任明明，韓 振，馮 鋼，許志鋒，吳永前，歐陽(yáng)春

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科，廣東 深圳 518036)

瓣膜置換術(shù)同期射頻消融手術(shù)治療合并瓣膜性心臟病房顫的療效及影響因素分析

任明明，韓 振，馮 鋼，許志鋒，吳永前，歐陽(yáng)春

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科，廣東 深圳 518036)

目的 觀察行瓣膜置換術(shù)同期配合射頻消融手術(shù)治療合并瓣膜性心臟病房顫的效果，并分析其影響療效的因素。方法選擇2009年5月至2014年5月在我院進(jìn)行治療的合并瓣膜性心臟病房顫患者113例。其中63例患者選擇瓣膜置換同期進(jìn)行消融手術(shù)的配合治療，記為觀察組。另外有50例患者未進(jìn)行射頻消融治療，記為對(duì)照組。比較兩組手術(shù)后的轉(zhuǎn)復(fù)率以及并發(fā)癥比例。根據(jù)是否轉(zhuǎn)復(fù)將觀察組分為康復(fù)組和未康復(fù)組，對(duì)比兩組的相關(guān)指標(biāo)。并應(yīng)用Logistic回歸分析影響觀察組手術(shù)效果的因素。結(jié)果術(shù)后觀察組轉(zhuǎn)復(fù)率高于對(duì)照組，而并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且術(shù)后觀察組心功能Ⅲ～Ⅳ所占比例少于對(duì)照組，而LVEF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)Logistic回歸性分析，得到3個(gè)影響觀察組手術(shù)效果的影響因素，即房顫病程、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)以及是否為風(fēng)濕性瓣膜病變等。結(jié)論應(yīng)用射頻消融手術(shù)在房顫治療中能高效提高轉(zhuǎn)復(fù)率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。其中房顫病程長(zhǎng)、LAD長(zhǎng)以及風(fēng)濕性心臟病變的患者手術(shù)成功的概率相對(duì)更低，需要重視。

射頻消融手術(shù)；瓣膜置換術(shù)；瓣膜性心臟病房顫；影響因素

房顫是心律因心房激動(dòng)頻率超過(guò)350次/min而導(dǎo)致的快速性失常病癥，臨床上沒(méi)有明顯的癥狀[1]，只能聽(tīng)診時(shí)依靠對(duì)心律的判斷，再通過(guò)心電圖得到進(jìn)一步的診斷結(jié)果。心臟性合并房顫是最常見(jiàn)的心律失常疾病之一，其可加大患者中風(fēng)的危險(xiǎn)系數(shù)[2]，因此對(duì)房顫患者進(jìn)行手術(shù)治療非常必要。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上對(duì)房顫的治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用射頻消融手術(shù)，保證手術(shù)成功率，但仍存在較小比例未轉(zhuǎn)復(fù)的患者[3]。本文旨在觀察瓣膜置換術(shù)同期進(jìn)行射頻消融手術(shù)治療合并瓣膜性心臟病房顫患者的效果，并分析影響效果的因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2014年5月在我院進(jìn)行治療的合并瓣膜性心臟病房顫患者113例。其中男性71例，女性42例，年齡35～73歲，平均(46.2±4.2)歲，房顫病程0.8～21.5年，平均(7.8±2.1)年。其中63例患者選擇瓣膜置換同期進(jìn)行消融手術(shù)的配合治療，設(shè)為觀察組。余50例患者未進(jìn)行消融治療，設(shè)為對(duì)照組。觀察組中男性40例，女性23例。年齡35～70歲，平均(46.1±3.5)歲，房顫病程1.2～16.7年，平均(7.2±2.1)年。對(duì)照組男性31例，女性19例。年齡39～73歲，平均(46.3±5.0)歲，房顫病程1.4～16.8年，平均(8.5±2.0)年。兩組患者在年齡、性別以及病程等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者在全麻后低溫環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)，從胸骨正中作為切口建立體外循環(huán)。二尖瓣置換術(shù)從左房入口，再將左房血栓清除。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)采用升主動(dòng)脈切口，三尖瓣成形采用De Vega法。觀察組手術(shù)過(guò)程：(1)右心房射頻消融手術(shù)：主動(dòng)脈阻斷前、右心房行切口，消融路徑為房間隔上下腔靜脈間，后瓣環(huán)至切口，右心耳至三尖瓣前瓣環(huán)，下腔靜脈至冠靜竇開(kāi)口。(2)左心房消融：升主動(dòng)脈切斷后將房間隔切開(kāi)并在左心耳處結(jié)扎。消融路徑為左右肺靜脈開(kāi)口，左右肺靜脈間，左上肺靜脈口至左心耳，上下肺靜脈至二尖瓣后瓣環(huán)，若左房前后徑超過(guò)60 mm需要在左右肺靜脈間加上一條徑線對(duì)左房進(jìn)行分隔。并在術(shù)后對(duì)心外膜右心室壁安置臨時(shí)起搏導(dǎo)線。對(duì)照組單進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)，不增加消融手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)[4-5]記錄所有患者基本資料，包括年齡、性別、房顫病程、監(jiān)測(cè)LAD、體外循環(huán)時(shí)間(CPB)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(ACC)，計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。應(yīng)用NYHA對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)統(tǒng)計(jì)。在術(shù)后進(jìn)行半年隨訪，以最后一次隨訪結(jié)果出現(xiàn)竇性心律記為轉(zhuǎn)復(fù)。記錄術(shù)后出血、心律失常等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)注差(±s)表示。采用多元Logistic回歸分析的方法對(duì)影響心理狀況的因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)87.30%，顯著高于對(duì)照組的58.00%，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后心功能分級(jí)和LVEF比較 兩組患者在術(shù)前心功能分級(jí)中Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者比例及LVEF未表現(xiàn)出差異性(P＞0.05)。在術(shù)后觀察組心功能Ⅲ～Ⅳ所占比例少于對(duì)照組，而LVEF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能分級(jí)和LVEF比較

