梁 昊，曾逸笛，肖曉霞，周小青△

(1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué),中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,長(zhǎng)沙 410208； 2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué),中醫(yī)診斷學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科,長(zhǎng)沙 410208)

食積為九積之一，亦屬于傷食，當(dāng)為病名，但卻作為證名散見(jiàn)于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》泄瀉、嘔吐等篇章中，未做專論?！吨嗅t(yī)兒科學(xué)》雖將食積作為病名進(jìn)行專篇論述，但將其直接定義為“食積是因小兒喂養(yǎng)不當(dāng)，內(nèi)傷乳食”有失偏頗，適用人群有限。然食積一病甚為常見(jiàn)，且中醫(yī)對(duì)此論述頗多，方藥也十分豐富，為此有必要對(duì)其辨證論治進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)和補(bǔ)充。

1 概念

食積相關(guān)疾病最早見(jiàn)于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“人病有宿食，何以別之？”“食積”一詞首載于《儒門事親·卷一霍亂吐瀉死生如反掌說(shuō)七》：“醫(yī)者至，以為有食積，以巴豆下之”，但未解釋何為食積；后《癥因脈治》設(shè)有“食積咳嗽”“食積喘逆”“食積泄瀉”“食積腹痛”等章節(jié)[1]；《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》：“食積，食物不能消化，成積痞悶也”，對(duì)本病最早進(jìn)行了定義。

食積又稱食滯、飲食積滯，目前尚無(wú)統(tǒng)一概念。有部分學(xué)者認(rèn)為食積即傷食，但二者并不相同?！稘h典》對(duì)“傷食”解釋：“吃得過(guò)多或吃生冷食物而引起的消化不良?！彼詡车母拍罡?，不僅包括食積，也包括過(guò)食生冷等對(duì)脾胃造成損傷引起的病證，可以不出現(xiàn)積滯。綜合前人的論述，我們認(rèn)為食積可以定義為多種原因所致飲食停留于胃腸，難以運(yùn)化，以納差、嘔惡、泄瀉/便秘為主要表現(xiàn)的疾病。

2 病因病機(jī)

陳無(wú)擇《三因極一病證方論》創(chuàng)三因?qū)W說(shuō)，認(rèn)為“其如飲食饑飽……為不內(nèi)外因”，說(shuō)明食積病因界限模糊，不太好定性。

2.1 飲食不當(dāng)是食積的外因

《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于病因的論述“飲食自倍，脾胃乃傷”。飲食水谷不慎，如過(guò)量進(jìn)食脾胃不勝負(fù)荷，易致食積；進(jìn)食不易消化之物如粽子、柿餅、年糕、生肉等，胃不堪受納、脾難以運(yùn)化；饑飽不調(diào)、飲食不潔也是食積的病因之一。

2.2 脾胃功能失調(diào)是食積的內(nèi)因

《諸病源候論·宿食不消候》指出：“宿食不消，由臟氣虛弱，寒氣在于脾胃之間，故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾氣既弱，故不能磨之，則經(jīng)宿而不消也?！逼⑽腹δ艿膹?qiáng)弱有很強(qiáng)的個(gè)體差異性，小兒脾胃弱，乳食即可引起積滯；體弱、久病之人胃氣不足，也易引起食積；成年體力勞動(dòng)者大都脾胃功能強(qiáng)，進(jìn)食量大，食積鮮有發(fā)生。此外，餐后著雨受涼，寒邪客胃，胃失和降，濕邪困脾，運(yùn)化失職，不能腐熟、運(yùn)化水谷則生積滯。

2.3 情志不暢也是食積的內(nèi)因

情志不暢、肝郁不舒、氣機(jī)不暢而成氣郁，加之肝郁不能助脾運(yùn)化，即所謂木不達(dá)土，脾運(yùn)失司，不能消谷磨食，必致食積不消[2]。

3 診斷要點(diǎn)

3.1 診病要點(diǎn)

一是多有進(jìn)食過(guò)量或不易消化之物的病史；二是納差甚至厭食、脘腹脹滿、惡心嘔吐，嘔吐物酸餿，泄瀉，瀉下臭如敗卵或夾有不消化的食物，或便秘、口臭；三是舌苔厚膩，脈實(shí)有力或脈滑。

