沈 婕 何勝利

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院，上海200240）

素有瘀血的腫瘤患者，肺系感染后，易誘使瘀血與痰飲互結(jié)，從而導(dǎo)致肺氣不利，出現(xiàn)咳嗽經(jīng)久不愈。筆者受經(jīng)方大師胡希恕運(yùn)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療哮喘啟發(fā)，針對(duì)感染后咳嗽呈現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼血瘀證的腫瘤患者選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，取得較好的療效，現(xiàn)選驗(yàn)案2則分析如下。

1 病案舉例

1.1 直腸癌術(shù)后肺部感染案

馬某某，男，75歲。初診日期：2014年6月11日。

直腸癌術(shù)后11月，反復(fù)咳嗽咳痰8月?；颊?013年7月行直腸癌根治術(shù)，2013年8月19日起行直腸周圍區(qū)放療聯(lián)合同步化療。放療期間出現(xiàn)發(fā)熱，肺部CT提示雙下肺炎癥，予以抗感染治療后遺留咳嗽，每隔2個(gè)月復(fù)查肺部CT提示雙下肺慢性炎癥。曾運(yùn)用補(bǔ)腎化痰、清熱化痰等方治療，咳嗽咳痰未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?？滔拢夯颊呷杂锌人钥忍担瑸辄S膿痰，易咳出，大便量多，稀且臭穢，乏力，夜寐差，尿頻，尿色偏黃，口干欲飲。舌暗紅質(zhì)老，苔灰白，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲，脈滑。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證：少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，挾痰挾瘀。治則：雙解少陽(yáng)陽(yáng)明兼化瘀。方選大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方：

柴胡 15g，桂枝 12g，生白芍 15g，姜半夏 10g，茯苓 15g，丹皮 9g，桃仁 12g，生大黃 6g，黃芩 9g，生姜9g，枳實(shí) 15g，黨參 10g，瓜蔞根 12g，黃連 6g，生甘草10g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

2014年6月25日二診：自述服上藥后咳嗽咳痰較前減少，痰由黃濃變淡，大便成形，口干好轉(zhuǎn)，尿色轉(zhuǎn)清。原方繼服14劑，咳嗽咳痰基本消失。

按：本例患者放化療期間感受外邪犯肺，肺氣壅遏而致咳嗽，應(yīng)用宣肺化痰、清肺養(yǎng)陰、補(bǔ)腎化痰等常用治法收效甚微，致使咳嗽遷延日久?；颊呖赛S膿痰，大便量多、稀且臭穢為少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)合病，屬痰熱阻肺、腸道濕熱；舌暗紅，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲，屬血瘀為患。選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸宣暢衛(wèi)表，肅肺化痰，蕩滌腸道濕熱兼化瘀，加用黃連、甘草清熱燥濕厚腸，因有乏力口干欲飲及尿色黃之癥，稍加黨參、瓜蔞根益氣生津。諸藥合用，使少陽(yáng)陽(yáng)明之邪得解，血脈通調(diào)，肺氣因和，宣降復(fù)常，而咳嗽得愈。

1.2 肺癌合并阻塞性肺炎案

錢某某，男，68歲。初診日期：2014年6月27日。

左上肺鱗癌7月余伴咳嗽咳痰?；颊咦笊戏西[癌伴阻塞性肺炎，未行手術(shù)及放療，行7療程化療。自發(fā)病后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰，均應(yīng)用抗生素治療。刻下：咳嗽咳痰，為灰白色膿痰，不易咳出，乏力納差，口苦，便秘，便質(zhì)干，尿量可，舌質(zhì)暗紅偏胖，舌苔白膩，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲，脈弦滑。診斷：咳嗽。辨證：少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，痰濕血瘀互相膠結(jié)，郁而化熱。治則：祛痰化瘀、通腑泄熱。方選大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。處方：

柴胡 15g，桂枝 15g，生白芍 15g，赤芍 9g，桃仁12g，丹皮 9g，生姜 9g，黃芩 15g，姜半夏 10g，枳實(shí)10g，大棗 10g，生大黃 10g，白豆蔻 10g，茯苓 10g，炒白術(shù)10g，生甘草10g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

2014年7月7日二診：訴咳嗽咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，痰色轉(zhuǎn)淡，口苦便秘亦好轉(zhuǎn)，尿量可，尿色黃，舌暗紅質(zhì)潤(rùn)，苔薄白，脈滑。上方加杏仁9g、黨參15g、麥冬 15g，7 劑。

