屠嘉樹

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610075）

梁超，主任中醫(yī)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)脾胃分會(huì)常務(wù)委員，中華中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)委員，四川省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)老年病專委會(huì)副主任委員，四川省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)老年病專委會(huì)副主任委員。梁師從事臨床工作20多年，對(duì)脾胃病有自己獨(dú)到的見解，擅長治療功能性胃腸道疾病。筆者有幸跟隨其臨診，有諸多體會(huì)，現(xiàn)將其辨治脾胃病的思路及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾胃病的辨治體系

1.1 脾胃氣化的辨治 脾胃為后天之本，氣血精微生化之源，吾師推崇李東垣及仲景的脾胃學(xué)說，重視脾胃的氣化，以及人體的“元?dú)狻薄Ｖ倬霸疲骸叭耸軞庥谒纫责B(yǎng)神，水谷盡而神去，故云安谷則昌，絕谷則亡。水去由榮散，谷消則衛(wèi)亡，榮散衛(wèi)亡，神無所依。又云：水入于經(jīng)，其血乃成，谷入于胃，脈道乃行。故血不可不養(yǎng)，衛(wèi)不可不溫，血溫衛(wèi)和，榮衛(wèi)乃行，得盡天年?！睆?qiáng)調(diào)了水谷之氣有賴脾胃的運(yùn)化，方能充實(shí)榮衛(wèi)，資養(yǎng)生身?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋；食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈；脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”；《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》：“中焦之所出……亦并胃中出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕、蒸津液、化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！边@是脾胃對(duì)氣血精微物質(zhì)的氣化?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！边@是水液的氣化?？梢哉f“陽的腐熟，氣的推動(dòng)”是脾胃的核心，也是人體中焦帶動(dòng)全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的核心，與之相應(yīng)，梁師以黃芪建中湯之溫補(bǔ)，自創(chuàng)枳實(shí)消痞丸通滯，一陰一陽，一臟一腑，一升一降，標(biāo)本兼顧?！督饏T要略》：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”《金匱要略心典》言小建中湯云：“是方甘與辛和而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，中氣自立，是故求陰陽之合者，必于中氣，求中氣之立，必以建中也?！秉S芪建中湯為小建中湯加黃芪?！督饏T要略心典》曰：“急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫，而充虛塞空，則黃芪尤有專長也。”因此原方中甘溫之飴糖以大劑量黨參代之，此外病人如有怕冷癥狀，酌加附片。枳實(shí)消痞方組成為：枳殼、檳榔、蘇葉、白術(shù)、干姜、炙甘草。其中前三味藥為此方核心，劑量常達(dá)20~30g，后三味藥于行氣中稍稍補(bǔ)益，不致過于耗散元?dú)?。而臨床又以虛、滯之輕重不同，上述兩方又靈活變化，以藥對(duì)易藥方，如黨參和黃芪（氣虛甚以生曬參易黨參）、肉桂和附子、枳殼和白術(shù)等等，劑量上亦是隨證加減。

1.2 脾胃之氣機(jī)辨治 脾胃居中州，為人體氣機(jī)升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁。《素問·生氣通天論》：“陽不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通……”《脾胃論》中解釋道：“五臟之氣上通九竅。五臟稟受氣于六腑，六腑受氣于胃……胃氣既病則下溜，經(jīng)云：濕從下受之，脾胃至陰，本乎地也，有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，故曰五臟不和，則九竅不通?！辈∪顺１憩F(xiàn)為頭昏、目干目澀視物模糊、耳鳴、鼻不知?dú)馕兜龋R床上容易忽略其本——脾胃，故恢復(fù)脾胃的升降至關(guān)重要，處方上仍以建中氣、升清陽之黃芪建中湯為主方，梁師認(rèn)為：“中氣足，則清氣自升矣?！倍槐乜桃馊?duì)五官病對(duì)癥用藥。此外，氣機(jī)失調(diào)之怪病，如病人述寒熱錯(cuò)雜、自汗出、心下痞等，常用半夏瀉心湯及小柴胡之屬。半夏瀉心及小柴胡湯證皆因虛而致。如小柴胡條文“傷寒，血弱氣盡，腠理開，邪氣因入……”故方中有黨參、大棗、炙甘草，《神農(nóng)本草經(jīng)》言柴胡主“腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。半夏瀉心條文：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”?？梢姲胂臑a心湯證是柴胡湯證的一變證。其痞脹位置不同，位于心下，柴胡湯證則位于兩脅肋部。梁師常于原方中加強(qiáng)補(bǔ)益之力，如加上述之肉桂、附片、黃芪等。氣滯較重者加大枳殼、檳榔劑量，可用至30g，患者言感覺腹中大氣直轉(zhuǎn)，腹脹頃刻緩解。

