嚴(yán) 理 范代麗

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

指導(dǎo)：徐敏華

平肝降逆調(diào)脾腎，輕靈通竅暢氣機
——徐敏華治療中風(fēng)恢復(fù)期經(jīng)驗探析

嚴(yán) 理 范代麗

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

指導(dǎo)：徐敏華

中風(fēng)病的發(fā)病病機為正虛邪實，臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂。徐敏華教授認(rèn)為在中風(fēng)恢復(fù)期治療上要標(biāo)本虛實兼顧，升清降濁是關(guān)鍵，臨證用藥可多法并進(jìn)，平肝通腑兼顧調(diào)補脾腎，活血搜風(fēng)與化痰開竅通絡(luò)并用，辨證論治，隨證加減，臨床多獲良效。

中風(fēng)恢復(fù)期 升清降濁 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

中風(fēng)的發(fā)病，尤其是缺血性中風(fēng)以老年人為主，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實?！被蚯橹舅鶄?，肝失疏泄，或體虛勞倦，傷精耗液，陰不斂陽，陽亢化風(fēng)，均可導(dǎo)致中焦升降失常，清氣不升，濁氣不降發(fā)為中風(fēng)。中風(fēng)的病機特點為正虛邪實，臟腑功能失調(diào)，氣機升降逆亂。徐敏華教授是上海市名中醫(yī)，師承多位中醫(yī)前賢，懸壺四十余載，尤其在腦病的治療上學(xué)驗俱豐。她認(rèn)為中風(fēng)恢復(fù)期雖然已經(jīng)由臟出腑，危重轉(zhuǎn)為穩(wěn)定，但仍有潛在的隱患存在，此時虛象漸重，但風(fēng)火痰瘀諸邪仍留滯經(jīng)絡(luò)致氣血運行不暢，辨證屬虛實夾雜，本虛標(biāo)實，正虛邪實，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、分層扭轉(zhuǎn)，心肝腎脾多臟同調(diào)，臨證中須重視氣機與虛實，為治療的關(guān)鍵。

1 平肝通腑，降濁為先

恢復(fù)期患者陰虛陽亢者較多見，癥見半身不遂、言語不利或兼有頭昏頭痛、面紅目赤者，伴血壓偏高，血糖、血脂異常，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)有力。徐師善用自擬龜龍熄風(fēng)方（龜版、僵蠶、地龍等）加減，此方取意于張錫純之鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，用以清肝熄風(fēng)、降逆通絡(luò)。

在臨證加減中，多配伍生代赭、龍骨、牡蠣、生鐵落、紫貝齒等重鎮(zhèn)收斂之品以平肝降逆。徐師常說“津液一日難補，肝陽一日難熄”，故陰虛甚者加麥冬、天冬、玄參、白芍、生地、枸杞子以滋陰柔肝。頭暈?zāi)垦Ｕ呒诱渲槟?、石決明、夏枯草、鉤藤。肢體活動不利甚者加川牛膝、桑寄生舒筋通絡(luò)。

中風(fēng)急性期由于臟腑功能失調(diào)出現(xiàn)腑氣不通，濁邪上犯，蒙蔽清竅，往往延續(xù)至恢復(fù)期，癥見脘痞腹脹、腑行不暢等，舌質(zhì)暗、苔黃膩，脈沉實或澀，治以降濁通腑，多以桃仁承氣湯為基礎(chǔ)方佐以化痰祛瘀之品。若解便無力、艱行，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)，則加當(dāng)歸、黃芪、枳實、蓯蓉以益氣活血、潤腸通腑。

徐師主張恢復(fù)期治療重在 “順氣”?！绊槡狻敝?，一指肝氣調(diào)達(dá)，二指腑氣調(diào)暢。通調(diào)腑氣，引邪下行，既泄有形之積滯，又泄無形之里熱，還可化痰泄?jié)?、活血通絡(luò)，真正做到濁邪得降，清氣自升，升降相宜，氣血得復(fù)，使舌強語謇、頭昏健忘、半身不遂等癥狀得以好轉(zhuǎn)。