2014年7月14日三診：訴乏力納差癥狀亦有所改善，少量咳嗽咳痰，為白色稀痰，尿色轉(zhuǎn)清。癥狀緩解，繼續(xù)化療。

按：阻塞性肺炎是肺癌的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于支氣管引流不暢，排痰困難，可反復(fù)發(fā)生感染，咳嗽反復(fù)纏綿不愈，且抗生素效果不佳。該患者咳嗽咳膿痰為邪居胸中，阻塞氣道，痰液引流不暢，痰熱阻肺；口苦、便秘，為胃腑熱結(jié)；舌暗紅、舌下脈絡(luò)紫暗迂曲為久病氣血不利，瘀阻肺絡(luò)，瘀血之癥。所以辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明郁熱，腑氣不通兼痰熱、瘀血。用大柴胡湯清少陽(yáng)及陽(yáng)明二經(jīng)之實(shí)熱；桂枝茯苓丸入肝經(jīng)，活血化瘀。二方合用，使少陽(yáng)氣機(jī)順暢條達(dá)，腑氣得通，瘀阻得化。初診時(shí)患者舌苔白膩，濕象明顯，加用豆蔻、茯苓、白術(shù)健脾化濕；二診癥狀好轉(zhuǎn)后兼顧正氣，加用黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰，杏仁宣肺化痰。

2 體會(huì)

腫瘤患者血瘀證比例較高，全國(guó)腫瘤舌象研究協(xié)作組統(tǒng)計(jì)12448例惡性腫瘤患者的舌象，其中黯紅及紫舌占53.45%，血瘀是惡性腫瘤的重要表現(xiàn)之一[1]。另一方面，腫瘤患者經(jīng)手術(shù)及放化療后，多正氣內(nèi)虛，易感外邪，誘發(fā)多種肺系病證，或因失治、誤治（目前臨床但見(jiàn)腫瘤則往往在抗感染治療同時(shí)多用補(bǔ)虛中成藥如人參、黃芪及收澀斂肺之品以兼顧其正氣），造成痰邪內(nèi)戀。這些患者本有瘀血在內(nèi)，加之痰熱郁于肺內(nèi)，瘀血與痰熱膠結(jié)不散，難以去除。若單純采用浙貝、瓜蔞等清熱化痰藥物，或見(jiàn)患者有口干乏力等癥狀，運(yùn)用桑葉、沙參等養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳之品，往往收效欠佳。

大柴胡湯合桂枝茯苓丸屬和解少陽(yáng)陽(yáng)明兼化瘀治法，適用于少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼血瘀證。大柴胡湯是一首表里雙解方劑，為和解少陽(yáng)兼瀉陽(yáng)明實(shí)熱而設(shè)。肺部的疾病多因肺的宣降失調(diào)所致，肺氣宣降失常則大腸積滯不通，因而很多肺系的疾病，表氣郁閉，痰熱阻肺與胃腑熱結(jié)互為因果。用大柴胡湯宣暢少陽(yáng)，蕩滌胃腸積熱，肅肺化痰，往往取效甚著。桂枝茯苓丸入肝經(jīng)，起到活血化瘀，祛除瘀血宿根的作用。胡希恕認(rèn)為一部分哮喘患者原有瘀血伏于體內(nèi)，一旦外感等變化，誘使瘀血與痰飲互結(jié)，上犯肝肺，氣機(jī)不利而發(fā)哮喘，若不化瘀，則痰瘀難解，哮喘經(jīng)久不愈，故對(duì)少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼血瘀證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸或桃核承氣湯，攻邪速捷，但不傷正[2]。受此啟發(fā)，筆者嘗試將此方運(yùn)用于素有瘀血，肺部感染后咳嗽的腫瘤患者。

兩案中一為大便稀薄，一為大便干硬，實(shí)均為胃腸郁熱，兩者另有咳黃痰、口干、口苦、舌苔黃膩、舌質(zhì)紫暗或存在舌下脈絡(luò)紫暗迂曲、脈滑等表現(xiàn)，六經(jīng)辨證認(rèn)為這類患者咳嗽病機(jī)為少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼血瘀。采用大柴胡湯和桂枝茯苓丸適當(dāng)加減治療后，切合病機(jī)，取效迅捷，患者往往在短期內(nèi)咳嗽咳痰能得到有效控制。

經(jīng)方組方精簡(jiǎn)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切，如辨證準(zhǔn)確，則效如桴鼓。臨床見(jiàn)腫瘤患者經(jīng)手術(shù)及放化療后，正氣虛衰確實(shí)存在，但同時(shí)如有里實(shí)證，以里有痰熱兼血瘀為主，初始為兼顧正氣而多用補(bǔ)虛之品反而致咳嗽纏綿不愈，由此可知，針對(duì)感染后咳嗽卻有邪實(shí)者，務(wù)必以先驅(qū)邪為主。

[1] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合研究會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)中醫(yī)診斷協(xié)作組.12448 例癌癥患者舌象臨床觀察.腫瘤，1987，7（3）：129

[2]馮世綸.胡希恕——中國(guó)百年百名名中醫(yī)臨床家叢書經(jīng)方專家卷.2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：21