中發(fā)現(xiàn)影像異常者647例，占總數(shù)的15.2%。經(jīng)組織病理學(xué)檢測，被診斷為惡性腫瘤者139例，良性病變者508例，分別占影像檢查異常者的21.5%和78.5%，典型影像圖見圖1和圖2。導(dǎo)管浸潤癌為主要的惡性病變類型，共117例，占惡性病變的84.2%，其他的惡性腫瘤包括原位癌14例、乳頭狀癌5例、小葉癌1例、髓樣癌1例和彌漫性B細胞淋巴瘤1例。乳腺病、纖維瘤是良性病變的主要類型，兩者共435例占良性病變85.6%，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤16例、炎性反應(yīng)改變24例、小葉增生6例、脂肪瘤和囊腫11例，其他類型良性病變合計16例。惡性病變患者平均年齡明顯比良性病變患者高，分別為(49.30±12.56)歲和(38.03±9.02)歲，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.907，P＜0.001)，兩者年齡分布見圖3。

圖1 乳腺惡性病變影像圖

圖2 乳腺良性病變影像圖

圖3 惡性病變患者與良性病變患者年齡密度分布圖

2.2 各年齡組乳腺密度等級分布情況 4 241例受檢患者中致密型、多量腺體型、少量腺體型和脂肪型分別為1 398例、1 899例、743例和201例?！?9歲年齡組以致密型和多量腺體型為主，兩者比重之和為89%；40～60歲組以多量腺體型為主，比重接近一半，為48.8%；乳腺少量腺體型和脂肪性是≥61歲女性的主要類型，兩者占80.3%。三組不同年齡段的乳腺密度分型構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1 014，P＜0.001)。乳腺密度與年齡呈負相關(guān)性(Pearson相關(guān)系數(shù)=0.353，P＜0.001)，隨著年齡的增加，乳腺密度逐漸下降，見表1。

表1 各年齡組乳腺密度等級分布[例(%)]

2.3 惡性病變與良性病變患者乳腺密度分型比較 惡性病變患者乳腺密度為脂肪型的比重達23%，正常對照組比重為4.4%，而良性病變患者中乳腺密度為脂肪型的比重最低，只有2.0%。致密型乳腺密度在良性病變患者中比重較高，為40.2%，高于惡性病變患者及正常女性，在纖維瘤和乳腺病這兩種良性病變患者甚至達到42%。惡性、良性病變患者及乳腺正常女性三組之間比較，乳腺密度分型的構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(惡性病變與良性病變、正常兩組比較，P＜0.001，良性病變與正常組比較，P=0.001)。惡性病變患者中，浸潤性導(dǎo)管癌與其他惡性腫瘤患者乳腺密度分型構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.549，P= 0.280)，各類良性病變患者之間的乳腺密度分型構(gòu)成比差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.457，P=0.119)，見表2。

2.4 各年齡組惡性病變與良性病變患者檢測率情況 在所有受檢的患者中，惡性病變檢出率隨著乳腺的密度減低而逐漸升高，趨勢檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)；脂肪型患者惡性病變檢出率最高，達16.4%；致密型檢出率最低，為2.6%。按年齡組分層后，年齡40～60與≥61歲兩組惡性病變檢出率隨乳腺密度減低逐漸升高，趨勢檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義(P分別為0.004和0.001)，而≦39歲組無該趨勢性，見表3。與惡性病變檢測率不同的是，在所有受檢的患者中良性病變檢出率隨著乳腺的密度減低而逐漸降低，趨勢檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)；脂肪型患者良性病變檢出率最低，為5.0%，致密型檢出率最高，為14.6%。按年齡組分層后，年齡40～60歲組良性病變檢出率隨乳腺密度減低逐漸降低，趨勢檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037)，而≤39歲與≥61歲兩組無該趨勢性，見表4。

表2 惡性病變與良性病變患者乳腺密度分型比較[例(%)]

