陳 平沈 群

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

過敏性紫癜的中醫(yī)研究進(jìn)展

陳 平1沈 群2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

過敏性紫癜以兒童及青少年發(fā)病多見，有自限性，易反復(fù)發(fā)作。嚴(yán)重者可累及關(guān)節(jié)、消化道及腎臟，甚或發(fā)生尿毒癥。近年來，中醫(yī)對本病的認(rèn)識和治療取得一定的進(jìn)展，包括病名的統(tǒng)一、病因病機(jī)的探討、治法的多元化等。但研究仍存在一些問題，諸如缺乏前瞻性對照性研究結(jié)果、藥物產(chǎn)地或劑型不同等導(dǎo)致的藥效及評估不穩(wěn)等，需要進(jìn)一步深入研究并加以證實(shí)。

過敏性紫癜 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 綜述

過敏性紫癜是常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要病理基礎(chǔ)為變態(tài)反應(yīng)造成廣泛的小血管炎，以皮膚紫癜、腹痛、胃腸道出血、關(guān)節(jié)腫痛，甚至尿血、便血等為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者還可伴有血管神經(jīng)性水腫。臨床上兒童及青少年多見，春、秋發(fā)病較多，該病部分可自愈，但容易復(fù)發(fā)。大多認(rèn)為腎臟受累程度及轉(zhuǎn)歸是決定預(yù)后的重要因素。本病與中醫(yī)古籍所記載的“血證”、“斑疹”、“紫癜”、“葡萄疫”及“肌衄”等相似?！白像帮L(fēng)”病名首見于《太平圣惠方》。1997年頒布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》描述了“紫癜病”及“紫癜風(fēng)”，但都包含他病，不夠貼切。2008年10月在杭州召開的全國常見血液病中醫(yī)病證名專題討論會上，達(dá)成共識，啟用“紫癜風(fēng)”病名指代本病，而“紫癜病”特指血小板減少性紫癜。近幾年來，眾多學(xué)者采用中醫(yī)療法治療本病，在臨床取得了較好的療效，現(xiàn)將中醫(yī)研究進(jìn)展介紹如下。

1 中醫(yī)對本病病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)對本病的病因分析 過敏性紫癜在中醫(yī)古籍中并無此病名，屬于中醫(yī)學(xué) “肌衄”、“葡萄疫”、“血證”等范疇。歷代醫(yī)家對本病病因的分析主要包括:外感六淫、伏邪發(fā)斑、飲食勞倦、火熱內(nèi)盛。明代陳實(shí)功在《外科正宗·葡萄疫》中說:“葡萄疫，其……感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄?！蔽闹兴雠c過敏性紫癜的癥狀相似，并提出外感六淫為致病因素。隋代巢元方在《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》中說 “夫人冬月觸冒寒毒者……”，“毒氣不散故發(fā)斑”，“又冬月……人感乖戾之氣未即發(fā)病……毒氣不得發(fā)泄……溫毒始發(fā)出于肌膚，斑爛隱疹如錦文也”。明確提出伏邪引發(fā)紫斑?！鹅`樞·百病始生》云:“卒然多食飲……起居不節(jié)、用力過度則絡(luò)脈傷……血外溢則衄血……血內(nèi)溢則后血?！敝赋鲲嬍臣皠诰胍蛩乜墒姑}絡(luò)損傷而致出血。清代李用粹在《證治匯補(bǔ)》中說:“熱則傷血，血熱不散……出于肌膚則為斑?！泵鞔_指出火熱內(nèi)盛可以導(dǎo)致紫癜的發(fā)生。

