黃 鑫王學軍

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300073；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193）指導：楊洪濤

楊洪濤運用桂枝麻黃各半湯治療瘙癢驗案2則

黃 鑫1王學軍2

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300073；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193）指導：楊洪濤

瘙癢 邪氣郁表 桂枝麻黃各半湯 驗案

桂枝麻黃各半湯出自張仲景的《傷寒論》，仲景云:“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”方由桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、麻黃、大棗、杏仁組成，為桂枝湯與麻黃湯的合方。張志聰對《傷寒論》的注解中說到:“夫諸陽之會在面，面色反有熱色者，此表陽之氣不解，而肌氣榮氣，怫郁于肌表之間，未欲解也。以其不能得小汗出，邪在于皮膚之內，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。夫麻黃湯專主解氣分，桂枝湯解氣分血分之兼劑。此章氣分之邪二，血分之邪一，故用各半湯?！虮聿唤舛婕坝诩〗j，則有如瘧狀，而用各半湯。”邪氣在表在肌在絡，各有淺深分別也。桂枝湯宜解肌，麻黃湯宜解表，表解而在肌與絡者，宜麻黃桂枝各半湯。古代醫(yī)家常用此方治療太陽病日久不愈，發(fā)熱重惡寒輕，如瘧狀，身癢，脈緩的表郁輕證。

導師楊洪濤教授從事中醫(yī)及中西醫(yī)結合臨床、科研、教學30余年，擅長腎臟病的臨床及教學研究，為人謙和，醫(yī)術精湛。筆者有幸跟隨楊師出診學習的過程中，發(fā)現楊師運用桂枝麻黃各半湯治療邪氣郁表的瘙癢收獲奇效，現將此醫(yī)案2則介紹如下，與大家分享。

案1.王某，女，35歲。2013年8月13日初診。

患腎病綜合征5年，期間因水腫反復入院治療，住院期間予以健脾益腎、活血利水大法，病情得到控制。近1周患者因病房久吹空調出現鼻塞、流涕，咳嗽，自行口服精制銀翹片4天后上述癥狀未見明顯好轉，繼則出現周身瘙癢、無汗、面紅赤、咽喉不利、雙下肢散在紅色皮疹。楊師查房診其舌脈，舌淡胖、苔白，脈浮緩。辨證為正氣不足，邪郁肌表。治以補氣透邪，疏邪解表，小發(fā)其汗。予桂枝麻黃各半湯加減。處方:

麻黃9g，桂枝12g，白芍10g，生姜3片，生黃芪10g，白茅根10g，蘆根10g，益母草10g，升麻10g，牛蒡子10g，桔梗10g，甘草6g。每日1劑，水煎服。

患者自訴服用1劑后外感癥狀好轉，3日后瘙癢及雙下肢散在紅疹消退。

按:患者外感風寒，邪氣由表及里，耗傷正氣，正氣積極抗邪，再加上天氣炎熱，久吹空調，寒邪與暑濕夾雜，困于肌表，阻礙衛(wèi)氣運行，微邪郁表，腠理閉塞，故出現身癢、雙下肢散在紅色皮疹。楊師認為，患者無汗，小邪拂郁不解，則非桂枝湯所能解；身癢，但不痛，是寒郁亦輕，且該患者反復水腫，素體脾腎陽虛，營衛(wèi)之氣已有不足，也非麻黃湯之所宜。故用麻桂二方相合，并制小其劑，堪合病情。然邪郁于表，不可不汗；正氣略虛，不可過汗，應顧及患者正氣虛衰一面，不可過用解表藥，當標本兼治，在補氣利水的基礎上以小發(fā)汗之法，一疏即解。方中桂枝用量比麻黃大，佐以生姜、白芍增強了調和營衛(wèi)之功，削弱了宣發(fā)發(fā)汗之效，從而發(fā)衛(wèi)氣之閉，宣營之郁，透達玄府、腠理。黃芪、白茅根、蘆根、益母草補氣透邪，活血利水；升麻、牛蒡子、桔梗發(fā)表透疹，開宣肺氣，利咽祛痰。全方補氣健脾，化氣行水，宣肺散邪，發(fā)汗和營，表邪從汗出而解，汗出則身癢自消。

案2.沈某，男，45歲。2013年9月13日初診。

患者7年前出現乏力，查血肌酐1700μmol/L，于天津中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院行腹膜透析置管術后規(guī)律腹膜透析，病情平穩(wěn)。近1周患者因周身瘙癢不適入住我院?，F癥:周身瘙癢，夜間雙下肢蟻行感，倦怠乏力，口苦，納呆，寐差，無尿，大便可，舌紅、苔薄黃，脈微沉。查腎功能:肌酐:1228.50μmol/L，尿素:21.48mmol/L。Ca:2.18mmol/L，P:1.48mmol/L，IPTH:2.3pg/mL。楊師查房，結合舌脈，辨證為脾腎虧虛，兼見濁毒郁表。根據急則治其標的原則，首應透邪外出，解毒利濕。予桂枝麻黃各半湯加減。處方:

麻黃10g，桂枝10g，白芍10g，炒苦杏仁10g，生黃芪15g，炒白術10g，防風10g，白鮮皮30g，苦參10g，地膚子30g，甘草6g。每日1劑，水煎服。

患者自訴服用2劑后瘙癢癥狀較前好轉，但仍存在雙下肢蟻行感，楊師辨證認為氣血阻滯，經絡不通，因此原方酌減麻黃、桂枝，增予祛風通絡之品。處方調整如下:麻黃6g，桂枝6g，白芍10g，炒苦杏仁10g，防風10g，赤芍15g，地膚子30g，白鮮皮30g，苦參10g，土鱉蟲10g，蟬蛻10g，僵蠶10g，大黃炭20g，甘草6g。每日1劑，水煎服。

患者自訴服用4劑后皮膚瘙癢及雙下肢蟻行感明顯減輕。

按:慢性腎功能衰竭屬于中醫(yī)學 “關格”、“癃閉”、“虛勞”范疇，腎病遷延日久易累及他臟，導致脾失健運，腎失開闔，濕濁蘊結于內，三焦氣化疏利失常，瘀血阻滯經絡，濕濁之邪郁積化熱成毒，因此楊師認為，本病的病因病機是本虛標實，腎脾陰陽衰憊是本，濁邪內聚成毒是標。尿毒癥患者表現的皮膚瘙癢，或有霜樣析出，多是濁毒外溢肌膚、透達不暢所致。桂枝麻黃各半湯本治療太陽病陽氣怫郁在表，不得越出的身癢，尤在涇言:“身癢者，邪盛而攻走經筋則痛，邪微而游行皮膚則癢也?！倍叩牟∽C雖有不同，但出現了相似的病機變化及癥狀，楊師運用桂枝麻黃各半湯治療尿毒癥身癢，恰是體現了中醫(yī)“異病同治”的治療法則。方中麻黃使?jié)岫緩谋矶?，與杏仁相伍宣中有降；桂枝、芍藥養(yǎng)血和營；黃芪、白術扶正透邪；防風、白鮮皮、苦參、地膚子祛濕止癢；大黃炭瀉火解毒，清利濕熱；土鱉蟲、僵蠶、蟬蛻通經活絡。全方合用標本兼治，共達解毒利濕透邪之效。

編輯：陳 誠 傅如海

R275.983.1

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1672-397X（2015）05-0063-02

黃鑫（1988—），女，碩士研究生，中醫(yī)內科學腎病方向。hxtjzy@163.com

2014-12-01