1.3 消化道節(jié)位辨治（口腔-肛門）梁師結(jié)合西醫(yī)對(duì)消化管道的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為從口腔至肛門皆為脾胃所主。其中包括：口腔黏膜、咽、食管、胃、小腸、大腸、直腸。損傷部位不同，病程長短不一，其臨床表現(xiàn)自然不相同，辨證用藥亦有所差異，但不離“氣化”這一核心。臨床上梁師以黃芪建中湯為基礎(chǔ)加減治療，獲效頗佳。①口腔：常見病如反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍、灼口綜合征、口異味感等，看似為火熱陰虛之證，實(shí)為陽虛失于氣化，還常常與“食積”有關(guān)（后文將提及），常加以麥芽、建曲或可加黃柏（去陰火之義）。②咽：臨床上患者常常以咽中有黏痰不易咯出，或如有物梗阻或痛，或嘔，如從肺治，予以清熱之劑，癥狀往往反復(fù)，可于方中加半夏、厚樸。③食管：表現(xiàn)為胸骨后燒心、反酸，吞咽困難等不適。主要以氣滯、上逆為表現(xiàn)?？捎诜街屑影胂摹⒑駱?、枳殼、白術(shù)等。④胃：胃納減少，早飽，上腹脹，打嗝，嘈雜，噯氣等。其中嘈雜常重用大棗至60g。⑤小腸：環(huán)臍而痛，腸鳴幽幽，夜間為主，食寒而泄，大便含不消化食物。常加五苓、防風(fēng)，腹痛甚加木香，重用白芍。小腸病宜溫，以黃芪建中湯加附子為主方。⑥大腸：可表現(xiàn)為兩脅悶痛（脾曲及肝曲所過處）、排便規(guī)律（如便秘）改變。大腸病宜通導(dǎo)，宜予枳實(shí)消痞。⑦直腸：排便感覺改變，如里急后重，肛門燒灼感，便中帶膿液鮮血。通常于方中加強(qiáng)行氣導(dǎo)滯之力，忌用寒涼苦泄。

2 脾胃病的兼病辨治

2.1 食積 辨食積亦為梁師一大特色，其所言食積多涵蓋有一種積滯之義，非狹義的食積。脾虛失運(yùn)，則谷反為滯，水反為飲，久則化熱。因此其表現(xiàn)常為熱象，癥狀上如口干、口苦、口臭、潮熱、手足心熱、汗出，疾病如反復(fù)發(fā)作的口腔黏膜潰瘍、痤瘡、牙齦腫痛等。此處如何與真熱鑒別呢？真熱象患者病程短，起病急，全身陽氣虛不明顯，如是脾虛食積，則患者病程長，癥狀反復(fù)發(fā)作，常伴一些脾陽氣虛表現(xiàn)。病人舌象常為膩苔，因此舌苔為食積治療的監(jiān)測(cè)體征。治療上在溫陽補(bǔ)氣的同時(shí)加以消導(dǎo)透熱，取李東垣升陽散火湯之義，加柴胡、葛根、炒麥芽、建曲、藿香、砂仁等。值得注意的是，有些病人有上述癥狀，但胃納極佳，《素問·臟氣法時(shí)論》:“脾病者，身重，善饑，肉痿，足不收，行善瘛，腳下痛，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化?！敝灰陀^體征存在，仍可說明其“食積”存在。

2.2 氣血不足 脾胃對(duì)水谷的氣化作用如上述，如不及，則氣血生化乏源。臨床上，氣血不足者，以女性為甚，《靈樞·五音五味》：“婦女之生，有余于氣不足于血，以其數(shù)脫血也?！比羝⑽干蛔?，則氣血更易虧虛。常見面色少華、掉發(fā)、經(jīng)期延后、經(jīng)色淡、經(jīng)量少、經(jīng)期不適等各類心肝血虛癥狀。治療上輕則加當(dāng)歸、桑椹、黃精，稍重加四物或首烏地黃湯，再重則加八珍湯或十全大補(bǔ)湯。

3 脾胃病的臟腑傳變

脾胃之精微供五臟所養(yǎng)，若脾胃氣虛，五臟供養(yǎng)不足，因而常受累及。如《脾胃論》中引《內(nèi)經(jīng)》云：“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也?！睆?qiáng)調(diào)了土臟與他臟的五行生克關(guān)系引發(fā)的系列病變。梁師常教以“五臟評(píng)估法”決病之預(yù)后。①心?。撼Ｓ行募隆⑹?、健忘、膽小易驚、煩躁。重用炙甘草，加五味子，取急食酸以收之之義。②肝?。阂着?，轉(zhuǎn)筋，視物模糊或目生翳障。易怒加柴胡，轉(zhuǎn)筋加吳茱萸、木瓜，目病加當(dāng)歸、枸杞、菊花。③肺病：胸悶氣短，易汗，易外感。常加玉屏風(fēng)散。④腎：腰冷痛，膝以下冷，下肢腫，生育功能下降，夜尿多，常以腎氣丸加減。病損之臟多寡，用藥輕重亦隨證加減。

4 驗(yàn)案舉隅

向某，女，55歲。2013年11月13日初診。

主訴：“咽干咯黏痰4余年”。癥見：口腥，頭暈，眠差，情緒煩躁。晨起面腫，小便多，身體酸，納可，易饑。怕冷，下肢冰冷，手腳無力，疲倦。小腿抽筋，大便可，偶有小腹疼痛。不易感冒，無口腔潰瘍、潮熱汗出、打嗝冒酸等現(xiàn)象。舌淡、苔白膩，脈沉細(xì)。診斷為：肺脾腎陽氣虛兼肝旺。以加味黃芪建中湯治療。處方：

黃芪 60g，桂枝 15g，白芍 15g，干姜 15g，炙甘草15g，枳殼 20g，白術(shù) 15g，茯苓 20g，白附片 20g，法半夏15g，厚樸 15g，炒麥芽 15g，黨參 30g，木瓜 30g，吳茱萸10g，大棗 60g，砂仁 10g，藿香 20g。7 劑。同時(shí)囑患者：正常飲食，一天飲用1500mL水，快走至少30min。

復(fù)診：諸癥悉減。上方加減又進(jìn)56劑，而愈。