李耀輝 張軍城 苗文紅 王向陽(yáng)

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科、全國(guó)名中醫(yī)曹利平工作室，陜西西安710000）

曹利平運(yùn)用柴芩溫膽湯合方驗(yàn)案4則

李耀輝 張軍城 苗文紅 王向陽(yáng)

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科、全國(guó)名中醫(yī)曹利平工作室，陜西西安710000）

柴芩溫膽湯 治療應(yīng)用 驗(yàn)案 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

溫膽湯出自宋《三因極一病證方論》[1]，具有理氣化痰、清膽和胃功效，該方加柴胡、黃芩即組成柴芩溫膽湯，臨床應(yīng)用非常廣泛。全國(guó)名中醫(yī)曹利平主任醫(yī)師運(yùn)用該方合其他方劑相伍治療多種內(nèi)科雜癥，療效顯著，茲介紹驗(yàn)案4則如下。

1 柴芩溫膽湯合烏貝散治療感染后咳嗽

鄭某，女，64歲，退休工人。2013年9月9日初診。

患者主訴為“咳嗽、咳痰2月余”。2013年6月底患者使用空調(diào)后出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，在外院拍胸部CT示左下肺片狀滲出影，按照“肺炎”治療10天后癥狀減輕，復(fù)查胸部CT示肺部炎癥完全吸收。但患者仍咳嗽頻作，先后服用養(yǎng)陰潤(rùn)肺、止咳化痰之品效果不佳?？淘\:咳嗽，咳少量白黏痰，晨起時(shí)咳嗽為著，口干，打嗝，納差，腹脹，大便不爽，舌紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。辨證為痰熱內(nèi)蘊(yùn)。方選柴芩溫膽湯加烏貝散化裁。處方:

柴胡10g，黃芩10g，陳皮10g，法半夏9g，枳殼10g，茯苓 10g，竹茹 6g，防風(fēng) 10g，蘇葉 10g，白術(shù)10g，烏賊骨15g，浙貝母15g，炒麥芽30g，郁金10g。常法煎服。

服藥6劑后諸癥減，后以柴芩溫膽湯合生脈散化裁而治愈。

按:對(duì)于感染后咳嗽，目前臨床多按照風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺、氣陰兩虛等證型辨證施治[2]，而這個(gè)病例按照潤(rùn)肺止咳、健脾化痰之法效果不佳，究其原因:咳嗽、咳少量黏痰，屬于上焦肺氣上逆；打嗝、腹脹、納差，這是中焦胃氣上逆。顯然這個(gè)病例的咳嗽是肺胃氣機(jī)上逆所致，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·咳論》中“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，所以治療應(yīng)肺胃同治。結(jié)合肺氣、胃氣上逆的癥狀和舌象，考慮屬于痰熱內(nèi)蘊(yùn)，宜清化痰熱。柴芩溫膽湯也是小柴胡湯與溫膽湯的合方，《傷寒論》中有“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……或咳者，小柴胡湯主之”的條文，說(shuō)明小柴胡湯可以通過(guò)疏利三焦氣機(jī)而治療咳嗽，溫膽湯可清利中焦?jié)駸?，烏貝散（浙貝母、烏賊骨）能清化肺中痰熱。諸方相伍，痰熱去、氣機(jī)暢，肺胃癥狀自然減輕，所以用柴芩溫膽湯合烏貝散標(biāo)本兼治而獲效。再診時(shí)用柴芩溫膽湯合生脈散的道理在于:痰熱日久，人體氣陰暗耗，所以在痰熱減退之時(shí)，用生脈散補(bǔ)益肺胃之氣陰，以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。在清痰熱之標(biāo)的同時(shí)，不忘適當(dāng)補(bǔ)益痰熱所傷的氣陰之本，這是臨床精細(xì)之處，正如孫思邈所說(shuō)“唯用心精微者，始可與言于茲也”。

2 柴芩溫膽湯合玉屏風(fēng)散治療反復(fù)感冒

裴某，女，58歲。2013年10月14日初診。

訴體質(zhì)差、易感冒，每遇氣候變化則感冒，感冒后長(zhǎng)時(shí)間不易緩解，服用黃芪口服液、屏風(fēng)生脈顆粒等補(bǔ)益藥效果不佳。刻診:鼻塞、流涕，咳嗽，咳少量白痰，不易咳出，胸悶，全身忽冷忽熱，胃脘不適，飲食差，乏力，大小便通暢，舌紅、苔黃膩，脈細(xì)滑。辨為氣虛痰濕證。以柴芩溫膽湯加玉屏風(fēng)散化裁。處方:

柴胡10g，黃芩10g，陳皮10g，法半夏9g，枳殼10g，茯苓 10g，竹茹 6g，防風(fēng) 10g，蘇葉 10g，白術(shù)10g，烏賊骨15g，浙貝母15g，蒲公英15g，炒麥芽30g，生黃芪15g，地膚子15g。常法煎服。

