施明

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001）指導(dǎo)：劉永年

劉永年“逆勢(shì)而治”論眩暈

施明

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001）
指導(dǎo)：劉永年

歷代醫(yī)家對(duì)眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多以虛實(shí)為綱，實(shí)證責(zé)之于風(fēng)、火、痰、瘀，虛證責(zé)之于“上氣不足”或“髓海不足”。劉永年教授認(rèn)為，眩暈發(fā)生與氣機(jī)升降失衡有關(guān)，其病勢(shì)可概括為“升太過(guò)”和“升不足”兩端，因此采取逆勢(shì)而治的方法，針對(duì)肝陽(yáng)上亢、肝火上炎、痰飲上逆等升太過(guò)者，予降逆泄?jié)岱ㄖ沃粚?duì)于精血不足、氣血虧虛等升不足者，予補(bǔ)益升清法治之；對(duì)于痰濁瘀血內(nèi)阻者，在理氣消滯同時(shí)酌情配伍升降之品。如此辨治既涵蓋其虛實(shí)病機(jī)，又可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，便于臨床掌握運(yùn)用。

眩暈 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

劉永年教授是國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，全國(guó)第二、三、四、五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)診治自身免疫性結(jié)締組織病及內(nèi)科疑難病癥，對(duì)眩暈的治療積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。劉師認(rèn)為眩暈的辨證固然有虛實(shí)之分，然其病勢(shì)亦有升降之別，因此仿《黃帝內(nèi)經(jīng)》“高者抑之，下者舉之”，亢逆有余的使之平抑下降，不足下陷的使之充沛上升，壅滯不通的使之調(diào)暢通達(dá)，此乃逆勢(shì)而治之法，不僅涵蓋了虛實(shí)病機(jī)，臨床運(yùn)用時(shí)更可起到化繁為簡(jiǎn)的作用。

1 明察病勢(shì)，知犯何逆

勢(shì)者，趨勢(shì)也。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于勢(shì)的相關(guān)記載，如《素問(wèn)·六微旨大論》認(rèn)為:“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危……是以升降出入，無(wú)器不有?！闭J(rèn)為人體生命活動(dòng)與氣的升降出入息息相關(guān)，并表現(xiàn)出一定的趨向性，此即為勢(shì)。氣機(jī)升降反常，則諸病生焉，“貴常守，反常則災(zāi)害至矣”。針對(duì)勢(shì)之反常，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦提出相應(yīng)的治療原則，如“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”，“高者抑之，下者舉之”。這其中既有順勢(shì)而治，又有逆勢(shì)而治。順勢(shì)而治是根據(jù)正氣抗邪之趨勢(shì)，通過(guò)就近導(dǎo)邪外出使病向愈[1]，多用于急病、新病、邪實(shí)為主的情況。如張仲景運(yùn)用麻黃湯、桂枝湯等解表劑，使病邪隨汗出而解。逆勢(shì)而治是針對(duì)疾病過(guò)程中氣機(jī)升降出入之勢(shì)和疾病演化之勢(shì)而言，通過(guò)逆而治之，折緩其勢(shì)，以復(fù)其正，多用于慢性病、久病、臟腑升降失常為主的情況。如李東垣補(bǔ)中益氣湯治療脫肛、子宮下垂。劉師認(rèn)為眩暈屬內(nèi)傷雜病范疇，其發(fā)生與氣機(jī)升降失常有關(guān)，因此可以依據(jù)相關(guān)病勢(shì)理論，運(yùn)用逆勢(shì)而治的方法辨證施治。

眩暈之癥，病位在頭，猶山之峰，其位至高，常賴(lài)清陽(yáng)之升舉偕氣血以奉養(yǎng)之。正如《證治準(zhǔn)繩·真頭痛》所云:“六腑清陽(yáng)之氣，五臟精華之血，皆會(huì)于頭，為至清至高之處……至清而不可犯也?！惫势渖抵畽C(jī)適度與否，是為關(guān)鍵。若陽(yáng)氣勃升太過(guò)，沖巔撼腦，不僅可引發(fā)眩暈之證，且有損傷腦絡(luò)，溢血積瘀之虞。而氣血升之不及，腦府亦因之失養(yǎng)，眩暈者亦恒多。驗(yàn)之于臨床可見(jiàn)眩暈的發(fā)作常與體位有關(guān)，有些眩暈不耐久站久立或長(zhǎng)時(shí)間凝視，躺臥則緩，而有些恰恰相反，平臥時(shí)癥狀反而加重，坐起可緩。劉師認(rèn)為這正反映出升降兩種不同的病勢(shì)。前者乃降太過(guò)、升不足，多見(jiàn)于老年人或頸源性眩暈等腦供血不足者[2]，因氣血不足，腎精虧虛，清陽(yáng)難以上達(dá)巔頂，腦竅失卻奉養(yǎng)，眩暈?zāi)俗?，平臥時(shí)腦灌注增加，髓海復(fù)充，眩暈緩解；后者乃升太過(guò)、降不足，多見(jiàn)于高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化患者，乃因風(fēng)陽(yáng)肝火上犯腦竅，此時(shí)多伴有血壓升高，腦血流圖提示血管痙攣[3]，通過(guò)控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、擴(kuò)張腦血管可以緩解病情。因此臨證之際，首先明確是為升太過(guò)抑或升不足，著實(shí)重要。