1.2 中醫(yī)對本病病機(jī)的認(rèn)識 總結(jié)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，本病病機(jī)可概括為風(fēng)熱傷絡(luò)、濕熱痹阻、血熱妄行、瘀血阻絡(luò)、陰虛血熱、氣不攝血。清代凌曉五在《凌臨靈方》中說:“《內(nèi)經(jīng)》謂春善病鼽衄……風(fēng)熱外襲……陽絡(luò)多傷使然也?！碧崾撅L(fēng)熱傷絡(luò)可導(dǎo)致肌膚出血。隋代巢元方在《諸病源候論》中說:“斑毒之病……熱氣入胃”，指出飲食不節(jié)，蘊(yùn)生濕熱，兩邪相搏，熱傷血絡(luò)，可發(fā)為紫斑。明代張景岳在《景岳全書·血證》中說:“動者多由于火，火盛則逼血妄行。”提出血熱迫血妄行可以導(dǎo)致出血。唐宗海在《血證論》中指出:“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！别鲅蝗?，阻滯脈道，脈內(nèi)血液運(yùn)行不暢，溢于脈外，可引起新的出血。李用粹在《證治匯補(bǔ)》中說:“熱極沸騰發(fā)為斑?！薄盁釀t傷血……出于皮膚而為斑?！庇纱丝梢婈幪撗獰嵋酁檫^敏性紫癜病機(jī)之一?！端貑枴な緩娜菡摗分^:“夫傷肺者……經(jīng)脈傍絕……不衄則嘔?！焙笫馈皻馓摬荒軘z血”理論根源即來源于此。國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為本病既不是單一的“血熱”，又非獨(dú)立的“瘀血”、“血瘀”，因此需要綜合立論，從而提出“復(fù)合病機(jī)學(xué)說”[1]。章亞成、季建敏教授在繼承周老經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出本病是內(nèi)外因（風(fēng)、濕、熱邪為外因，而瘀、虛則為內(nèi)因）共同作用的結(jié)果，但其側(cè)重外感風(fēng)熱、熱毒熾盛。筆者跟隨章教授、季教授抄方，總結(jié)出過敏性紫癜主要病因病機(jī)為發(fā)病之初熱毒壅盛，多夾雜風(fēng)邪、濕邪，熱盛迫血妄行，血溢肌膚；久病或反復(fù)發(fā)作則在熱毒基礎(chǔ)上多伴有氣虛、陰虛。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證論治 由于諸醫(yī)家對病因病機(jī)認(rèn)識的不同，對過敏性紫癜的辨證并不一致，臨床多分實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證三類分而治之。丁櫻等[2]將本病分為五型:①風(fēng)熱傷絡(luò)證，治法:祛風(fēng)清熱，涼血安絡(luò)；主方:銀翹散加減；②血熱妄行證，治法:清熱解毒，涼血化斑；主方:犀角地黃湯加味；③濕熱痹阻證，治法:清熱利濕，化瘀通絡(luò)；主方:四妙丸加味；④陰虛火旺證，治法:滋陰清熱，涼血化瘀；主方:大補(bǔ)陰丸加減；⑤氣不攝血證，治法:健脾益氣，和營攝血；主方:歸脾湯加減。紀(jì)春玲等[3]將過敏性紫癜分為:①風(fēng)熱傷絡(luò)證，治以疏風(fēng)清熱、涼血祛斑，方選清風(fēng)清熱飲加減；②胃腸濕熱證，治以清腸涼血、疏風(fēng)利濕，方選當(dāng)歸拈痛湯加減；③肝腎陰虛型，治以滋陰降火、涼血止血，方選大補(bǔ)陰丸；④氣血虧虛型，治以補(bǔ)氣攝血，方選歸脾湯。李艷英等[4]將本病分為:①風(fēng)熱夾瘀型:方用消風(fēng)散加減；②血熱夾瘀型:方用清營湯合犀角地黃湯加減；③濕熱夾瘀型:方用三仁湯合二妙散加減；④陰虛內(nèi)熱型:方用六味地黃湯加茜草、益母草、知母、黃柏；⑤氣陰兩虛型:方用參芪地黃湯加茜草等；⑥氣不攝血型:方用歸脾湯加減。原曉風(fēng)宗吳瑭三焦辨證法，使紫癜的辨證避免了臨證分型的復(fù)雜化，同時將臟腑辨證法融入其中。治療上采用三期分治:①發(fā)病初期，治以疏風(fēng)開肺，解毒通絡(luò)，選用疏風(fēng)解毒湯加減；②極期，治以解毒除濕通絡(luò)，選用除濕通絡(luò)湯加減；③恢復(fù)期，治以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)，采用益腎化瘀湯加減。[5]