2 固本培元，脾腎并重

中風(fēng)恢復(fù)期多因疾病進(jìn)展或高年正虛則元氣虧損加重，有足廢不能行，舌謇不能言伴少氣懶言、腰膝酸軟、四肢清冷、尿頻尿急失禁、腑行失調(diào)，脈沉細(xì)弱等癥，治以補腎溫陽、益腎滋陰，以地黃飲子為基礎(chǔ)方隨證加減，多配伍黃芪、當(dāng)歸、丹參、黨參、白術(shù)、茯苓等。

對于此階段患者治療，徐師提出補腎填精、顧護(hù)中州是關(guān)鍵。補腎可令正氣充盛，氣旺血生，氣血生化有源，腦髓得充，全身臟腑氣機得以調(diào)暢。徐師鉆研前人論述及本人實踐，認(rèn)為地黃飲子補腎水、降心火，是為溫補下元，以納浮陽之法。臨床喜配伍黃連以瀉心陽之有余，肉桂等溫腎陽則氣化行而水津亦升，黃連抑心火則陽不亢而陰陽相濟，取交泰丸“地氣上升、天氣下降”之義，隨證遣方中令水火相交，精神漸旺，風(fēng)火自熄。中風(fēng)恢復(fù)期病機多為臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，且脾居中州，主運化，既是氣血生化之源，化精微為氣；亦是氣機升降之樞紐，若升降自如，則清濁自分，周身氣機皆順；同時“脾為生痰之源”，脾氣調(diào)和，則痰濕諸邪得脾之運化而去。徐師在治療上強調(diào)當(dāng)顧護(hù)脾土，喜用蒼術(shù)、枳殼、姜半夏、茯苓、生姜、制南星等宣暢氣機以升清降濁，正可謂“一撥中州，皆應(yīng)手而愈”。

3 圓機活法，宣通為妙

中風(fēng)恢復(fù)期的治療，徐師強調(diào)治本的同時不忘治標(biāo)。痰、瘀、風(fēng)、火為其標(biāo)，升清通竅也是治療的關(guān)鍵，臨證用藥可多法并進(jìn)，活血搜風(fēng)與化痰開竅通絡(luò)并用。

此期患者多合并有心悸少寐、胸悶胸痛，舌質(zhì)暗邊或舌底紫瘀、苔少，脈細(xì)澀，治以理氣化瘀，方取血府逐瘀湯加減，常加丹參、生蒲黃、三七粉等。若平素陽熱之體，面赤烘熱，口干不欲飲，舌質(zhì)紅絳、苔少，脈細(xì)數(shù)，用生地、玄參、丹皮、赤芍等涼血化瘀。若偏癱肢體活動障礙嚴(yán)重，徐師在化瘀同時喜配合蟲類藥，如地龍、水蛭、全蝎、蜈蚣，取其辛竄之性，與活血化瘀藥協(xié)同破血散結(jié)，搜風(fēng)通絡(luò)，并指出其中活血不傷陰血之妙處。

中風(fēng)恢復(fù)期患者每多痰濁和瘀血相雜，上蒙清竅，外阻經(jīng)絡(luò)，在神昏、半身不遂的同時多有痰多胸悶、惡心嘔吐、舌苔白膩、脈弦滑，治以化痰通絡(luò)，多用溫膽湯、導(dǎo)痰湯隨證加減。若痰熱癥狀明顯，見口苦，舌苔黃膩，加黃連、黃芩、天竺黃、竹瀝。若咳喘痰多，加白芥子、葶藶子。若言語不利、舌強語謇，加菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、制膽星、天竺黃宣竅通絡(luò)。若半身不遂，加白芥子、留行子、僵蠶、地龍和當(dāng)歸、赤芍同用。徐師經(jīng)常強調(diào)化痰和祛瘀貫穿治療中風(fēng)的全程，能截斷病情變化。痰與瘀的病理變化，似乎各有其源，然而痰來自津，瘀本乎血，由于津血同源，故痰濁與瘀血相互影響、相互轉(zhuǎn)化，或注于經(jīng)絡(luò)，或溢于肌表，或蒙于清竅，或塞于臟腑肢節(jié)，阻礙氣血運行而發(fā)病。因此，在中風(fēng)恢復(fù)期階段也強調(diào)痰瘀同治。