表3 各年齡組惡性病變檢出率隨乳腺密度變化的趨勢性分析

表4 各年齡組良性病變檢出率隨乳腺密度變化的趨勢性分析

3 討論

中國女性乳腺惡性病變居中國女性癌癥第2位，與首位肺癌基本持平，發(fā)病率和病死率呈逐漸上升趨勢[5]，乳腺惡性病變具有惡性程度高、易轉(zhuǎn)移的特點，盡早發(fā)現(xiàn)乳腺惡性病變對改善患者預(yù)后有重要意義。乳腺X線攝影是目前乳腺檢查非常普及的方法，是發(fā)現(xiàn)乳腺癌的重要手段，研究人員一直致力于從乳腺X線攝影圖像中挖掘更多信息，以提高檢查的靈敏度和特異度，進一步完善乳腺癌風(fēng)險預(yù)測模型。本研究以行首次全數(shù)字化乳腺攝影檢查的女性患者為調(diào)查對象，發(fā)現(xiàn)在X線乳腺攝影異常的患者中，惡性病變的患者年齡分布與良性病變患者明顯不同，平均年齡比良性病變患者高11歲。≤39歲、40～60歲和≥61歲三個年齡組的乳腺密度類型構(gòu)成比存在差異，隨著年齡的增加，乳腺密度逐漸下降。乳腺惡性病變、良性病變患者與乳腺正常者三組之間乳腺密度分型構(gòu)成比存在明顯差異，良性病變患者致密型構(gòu)成比比正常對照高，而惡性病變患者致密型構(gòu)成比比正常對照低。以年齡分層后，40～60歲和≥61歲年齡組中惡性腫瘤的檢出率隨乳腺密度減低而升高，40～60歲年齡組中良性病變檢出率隨乳腺密度減低而降低。

乳腺的一些良性病變常有假惡性的形態(tài)學(xué)及影像學(xué)圖像，容易引起過病理診斷。與其他相關(guān)的研究的結(jié)果一樣[6]，我們的研究也表明乳腺良性病變與惡性病變在患病年齡有著非常明顯的差異，惡性病變平均發(fā)病年齡與圍絕經(jīng)期年齡相近，而良性病變平均發(fā)病年齡在絕經(jīng)期前。乳腺X線密度反映出其內(nèi)組織構(gòu)成，腺上皮和纖維間質(zhì)組織為乳腺顯像致密的組成成分，脂肪組織為非致密成分。隨著年齡的增長，脂肪、纖維間質(zhì)及腺上皮組織的構(gòu)成比發(fā)生改變。雌激素、催乳素可以促進上皮細胞增殖，孕激素則強化雌激素的促進作用，絕經(jīng)前乳腺密度隨月經(jīng)呈周期變化，絕經(jīng)后相關(guān)激素水平的降低導(dǎo)致乳腺密度的下降。本研究表明，乳腺致密型和多量腺體型為≤39歲年齡女性主要類型，約占89%；乳腺少量腺體型和脂肪性是≥61歲女性主要類型；約占80%。有研究認為圍絕經(jīng)期是乳腺密度發(fā)生逆轉(zhuǎn)的時期[7]。