3.2 辨證思路

3.2.1 辨新食與宿食 新食積滯，急性發(fā)病，近期多有飲食不當(dāng)?shù)牟∈?，食積早期往往以胃氣不降和脾失健運(yùn)表現(xiàn)為主。突發(fā)納差、厭食，可伴惡心嘔吐，嘔吐物為酸餿未消化食物；急性腹瀉，瀉下之物多臭如敗卵或不消化食物，舌苔驟然增厚，脈滑實(shí)有力[3]。

大凡食物已大部分消化，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)基本吸收，其糞便當(dāng)排泄未排出之際，適逢傷津化燥，距離肛門較近者稱為燥屎；凡食物因故未能完全消化，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)未經(jīng)全面吸收形成胃腸障礙，距離肛門較遠(yuǎn)者稱為宿食[4]。宿食積滯，病程久，一般7 d以上，多由新食積滯失治誤治發(fā)展而來(lái)，易出現(xiàn)諸多變證。

3.2.2 辨冷積與熱積 冷積往往與過(guò)食生冷或食后受涼有關(guān)，發(fā)病急驟。除食積的一般癥狀外，往往伴有胃脘冷痛甚至出現(xiàn)畏冷肢涼等全身癥狀。熱積多為食積日久化熱或燥屎與熱邪搏結(jié)而成，部位偏下，以大便干結(jié)、腹脹腹痛為主要特征，兼有熱證表現(xiàn)如面紅身熱、口干口臭、心煩不安、小便短赤、舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)等。

3.2.3 辨本證與變證 民間有“百病食積為先”的說(shuō)法，特別對(duì)小兒食積往往會(huì)導(dǎo)致其他病證，成為致病之本，食積不除，百病生焉。食積本證先于變證，食積變證必須以食積診斷為前提，還要針對(duì)具體的表現(xiàn)加以識(shí)別，以下為常見(jiàn)的食積變證診斷要點(diǎn)。

(1)食積咳嗽：積食會(huì)導(dǎo)致咳嗽，也就是所謂“食咳”。如《內(nèi)經(jīng)》：“食于胃，關(guān)于肺”；《醫(yī)學(xué)入門》：“食咳因積食生痰，痰氣沖胸腹?jié)M者”；《脾胃論》：“脾虛肺最受病?！逼樯抵?，肺為貯痰之器。積食過(guò)久，脾胃虛弱，日久就容易生痰，上漬于肺，肺失宣肅導(dǎo)致咳嗽不止；或食積氣滯，氣逆犯肺發(fā)為咳嗽；或食積蘊(yùn)久而化火，上炎侮肺，肺失宣肅則為咳；或食積成瘀，瘀血內(nèi)停，肺之氣血運(yùn)行不暢則為咳[5]。食積咳嗽往往痰量多，咳嗽與進(jìn)食有關(guān)，咳嗽的同時(shí)伴惡心嘔吐。

(2)食積發(fā)熱：積食導(dǎo)致的發(fā)熱叫“積熱”，但以發(fā)熱為主癥，極易被誤診為外感發(fā)熱而失治誤治，遷延不愈。發(fā)熱規(guī)律可參考《脈經(jīng)》：“小兒有宿食，嘗暮發(fā)熱，明日復(fù)止，此宿食熱也?！睙釀?shì)多以中、低熱居多，少有高熱，以肚腹、手足心熱為主；食欲差，口唇干紅，口臭，腹脹或痛，臍周可有輕壓痛，舌紅，苔黃膩或厚，脈數(shù)[6]。

(3)食積盜汗：食滯腸胃，郁蒸化熱，熱蒸津液，則外泄為汗，此證多見(jiàn)于小兒。小兒為純陽(yáng)之體，夜寐則陽(yáng)入于陰，加之積熱內(nèi)蘊(yùn)所以盜汗嚴(yán)重。與普通盜汗不同，因胃不和則臥不安，往往伴有夢(mèng)多、寐差，小兒可出現(xiàn)夜啼、夜驚等[7]。

(4)食積傷脾：食積日久傷及脾胃變成虛實(shí)夾雜證，多見(jiàn)于小兒。癥見(jiàn)精神煩躁，夜寐不安，納呆，腹脹形瘦，腹痛，磨牙，毛發(fā)稀疏，手足心熱，大便泄穢，小便混濁，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。

4 治療要點(diǎn)