服藥6劑后上癥減輕。后以柴芩溫膽湯合玉屏風(fēng)散與枳桔六君湯合烏貝散交替調(diào)理而收功。

按:反復(fù)感冒患者一般屬于表氣不足，臨床最常使用的方劑是玉屏風(fēng)散和屏風(fēng)生脈顆粒，但是此患者病情具有特殊性:氣虛感冒癥狀明顯，但同時(shí)具有胸悶、胃脘不適，納差，舌紅苔黃膩等濕熱阻滯氣機(jī)的癥狀，顯然這不是單純的氣虛感冒，其病機(jī)屬于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、表氣不足。針對(duì)這種虛實(shí)夾雜的癥狀，單補(bǔ)氣或徒利濕熱都會(huì)犯“實(shí)實(shí)虛虛之弊”，宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，所以用柴芩溫膽湯清利中焦?jié)駸?，通暢三焦氣機(jī)，用玉屏風(fēng)散補(bǔ)益衛(wèi)氣以固外。目前臨床上這種虛實(shí)夾雜、表虛里實(shí)的病例并不少見(jiàn)，曹師常用柴芩溫膽湯合玉屏風(fēng)散加蘇葉、地膚子等治療慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘的穩(wěn)定期、過(guò)敏性鼻炎以及反復(fù)感冒者證型屬于痰熱內(nèi)蘊(yùn)、表氣不足者。該病例痰熱去除之后用枳桔六君湯合烏貝散以培補(bǔ)肺脾之氣，起到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的效果。

3 柴芩溫膽湯合五苓散治療無(wú)菌性膀胱炎

李某，女，53歲，工人。2013年10月24日初診。

主訴“尿頻、尿急3年余”。2010年初，患者勞累后逐漸出現(xiàn)尿頻、尿急、遺尿，查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)均正常，行泌尿系B超檢查無(wú)異常，在外院診斷為“無(wú)菌性膀胱炎”。先后服用清熱通淋、補(bǔ)益中氣、補(bǔ)益肝腎等藥物效果不佳。近1年來(lái)患者癥狀較前加重，生活深為之所苦?？淘\:尿頻、尿急、遺尿，快步行走則加重，伴有胃脹、反酸、燒心、呃逆、飲食差、夜休差、便溏、舌紅苔薄黃、脈沉滑。辨為痰熱內(nèi)蘊(yùn)、膀胱氣化不利。以柴芩溫膽湯加五苓散化裁。處方:

柴胡10g，黃芩10g，陳皮10g，法半夏9g，枳殼10g，茯苓 10g，竹茹 6g，防風(fēng) 10g，蘇葉 10g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉10g，白術(shù)10g，冬瓜皮30g，蒲公英15g，浙貝母15g，土茯苓15g，烏賊骨15g，桃仁10g，炒麥芽30g。6劑。常法煎服。

1周后復(fù)診:癥狀大減。后仍以柴芩溫膽湯合五苓散化裁調(diào)理而獲效。

按:《傷寒論》中治療尿頻、尿急的代表方劑有五苓散和豬苓湯，這個(gè)病例為什么不用豬苓湯呢？從“少陰病下利六、七日，欬而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之”條文來(lái)看，豬苓湯主要治療“水熱互結(jié)下焦兼有腎陰不足”的小便不利，而該患者的主要癥狀除了小便不利等下焦病變之外還有明顯的胃脹、呃逆、燒心、泛酸、納差等中焦痰濕阻滯氣機(jī)的癥狀。其總病機(jī)屬于三焦氣化失司，三焦“引導(dǎo)陰陽(yáng)，開(kāi)通閉塞，故官司決瀆，水道出焉?！苯Y(jié)合舌脈癥可以分析出，患者的主要病理演變?cè)谟谥薪固禎駜?nèi)蘊(yùn)阻遏中焦氣機(jī)，從而影響到下焦膀胱氣化不利導(dǎo)致尿頻、尿急等癥狀。以前的方藥著眼于清利下焦或補(bǔ)益中焦皆“非其治也”。所以用柴芩溫膽湯辛開(kāi)苦降，疏通中焦樞紐，五苓散開(kāi)啟膀胱之閉，達(dá)到疏利三焦“水道出焉”的效果。