2.3 造成觀察組手術(shù)不同療效的單因素影響分析 對(duì)觀察組患者根據(jù)術(shù)后是否恢復(fù)至竇性心律分為康復(fù)組(竇性心律)55例和未康復(fù)組(未轉(zhuǎn)復(fù)至竇性心律)8例。對(duì)比兩組相關(guān)指標(biāo)，對(duì)不同療效進(jìn)行單因素分析。其中年齡、性別、心功能以及高血壓等未出現(xiàn)明顯差異，但康復(fù)組房顫病程和LAD低于未康復(fù)組，并且風(fēng)濕性瓣膜病變的患者所占比例大于未康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響觀察組手術(shù)療效的單因素分析

2.4 影響觀察組手術(shù)療效的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)Logistic回歸性分析，將恢復(fù)至竇性心律作為因變量，將其他因素作為自變量，結(jié)果顯示，房顫病程、LAD以及是否為風(fēng)濕性瓣膜病變是影響手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 影響觀察組手術(shù)療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

房顫的主要特點(diǎn)是心房激動(dòng)頻率過(guò)快，導(dǎo)致心律不齊[6]。房顫在人群中的發(fā)生率較高，并隨著年齡的增大發(fā)生率增加。主要危害是造成患者心悸不適，在心輸出量明顯降低的情況下減少心臟LVEF。這極易導(dǎo)致血栓，也是腦卒中的潛在危險(xiǎn)因素[7]。在臨床研究中根據(jù)房顫如何轉(zhuǎn)復(fù)得到分級(jí)，因?yàn)榘昴ば孕呐K病房顫持續(xù)的病程相對(duì)較長(zhǎng)，被歸類為永久性房顫。在一般情況下瓣膜性心臟病房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)，或者在轉(zhuǎn)復(fù)后的24 h內(nèi)復(fù)發(fā)。因?yàn)榘昴ば孕呐K病房顫的特殊性，所以臨床上依靠手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療[8]。傳統(tǒng)手術(shù)僅依靠瓣膜置換術(shù)，但結(jié)果不是很理想。許多患者在治療后仍然存在心房顫動(dòng)，并且還引發(fā)許多并發(fā)癥，如心律失常、出血等。為保證房顫手術(shù)的有效性，臨床上開(kāi)始研究應(yīng)用消融手術(shù)進(jìn)行配合治療，獲得較好的治療效果。