以歐美女性為研究對象的大量病例對照研究認為致密型乳腺是罹患乳腺癌的獨立危險因素，多個系統(tǒng)性綜述評價均支持致密型乳腺是乳腺癌的危險因子[8-10]，基于該認識美國癌癥協(xié)會指南推薦大于40歲的女性每年應(yīng)該行乳腺X線檢查[11]，乳腺密度應(yīng)和年齡、初潮年齡和家族史等因素一樣納入到乳腺癌危險預(yù)測模型中以改善模型的預(yù)測準確度[12]。本研究中根據(jù)年齡分層分析后，40～60歲和≥61歲年齡組中惡性腫瘤的檢出率與乳腺密度呈負向關(guān)系，40～60歲年齡組中良性病變檢出率與乳腺密度呈正向相關(guān)，提示在中國女性中高乳腺密度對乳腺惡性與良性病變存在不同的影響效應(yīng)，致密型乳腺可能不是中國女性乳腺惡性病變的危險因素，致密型乳腺可能與乳腺良性病變相關(guān)。本研究中≥40歲的受檢對象中，乳腺密度≥50%的人數(shù)比重達到71%，而最近的一項調(diào)查顯示在美國女性同年齡人群中這一比例為43.3%[13]，高密度乳腺人群比重遠低于中國女性人群。以歐美女性為研究對象的研究結(jié)論可能不并完全適用于中國女性人群。另外兩項相關(guān)的研究也提示中國女性乳腺癌患者的乳腺密度并非完全高于乳腺正常和良性病變者[14-15]，大于50歲時乳腺癌患者的乳腺密度甚至低于正常女性。在美國的一項調(diào)查中，亞裔女性相比美國白人女性擁有更高的乳腺密度，但是乳腺癌發(fā)病率卻低于美國白人[16]。還有研究表明只有在乳腺雌激素受體(Estrogen receptor，ER)和孕酮受體(Progesterone receptor，PR)雙陽性的女性中，致密型乳腺才與乳腺癌有相關(guān)性[17-18]。目前，尚無強有力的證據(jù)表明致密型乳腺是中國女性罹患乳腺癌的獨立危險因素。乳腺密度受人體激素、外環(huán)境暴露及遺傳等因素決定，實際上是這些因素的綜合表觀指標(biāo)，可能正是中國女性這些因素與歐美女性的不同導(dǎo)致乳腺密度與乳腺癌關(guān)系不同。認為致密乳腺是乳腺癌獨立危險因子的研究中，多數(shù)沒有考慮基因、激素水平、外環(huán)境暴露等混雜因素的影響，或者這些因素被考慮不全，這些因素本身可能是乳腺癌的危險因子，但同時也影響乳腺密度，如激素替代療法(Hormone replacement therapy，HRT)既可以增加乳腺密度也是乳腺癌危險因素。乳腺密度與乳腺癌的關(guān)系仍然存在爭議[19]，這是由于既往的研究方法以病例對照研究為主，乳腺癌發(fā)展和乳腺密度均存在時間上的漸進變化，不足以確證乳腺密度與乳腺癌的時間前后因果關(guān)系。對致密乳腺為乳腺癌獨立危險因子觀點質(zhì)疑的另一個原因在于尚沒有明確可靠的致病機理可被解釋，雖然有觀點認為其機制可能是致密的乳腺為乳腺癌的發(fā)展提供了微環(huán)境。乳腺密度更可能是作為其他與乳腺癌相關(guān)的因子的綜合中間變量影響乳腺癌的發(fā)生發(fā)展。

本文以首次接受全數(shù)字化乳腺攝影檢查的患者為研究對象分析乳腺密度類型與乳腺惡性病變、良性病變的關(guān)系存在很多局限性。只有年齡因素分層，沒有控制其他混雜因素影響，不能準確計算各型乳腺與惡性病變、良性病變的風(fēng)險關(guān)系。年齡是乳腺病變的相關(guān)因素，本研究中各年齡組樣本量相差較大，年齡分層較簡單，年齡對乳腺病變的影響可能會掩蓋乳腺密度與乳腺病變的關(guān)系。研究方法非隨機抽樣，而是在醫(yī)院接受全數(shù)字化乳腺攝影檢查的患者，該類患者可能是因為存在既定的疾病從而就醫(yī)，人群選擇存在偏倚，不能體現(xiàn)真實的發(fā)病率情況。

綜上所述，乳腺密度作為一項影像檢測指標(biāo)評估乳腺病變風(fēng)險具有重要價值，不同年齡女性人群中乳腺密度對乳腺良性和惡性病變的風(fēng)險尺度和效應(yīng)不一樣，應(yīng)建立以中國女性人群數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的乳腺密度預(yù)測乳腺病變風(fēng)險模型。

[1]Bremnes Y,Ursin G,Bjurstam N,et al.Endogenous sex hormones, prolactin and mammographic density in postmenopausal Norwegian women[J].Int J Cancer,2007,121(11):2506-2511.

[2]Wolfe JN.Risk for breast cancer development determined by mammographic parenchymal pattern[J].Cancer,1976,37:2486-2492.

[3]Wolfe JN.Breast patterns as an index of risk for developing breast cancer[J].Am J Roentgenol,1976,126:1130-1139.

[4]Han JG,Jiang YD,Zhang CH,et al.Clinicopathologic characteristics and prognosis of young patients with breast cancer[J].Breast, 2011,20:370-372.

[5]張敏璐,黃哲宙,鄭 瑩.中國2008年女性乳腺癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計及預(yù)測[J].中華流行病學(xué)雜志,2012,33(10): 1049-1051.