4 柴芩溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯治療神經(jīng)性頭痛

宋某，女，39歲，職員。2013年11月18日初診。

患者以“間斷性頭痛、頭暈2年”為主訴?；颊?年前生氣后出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈，頭痛時(shí)無(wú)惡心嘔吐，無(wú)耳鳴耳聾。發(fā)作時(shí)多與精神緊張、生氣有關(guān)，為持續(xù)性頭部悶痛，有沉重感、“緊箍”感，以雙側(cè)太陽(yáng)穴處為主，頭痛性質(zhì)為脹痛。在外院行頭顱CT、頸部CT均無(wú)明顯異常，診斷為“神經(jīng)性頭痛”。以前服用過(guò)活血通絡(luò)、補(bǔ)益氣血、疏肝解郁之方藥效果不佳?？淘\:頭痛呈間斷性，雙側(cè)太陽(yáng)穴處脹悶不適，伴有頭暈，煩躁，夜休差，氣短，乏力，腰背酸困，頭痛時(shí)行局部按摩有一定效果。飲食無(wú)味，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)滑。既往有慢性氣管炎史，月經(jīng)規(guī)律，無(wú)高血壓史。結(jié)合舌脈癥，辨證為痰熱上擾、清竅不利。予柴芩溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯化裁。處方:

柴胡10g，黃芩10g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓15g，枳殼10g，竹茹6g，生甘草6g，烏賊骨15g，浙貝母15g，白芷15g，元胡10g，知母10g，仙鶴草15g，天麻15g，炒白術(shù)10g，炒麥芽30g，蒲公英15g，蔓荊子15g。6劑。水煎服，每日1劑，分早晚服。

2013年11月25日復(fù)診:頭痛次數(shù)減少，疼痛程度減輕。后來(lái)繼用柴芩溫膽湯合半夏白術(shù)天麻湯加生脈散或單用柴芩枳桔六君湯調(diào)理2月余癥狀消失，再未復(fù)發(fā)。

按:血管神經(jīng)性頭痛是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，以起病突然、痛勢(shì)較劇、反復(fù)發(fā)作、病程纏綿、經(jīng)久難愈為特點(diǎn)，女性較為常見(jiàn)，多與情緒有關(guān)，中醫(yī)辨證該病時(shí)常分為肝陽(yáng)頭痛型、氣血虧虛型、痰瘀阻遏型、肝腎虧虛型等[3]，臨床也有重用川芎治療頭痛的報(bào)道[4]。但疾病具有復(fù)雜性，中醫(yī)辨證因而具有靈活性。該患者發(fā)病多與情緒有關(guān)，頭痛時(shí)伴有煩躁，眠差，顯然有肝郁化火的表現(xiàn)，但為何服用疏肝解郁的方藥效果不佳？從患者的病情演變來(lái)看，肝郁日久，肝木乘土，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，痰濁阻滯氣機(jī)，清竅壅塞不利，故出現(xiàn)頭痛、頭暈，結(jié)合舌脈癥，本病的病理因素存在著虛實(shí)兩種情況，實(shí)的因素有肝郁、痰濁、肝陽(yáng)旺三種情況，虛的因素有脾虛、郁火日久所致的氣陰不足。所以曹師運(yùn)用柴芩溫膽湯化痰濁、解肝郁，半夏白術(shù)天麻湯化痰濁、平肝陽(yáng)，獲效后間或加用生脈散以補(bǔ)益氣陰，或用柴芩枳桔六君湯培補(bǔ)中焦，整個(gè)治療思路環(huán)環(huán)相扣，條理井然。需要指出的是，上面方藥中的白芷、仙鶴草是曹師臨床治療頭痛的常用對(duì)藥。

5 體會(huì)

在臨床上曹師運(yùn)用柴芩溫膽湯的特點(diǎn)有二:一是思路靈活，重視“痰”與“氣”，如柴芩溫膽湯合五苓散治療無(wú)菌性膀胱炎，抓住了痰熱阻滯中焦氣機(jī)與下焦膀胱氣化不利的因果關(guān)系，從清化痰熱、疏利氣機(jī)著手而獲效。臨床上“痰”與“氣”所致的疾病非常多，需要醫(yī)者辨證時(shí)“細(xì)查精詳”、“不可直率而往”，正如《素問(wèn)·至真要大論》所說(shuō):“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。”二是名方合用、療效卓著。一旦辨證為“痰作祟”，曹師重視名方合用:除了上文所列的配伍之外，還有柴芩溫膽湯合烏貝散加瓦楞子、蒲公英治療消化道潰瘍所致的燒心反酸、嘈雜、胃痛；用柴芩溫膽湯合生脈散治療痰熱上擾的心悸、失眠、更年期綜合征等。其中的醫(yī)學(xué)道理值得仔細(xì)體會(huì)。

[1] 孫思邈.備急千金要方.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：183

[2] 吳峰妹，蔡敏，王學(xué)東.感染后咳嗽300例中醫(yī)證型觀察.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，19（11）：6

[3] 劉楠，王蘇，董艷娟，等.神經(jīng)性頭痛的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀.河北醫(yī)學(xué)，2011，17（4）：539

[4] 馮曉帥.周平安教授選方遣藥經(jīng)驗(yàn)淺析.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（11）：2607

編輯：傅如海

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1672-397X（2015）05-0057-03

李耀輝（1971—），男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楹粑c發(fā)熱性疾病。lzhliyaohui@163.com

2014-11-21