本組資料結(jié)果顯示：觀察組患者的手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)87.30%，顯著高于對(duì)照組的58.00%，且觀察組在心功能Ⅲ～Ⅳ患者比例及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，與涂濤等的報(bào)道一致[9]。射頻消融手術(shù)是應(yīng)用穩(wěn)定電流產(chǎn)生的高熱效應(yīng)對(duì)組織的凝固性進(jìn)行破壞，導(dǎo)致房顫的折返環(huán)被阻斷[10]。這樣不僅直接實(shí)現(xiàn)消除房顫的目的，也未對(duì)患者產(chǎn)生傷害。相比傳統(tǒng)的手術(shù)，消融手術(shù)幾乎不存在心臟切口，不僅減少炎癥反應(yīng)發(fā)生率、出血比例，而且極大降低體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間。雖然在瓣膜置換術(shù)同期引用射頻消融手術(shù)能提高轉(zhuǎn)復(fù)率，但仍存在一定比例的患者未治愈。經(jīng)Logistic回歸性分析顯示，影響觀察組手術(shù)效果的危險(xiǎn)因素是房顫病程、LAD以及是否為風(fēng)濕性瓣膜病變。這一結(jié)果與李源等的報(bào)道相似[11-12]。其中房顫病程長(zhǎng)的患者因?yàn)樾姆拷Y(jié)構(gòu)的改變，已經(jīng)造成心律嚴(yán)重失常[13]。并且還有可能影響血流動(dòng)力學(xué)，心功能也不斷下降，從而加重房顫。這就惡化了手術(shù)治療的基礎(chǔ)，對(duì)手術(shù)效果影響非常大。而消融手術(shù)成功的關(guān)鍵在于心房全層與徑線的連接程度，若連接不密切就容易造成部分折返。當(dāng)LAD過(guò)大就無(wú)法保證連接的密切程度，因此加大了消融失敗率。風(fēng)濕性瓣膜病變的患者本身病程比非風(fēng)濕性瓣膜病變長(zhǎng)，并多見(jiàn)于青年患者。因?yàn)轱L(fēng)濕性瓣膜病變?cè)陂L(zhǎng)時(shí)間改變中會(huì)出現(xiàn)二尖瓣越來(lái)越狹窄，造成心房壓力增加。在心肌結(jié)構(gòu)不斷改變的同時(shí)，心律逐漸失常，因此手術(shù)治療基礎(chǔ)更差。所以，房顫病程、LAD越大以及風(fēng)濕性瓣膜病變的房顫患者治療效果更差，轉(zhuǎn)復(fù)率更低。臨床上需要根據(jù)患者的發(fā)病特點(diǎn)，制定更有效的救治措施，以保證手術(shù)的有效性。

綜上所述，在瓣膜置換術(shù)同期配合射頻消融手術(shù)能有效提高手術(shù)的轉(zhuǎn)復(fù)率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。其中房顫病程、LAD的長(zhǎng)短以及是否為風(fēng)濕性瓣膜病變是影響手術(shù)效果的主要因素，臨床上對(duì)房顫的治療需要根據(jù)這些影響因素制定最佳方案，以提高手術(shù)的轉(zhuǎn)復(fù)率。

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Clinical effect of intraoperative valve replacement and radiofrequency ablation therapy for treating valvular atrial fibrillation and the influence factors.

REN Ming-ming,HAN Zhen,FENG Gang,XU Zhi-feng,WU Yong-qian, OUYANG Chun.
Department of Cardiovascular Surgery,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effect of intraoperative valve replacement and radiofrequency ablation therapy for treating valvular atrial fibrillation,and analyze the factors that affect the curative effect.MethodsOne hundred and thirteen patients with valvular atrial fibrillation treated in our hospital from May 2009 to May 2014 were enrolled in the study.Sixty-three of the patients were treated with valve replacement combined with radiofrequency ablation(the observation group),and 50 patients were treated with valve replacement without radiofrequency ablation(control group).The cardioversion rate and incidence of complications after operation were compared between the two groups.According to the cardioversion situation,patients in the observation group were divided into rehabilitation group and non-rehabilitation group,with related indexes compared between the two groups.Logistic regression analysis was applied to analyze the factors affecting the operation effect in the observation group.ResultsPostoperative cardioversion rate in the observation group was significantly higher than that in the control group,and the incidence of complications was significantly lower than that in the control group.And the proportion of heart NYHA heart function ofⅢ～Ⅳafter operation in the observation group was significantly less than that in the control group,while the left ventricular ejection fraction(LVEF)was significantly higher than that in the control group.The differences were all statistically significant(P＜0.05).According to logistic regression analysis,duration of atrial fibrillation,left atrial diameter(LAD)and whether the disease was rheumatic valvular lesion were the factors that affect the curative effect.ConclusionThe application of radiofrequency ablation can efficiently improve the recovery ratio in the treatment of atrial fibrillation,and reduce the incidence of complications.The patients with long duration of atrial fibrillation,long LAD and rheumatic heart disease tend to have lower probability of successful operation,which should be paid attention to.

Radiofrequency ablation surgery;Heart valve replacement;Valvular atrial fibrillation;Influence factors

R542.5

A

1003—6350（2015）15—2212—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0799

2015-01-22)

任明明。E-mail：12231339@qq.com