[6]黃 焰,趙惠斌,李國民,等.乳腺良性病變和乳腺癌臨床病理特征及相關(guān)性分析[J].中華腫瘤防治雜,2007,14(9):673-675.

[7]杜鐵橋,王永利,張 超,等.數(shù)字化乳腺X線攝影觀察年齡和乳腺密度與乳腺良惡性病的關(guān)系[J].放射學(xué)實踐,2009,24(7):739-743.

[8]Pettersson A,Graff RE,Ursin G,et al.Mammographic density phenotypes and risk of breast cancer:a meta-analysis[J].J Natl Cancer Inst,2014,10,106(5).pii:dju078.

[9]McCormack VA,dos Santos Silva I.Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk:a meta-analysis[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2006,15:1159-1169.

[10]Nelson HD,Zakher B,Cantor A,et al.Risk Factors for Breast Cancer for Women Age 40 to 49:ASystematic Review and Meta-analysis[J].Ann Intern Med,2012,156(9):635-648.

[11]Smith RA,Manassaram-Baptiste D,Brooks D,et al.Cancer Screening in the United States,2014 A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer Screening[J]. CACancer J Clin,2014,64:30-51.

[12]Boyd NF,Martin LJ,Yaff MJ,et al.Mammographic density and breast cancer risk:current understanding and future prospects[J]. Breast Cancer Research,2011,13:223.

[13]Sprague BL,Gangnon RE,Burt V,et al.Prevalence of mammographically dense breasts in the United States[J].J Natl Cancer Inst, 2014,106(10).pii:dju255.

[14]Liu L,Liu PF,Li JN,et al.Analysis of Mammographic Breast Density in a Group of Screening Chinese Women and Breast Cancer Patients[J].Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(15):6411-6414.

[15]秦乃姍,王丹丹,王霄英.乳腺密度與年齡、月經(jīng)狀態(tài)及乳腺癌的相關(guān)性[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(8):1607-1609.

[16]Carmen MG,Halpern EF,Kopans DB,et al.Mammographic Breast-Density and Race[J].AJR Am J Roentgenol,2007,188(4): 1147-1150.

[17]Conroy SM,Pagano L,Kolonel LN,et al.Mammographic density and hormone receptor expression in breast cancer:The Multiethnic Cohort Study[J].Cancer Epidemiology,2011,35:448-452.

[18]Colditz GA,Rosner BA,Chen WY,et al.Risk factors for breast cancer according to estrogen and progesterone receptor status[J].J Natl Cancer Inst,2004,96(3):218-28.

[19]Colin C,Prince V,Valette PJ,et al.Can mammographic assessments lead to consider density as a risk factor for breast cancer?[J].Eur J Radiol,2013,82:404-411.

Analysis on type of mammographic density among women with malignant,benign breast lesions and normal breasts.

WU Zhi-juan,HUANG Jian-kang,ZHU Yu-chun.
Department of Radiology,the First People's Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo compare the types of mammographic density among women with malignant,benign breast lesions and normal breasts,and to analyze the detection rate of women with malignant and benign breast lesions by age and type of mammographic density.MethodsThe clinical data of 4 241 women that accepted digitized film images with computerized techniques examination for the first time were collected.Four types of mammographic density were determined according to percentage of fibroglandular tissue,＞75%,51%～75%,25%～50%and＜25%.A further pathological detection was performed to determine the lesions type when there was abnormal breast imaging.ResultsThe descending of mammographic density was associated with age,and statistically differences were found in the distribution of mammographic density type among women with malignant,benign breast lesions and normal breasts(P＜0.05).The increasing of positive rate of women with malignant breast lesions was associated with the descending of mammographic density at the age≥40(P＜0.05),and the decline of positive rate of women with benign breast lesions was associated with descending of mammographic density at the age of 40～60(P=0.037).ConclusionMammographic density as an imaging index is important for assessing the risk of breast lesions.Mammographic density exerts discrepant risk scale and effect on women with malignant and benign breast lesions at different age.

Mammographic density;Breast;Benign;Malignant

R737.9

A

1003—6350（2015）15—2249—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0811

2014-12-31)

江蘇大學(xué)2012年度醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金項目（編號：JLY20120060）。

吳志娟。E-mail：wuzhijuan1973@163.com