在具體遣方過程中，徐師常適當(dāng)應(yīng)用風(fēng)藥，認(rèn)為中風(fēng)雖有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)區(qū)別，治療上不必過分強調(diào)內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)。頭為諸陽之會，唯風(fēng)可至，故取風(fēng)藥的辛散之性，升之、揚之、散之，載藥上升，直至巔頂。若癥見眩暈頭痛，肢體、面唇麻木，多用羌活、防風(fēng)、桂枝、葛根、桑葉、菊花等氣輕升浮之品調(diào)理氣機，宣暢氣血，順應(yīng)升發(fā)之陽氣，使清氣自升，與顧護(hù)中州之品配伍，一升一降，上下分消，表里兼顧，相輔相成。西醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)，特別是缺血性中風(fēng)的發(fā)生與脂、糖代謝紊亂引起血液黏稠度高而形成血栓有關(guān)，同時動脈粥樣硬化促使大血管閉塞。徐師依據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為風(fēng)藥多辛，辛能通絡(luò)行氣，有擴張血管，抗凝，促進(jìn)血液循環(huán)，改善腦的再灌注的作用。并認(rèn)為風(fēng)藥與祛瘀化痰藥物同伍能起協(xié)同作用而邪去絡(luò)通、宣暢氣血，使疾病自然恢復(fù)。

中風(fēng)患者多有情志不舒而致肝失條達(dá)、肝郁氣滯，徐師主張用四逆散疏暢陽郁、開合運樞、調(diào)達(dá)氣血。方中柴胡調(diào)暢氣機、疏達(dá)郁陽，升肝脾清氣；枳實行氣散結(jié)而降膽胃濁氣，兩藥相配伍，一升一降，運轉(zhuǎn)樞機，通調(diào)中焦；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與柴胡相伍，散氣斂血，一收一散，助柴胡之疏散而不傷陰；甘草和中健脾益氣，而調(diào)和諸藥，與白芍相伍，一緩一柔，和血利陰，調(diào)和肝脾；四藥合用升降開合自如，氣血通調(diào)。

中風(fēng)恢復(fù)期患者大多內(nèi)風(fēng)漸熄，但氣機升降中仍伏有沖逆之勢，清降與升散并用為之妙。臨床運用時，要審時度勢，依據(jù)病機，把握升清與降濁用藥之側(cè)重，靈活加減。

4 病案舉隅

高某，男，71歲。2014年5月16日初診。

患者兩月前因腦梗死住院治療，頭顱MR提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、頂葉、小腦多發(fā)腦梗死灶，部分較新鮮。經(jīng)治療后癥情穩(wěn)定出院，既往有糖尿病史十余年，三年來多次不同部位腦梗死，現(xiàn)神志清楚，頭暈，左側(cè)鼻唇溝變淺，言語含糊，右側(cè)肢體麻木，肢軟步履搖晃無力，測血壓140/85mmHg，健忘少寐，夜尿一次，苔薄舌紅底紫，脈細(xì)軟。辨證屬肝腎陰虛、氣血失調(diào)、痰瘀互阻。治擬滋陰清肝、祛瘀化痰、氣血并調(diào)。予地黃飲子合龜龍熄風(fēng)湯加減。處方:

黃芪30g，龜版15g，丹參30g，麥冬12g，小川連6g，生地24g，巴戟天12g，蓯蓉12g，川桂枝6g，川芎12g，水蛭2g，三七粉2g，遠(yuǎn)志9g，白芥子15g，留行子15g，菖蒲9g，僵蠶15g，地龍15g，川牛膝15g，黃柏12g。7劑。常法煎服。

后復(fù)診訴:諸恙較前減輕，周身乏力，舌紅底紫，脈細(xì)滑。再擬原法，加用甘溫質(zhì)潤之當(dāng)歸12g補血活血。服用10劑后頭暈已明顯改善，寐安便調(diào)，目干時糊，苔薄舌嫩，脈細(xì)軟。去遠(yuǎn)志、菖蒲，加用龍骨、牡蠣各30g鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽。守方續(xù)服3月后隨訪，舌底紫瘀已消，腦梗后遺癥明顯改善，精神及四肢活動漸如常人，語言清晰，生活基本自理。

R255.2

A

1672-397X（2015）05-0025-02

嚴(yán)理（1978—），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科的臨床研究工作。yanli1137@ 163.com

2014-12-20

編輯：傅如海

徐敏華上海市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗研究工作室（ZYSNXD-CC-MZY029）