2.2 專方專藥 近十年來，隨著對本病病因病機(jī)認(rèn)識的深入，很多臨床醫(yī)家從中醫(yī)辨證論治出發(fā)，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，在古方基礎(chǔ)上化裁了更為適合臨床的自擬方藥，也取得一定效果。張士卿教授采用犀角地黃湯（犀角、牡丹皮、芍藥、地黃）治療本病多配伍防風(fēng)、烏梅斂陰祛風(fēng)以脫敏[6]。裴勝等[7]自擬清熱解毒涼血化瘀湯加減（鮮茅根、鮮蘆根、青黛、紫草、牡丹皮、赤芍、大薊、小薊、藕節(jié)、金銀花炭）治療本病58例，隨癥化裁:①邪熱在表，灼傷血絡(luò):加石膏、連翹、薄荷；②毒邪傷里，瘀血阻絡(luò):伴肢體關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利者加防己、牛膝、桑寄生，伴腹痛陣作者加白芍、甘草、烏藥，伴便血者加仙鶴草、側(cè)柏炭、三七粉；③邪郁下焦:加赤小豆、蓮須、山藥、豆豉、芡實(shí)；④久病不愈:合歸脾湯加減。結(jié)果治愈42例，顯效13例，無效3例，總有效率94.8%。張磊[8]自擬祛風(fēng)活血方（連翹、白茅根、荊芥、蟬蛻、徐長卿、赤芍、丹參、益母草、烏梅、生地）治療本病20例，腹痛者加白芍，關(guān)節(jié)疼痛者加牛膝，尿血者加小薊、茜草。結(jié)果治愈16例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例，總有效率95%。戴蜀平[9]采用五行理論治療，認(rèn)為該病歸根是脾不統(tǒng)血，其根本為氣不攝血，故根據(jù)諸氣者皆屬于肺的理論，采用補(bǔ)肺健脾等藥物辨證施治收到良好的效果。本課題組認(rèn)為本病治則首推《血證論·吐血》提出“止血”、“消瘀”、“寧血”、“補(bǔ)血”四大“通治血證之大綱”。在此理論基礎(chǔ)上擬定清癜飲，基本方取生地、玄參、大青葉、生石膏、荊芥、防風(fēng)、炒枳殼、白鮮皮、烏梢蛇。全方以涼血止血，祛風(fēng)解毒為大法，臨床應(yīng)用隨證加減，獲效顯著，目前相關(guān)研究仍在進(jìn)行中。

2.3 中成藥 丹參是我國傳統(tǒng)活血化瘀中藥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參具有抗血小板聚集并對已經(jīng)聚集的血小板有解聚的作用，能擴(kuò)張小動脈，改善微循環(huán)；同時其又具有鈣通道阻滯劑的作用，減輕水腫，有利于血管炎的恢復(fù)。楊衛(wèi)東等[10]采用復(fù)方丹參注射液治療小兒過敏性紫癜60例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯效39例，有效16例，無效5例，總有效率91.7%，優(yōu)于西藥對照組（P＜0.05），且無明顯不良反應(yīng)。楊華彬等[11]對于過敏性紫癜伴有腎臟損害者選擇雷公藤多甙，認(rèn)為其有較強(qiáng)的抗炎和免疫抑制作用，可改善腎小球毛細(xì)血管的通透性，有較強(qiáng)的消除尿中蛋白和紅細(xì)胞的作用，減輕腎組織損傷，有類似激素的作用而無激素的不良反應(yīng)。李成彥[12]采用雷公藤片結(jié)合肌苷、維生素C、抗凝、降脂等方法治療表現(xiàn)為腎病綜合征的紫癜腎患者10例，不使用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，結(jié)果治療2月后浮腫消失，尿蛋白及血尿持續(xù)轉(zhuǎn)陰，有效率100%。