4.1 新食以消為主，宿食以下為主

4.1.1 新病食積以消為先，主方為保和丸 《丹溪心法·卷三》云：“保和丸：治一切食積?！痹摲綖橹委熓撤e之主方，朱丹溪對(duì)其命名“保和”原由有二，一是保和丸雖由消導(dǎo)藥為主組成，但作用平和；二是保和丸能消積和胃，胃腑以通為和。

4.1.2 失治誤治發(fā)為宿食，則以下法為主，主方為大承氣湯 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》云：“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。”下之后注意顧護(hù)正氣，糜粥自養(yǎng)。

4.2 冷積以溫下為主，熱積以寒下為主

4.2.1 冷積當(dāng)溫里散寒，通便止痛，主方大黃附子湯 蓋冷積非溫不能散其寒，非下不能去其積，故以附子、細(xì)辛之辛熱善走者搜散之，而后用大黃得以行其積也[8]。

4.2.2 熱積當(dāng)通其燥矢，瀉熱通便，主方大承氣湯 《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯。”

4.3 食積變證，治本為主，對(duì)癥下藥

雖然食積日久可變生他證，但始終食積未除，所謂治病必求于本，還應(yīng)以消除食積為主。食積變證多為熱證或虛實(shí)夾雜證，再根據(jù)具體的主癥可考慮對(duì)癥治療。

4.3.1 食積咳嗽宜健脾運(yùn)脾、消食化積為主，兼以宣肺化痰止咳之法，方以保和丸加減 基本方：山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、炙麻黃、苦杏仁、桔梗、前胡、甘草，諸藥配伍使食積得消，脾胃健運(yùn)，痰化氣暢，咳嗽自止[9]。

4.3.2 食積發(fā)熱宜用木香檳榔丸 《醫(yī)方集解》：“濕熱積滯去，則二便調(diào)而三焦通泰矣。蓋宿垢不凈，清陽(yáng)終不得升，故必假此以推蕩之，亦通因通用之意。然非實(shí)積，不可輕投?！比叫袣馑幣c攻下藥配伍，共奏行氣導(dǎo)滯、攻積泄熱之效。

4.3.3 食積盜汗宜保和丸加牡蠣散 牡蠣散出自《太平惠民和劑局方》，由黃芪、麻黃根、炙牡蠣組成，制為粗散，小麥同煎，去渣熱服，具有益氣固表、斂陰止汗之功。

4.3.4 食積傷脾宜保和丸加健脾丸 補(bǔ)消合用，飲食既消而又不致傷正。

5 臨床路徑

圖1顯示，食積在臨床頗為多見(jiàn)，診斷及治療具有很強(qiáng)的中醫(yī)特色，而且針對(duì)該病的方藥也極為豐富。我們認(rèn)為該病要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)于嬰幼兒等高發(fā)人群更應(yīng)引起重視。本病初期病情簡(jiǎn)單，多以保和丸加減即可治愈；若失治誤治發(fā)為變證，則要根據(jù)具體情況辨證施治，尤其注意攻補(bǔ)兼施，以攻為主，補(bǔ)而不滯。

圖1 食積病臨床路徑

參考文獻(xiàn)：

[1] 王上,于河,施金鳳,等.小兒食積的研究進(jìn)展[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：中醫(yī)臨床版,2011,18(3):40-43.

[2] 崔瑛.淺談對(duì)食郁證的認(rèn)識(shí)[J].江西中醫(yī)藥,2008,39(4):12-13.

[3] 李文坤. 畢可恩從食積論治兒科病經(jīng)驗(yàn)[J]. 山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 1994，18(3): 165-167.

[4] 解培勛. 大承氣湯與燥屎宿食關(guān)系初探[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥, 2001, 10(3):152-152.

[5] 王熙國(guó).食積咳嗽機(jī)理芻議[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2002,18(8):47.

[6] 趙釗敏, 程科, 達(dá)春水. 淺談小兒食積發(fā)熱臨床辨治[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐, 2010, 19(4): 292-292.

[7] 張波, 王壯生, 馮桂玲, 等. 從食積論治小兒盜汗 52 例[J]. 江蘇中醫(yī)藥, 2006, 27(11): 35-35.

[8] 張秉成. 成方便讀[M]. 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 1990.

[9] 羅文.小兒咳嗽從食積論治[J].杏林中醫(yī)藥,2013,33(3):243-244.