2.4 外治療法

2.4.1 針刺療法 紀(jì)春玲等[3]采用針刺療法，穴位選擇:以曲池、足三里為主穴，效果不理想時加合谷、血海，有腹痛者加刺三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)。楊洪娟等[13]將70例紫癜性腎炎患者分為觀察組40例和對照組30例。觀察組分實(shí)證采用三棱針點(diǎn)刺合谷、曲池、血海、委中、尺澤、少商，虛證采用毫針淺刺脾俞、腎俞、足三里、陰陵泉、太溪、三陰交；對照組口服西藥強(qiáng)的松治療。結(jié)果觀察組總有效率92.5%，優(yōu)于對照組的80.0%。其次還可以選擇耳針治療，主穴:脾肝胃腎；配穴:肺口三焦腎上腺內(nèi)分泌等穴[14]。黃偉[15]通過對刺絡(luò)放血療法的中醫(yī)理論基礎(chǔ)及現(xiàn)代作用機(jī)制的闡述，并結(jié)合分析小兒過敏性紫癜的病因病機(jī)，對應(yīng)用此療法治療小兒過敏性紫癜的機(jī)制進(jìn)行了探討，提出刺絡(luò)放血療法治療過敏性紫癜具有可行性。

2.4.2 穴位注射 穴位注射也是治療手段之一，可取足三里、三陰交，每個穴位注射鹽酸異丙嗪12.5mg，維生素C1mL，隔日1次[16]。

2.4.3 熏洗法 熏洗法是利用中藥藥液及蒸氣熏洗人體外表的一種治法，將藥物煎湯進(jìn)行局部熏洗、浸漬，可促進(jìn)經(jīng)絡(luò)疏通，起到活血化瘀、祛風(fēng)燥濕，消除紫癜和降低紫癜復(fù)發(fā)率的作用。李燦燦[17]采用中藥熏洗治療過敏性紫癜100例，藥用:苦參40g、枯礬30g、羌活30g、獨(dú)活30g、雞血藤30g、地膚子30g、生甘草15g研磨成粉，放入無紡布袋中，加水4000～6000mL浸泡5min，武火煎10min，再文火煎15min后控制藥溫在38℃～43℃時兩腿置于木桶中洗浴，每日1次，7日為1個療程。結(jié)果中藥熏洗組在紫癜消退時間和復(fù)發(fā)率等方面，療效均顯著優(yōu)于對照組。

3 結(jié)語

綜上所述，過敏性紫癜是內(nèi)、外因共同作用的結(jié)果，其總的病因病機(jī)可概括為熱毒熾盛，迫血妄行，血溢肌膚；初發(fā)多夾有風(fēng)邪、濕邪，反復(fù)發(fā)作多伴有氣血不足、陰虛。目前西醫(yī)治療以緩解臨床癥狀為主，病情易反復(fù)。中醫(yī)辨證施治體現(xiàn)了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)個體化治療的原則，大量專方專藥也被證實(shí)在改善臨床癥狀等方面有著明顯的優(yōu)勢。但研究仍存在一些問題，諸如缺乏前瞻性對照性研究結(jié)果、藥物產(chǎn)地或劑型不同等導(dǎo)致的藥效及評估不穩(wěn)等，需要進(jìn)一步深入研究并加以證實(shí)。

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編輯：傅如海

R259.546

A

1672-397X（2015）03-0083-03

陳平（1990-），女，碩士研究生，從事血液病臨床研究。15150678965@163.com

2014-10-20