2 細(xì)審病機(jī)，逆勢(shì)而為

明確了眩暈的病勢(shì)，即它的發(fā)生是由于升清不足，還是由于陽(yáng)氣勃升太過(guò)所致，此乃辨證的第一步，是決定之后運(yùn)用升法還是降法以及治療成敗的關(guān)鍵。然而具體的選方用藥還需要結(jié)合病機(jī)來(lái)決定。古代文獻(xiàn)中關(guān)于眩暈的病變臟腑，心、肝、脾、肺、腎五臟均有論及，然劉師認(rèn)為五臟之中與肝脾腎三臟關(guān)系尤為密切，此三臟之中又各有升降之別。

2.1 脾不升清，痰濁自生 脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，能升清陽(yáng)而上布。因此脾運(yùn)失健致升降失常，眩暈發(fā)作者有以下三種情況:

2.1.1 脾病氣虛，清陽(yáng)不升 《靈樞·口問(wèn)》云:“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！迸R證可見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，脘痞納差等癥。劉師認(rèn)為其勢(shì)乃中氣不足，升清無(wú)力，腦失所養(yǎng)，因此治療重在補(bǔ)氣升清，劉師常予補(bǔ)中益氣湯加減。該方是補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷的代表方。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草等益氣健脾，配伍升麻、柴胡、陳皮等升提中氣，使后天生化有源，腦竅得清氣之濡養(yǎng)而不致眩暈。

2.1.2 脾病日久，氣血不足 素體脾虛，久病失養(yǎng)，則氣血生化乏源，或脾氣虧虛，統(tǒng)攝失職，血溢脈外，均能導(dǎo)致血虛。血虛不能上榮頭目，則頭昏頭暈，面色萎黃，心慌氣短，倦怠乏力，甚或齦血齒衄紫癜。劉師認(rèn)為其勢(shì)乃心脾兩虛，血虛氣弱，升清無(wú)力，清竅失養(yǎng)，治當(dāng)益氣養(yǎng)血升清，喜用歸脾湯之類(lèi)加減治之，以冀心脾得養(yǎng)，氣旺血生則髓海復(fù)充，清竅得養(yǎng)，眩暈則止。

2.1.3 脾失健運(yùn)，痰濁中阻 脾主運(yùn)化包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液兩方面。若脾胃受損，運(yùn)化失調(diào)，則水谷不能化生精微物質(zhì)，轉(zhuǎn)而化生痰濕；水濕不運(yùn)，亦停聚為痰飲。此即“脾為生痰之源”之說(shuō)。痰濁水飲中阻，一則影響脾胃運(yùn)化，加重氣血不足，二則妨礙清陽(yáng)升發(fā)，可見(jiàn)頭重如蒙，脘痞惡心，腹脹肢困，多寐食少等癥。劉師認(rèn)為其勢(shì)在于痰阻氣滯，升降失常，治宜理氣健脾、化痰除濕、升清降濁，予半夏白術(shù)天麻湯加減，藥用半夏、陳皮、茯苓、天麻、甘草、苡仁、白術(shù)。待氣順痰消，再以葛根、荷葉、桔梗等升發(fā)清陽(yáng)，即所謂舟楫之品是也，使氣血得以上乘，清升濁降，眩暈自除。若素體陰虛，痰從熱化，或痰阻氣機(jī)，郁而化熱化火，兼見(jiàn)心煩口苦、頭目脹痛等癥，此時(shí)病勢(shì)為痰熱上犯，清竅受擾，治宜消痰泄熱治其標(biāo)，健脾理氣治其本，方選黃連溫膽湯加減。

2.2 肝失疏泄，可升可降 肝為風(fēng)木之臟，體陰用陽(yáng)，主疏泄氣機(jī)，調(diào)暢情志。肝失疏泄，則氣機(jī)失調(diào)，正如《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》所言:“氣陷者多滯，氣浮者多熱?！奔瓤沙霈F(xiàn)陽(yáng)亢氣逆，亦可致氣滯血瘀。具體情況有以下三種:

2.2.1 肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)亢化風(fēng) 《類(lèi)證治裁·眩暈》云:“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，煩勞傷陽(yáng)，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，上擾巔頂，耳目乃清空之竅，風(fēng)陽(yáng)旋沸，斯眩暈作焉……以至目昏耳鳴，震眩不定?！卑Y見(jiàn)眩暈耳鳴，手足蠕動(dòng)，甚或眩暈欲撲，言語(yǔ)不清，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。劉師認(rèn)為其勢(shì)乃陽(yáng)升太過(guò)，風(fēng)陽(yáng)上旋，腦府受擾，治宜平抑肝陽(yáng)、息風(fēng)定暈，方用天麻鉤藤飲加減。劉師常常選用牡蠣、珍珠母、代赭石等咸寒質(zhì)重之品，或牛膝、澤瀉、枳殼等性好趨下之藥，以利氣血下行，使風(fēng)息陽(yáng)潛。

2.2.2 肝氣郁結(jié)，化火上炎 若情志過(guò)極，氣郁化火，肝火上逆，可見(jiàn)頭暈昏脹、面紅目赤、口苦易怒、舌紅苔黃、脈弦。劉師認(rèn)為其勢(shì)乃氣火上逆，升發(fā)太過(guò)，清空受擾，治宜清肝瀉火、養(yǎng)血柔肝，方選龍膽瀉肝湯化裁。藥用龍膽草、夏枯草、黃芩、龍骨、牡蠣、珍珠母、菊花、干地黃、決明子、丹皮等，諸藥合用，補(bǔ)瀉并施，火降熱清，眩暈可緩。

2.2.3 氣機(jī)郁滯，瘀血內(nèi)結(jié) 情志不遂，氣機(jī)郁滯，木郁克土，脾胃受礙，日久致氣血生化乏源，腦竅失于榮養(yǎng)；氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血停，日久瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能上榮頭目發(fā)生眩暈[4]。癥見(jiàn)頭暈頭痛，胸悶嘆息，脅肋脹痛，脘痞納差，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗，脈弦。劉師認(rèn)為其勢(shì)為氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)滯澀，升清受阻，治以理氣活血、化瘀升清，方選血府逐瘀湯化裁。藥用炒柴胡、炒枳殼、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桔梗、丹參、三七、紅花、牛膝、雞血藤、葛根、生山楂等。諸藥合用，既可行血中瘀滯，又可解氣中郁結(jié)，加之桔梗載藥上行，葛根升發(fā)清陽(yáng)，牛膝引血下行，升中有降，降中有升，氣血調(diào)和，腦竅得以奉養(yǎng)，眩暈自然好轉(zhuǎn)。

劉師認(rèn)為肝失疏泄之眩暈，有太過(guò)不及之別，若為疏泄太過(guò)，則風(fēng)起陽(yáng)動(dòng)，此時(shí)宜用抑肝、清肝、鎮(zhèn)逆之品，若天麻、鉤藤、桑葉、梔子、珍珠母、煅牡蠣之類(lèi)；若為疏泄不及，則氣郁神傷，宜用疏肝、養(yǎng)肝之品，如白芍、合歡、柴胡、薄荷之類(lèi)；而對(duì)于瘀血痰飲等繼發(fā)病理產(chǎn)物，雖未用直接的升降之法，但所用治法可歸入消法范疇，目的為邪可去勢(shì)得緩，故仍為逆勢(shì)而治。

2.3 腎精虧虛，因虛致實(shí) 腎為先天之本，陰陽(yáng)之根，藏精生髓，腎精不足，髓海不充或腎陰虧虛，陰虛陽(yáng)亢均可導(dǎo)致眩暈。

2.3.1 腎精不足，髓海不充 《靈樞·海論》曰:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)……”癥見(jiàn)頭目眩暈，腰膝酸軟，神疲乏力，失眠健忘，耳鳴耳聾，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。劉師認(rèn)為其勢(shì)乃腎精不足，精不生髓，上竅空虛，治宜補(bǔ)腎填精生髓，方選左歸丸加減。藥用熟地、山藥、山萸肉、菟絲子、枸杞子、龜版膠、鹿角膠、黃精、女貞子等。腎精充足，則髓海充盈，清陽(yáng)升展，眩暈可止。

2.3.2 腎陰虧虛，下虛上實(shí) 《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》指出:“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！笨梢?jiàn)失眠多夢(mèng)、潮熱盜汗、腰膝酸軟、舌紅苔少、脈弦細(xì)，此乃“水不涵木”。劉師認(rèn)為其勢(shì)乃陰虧于下，陽(yáng)亢于上，治宜滋陰補(bǔ)腎、重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。本方出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，原為治療內(nèi)中風(fēng)的方劑，方中龍骨、牡蠣、龜版、代赭石潛陽(yáng)治其標(biāo)，玄參、白芍、天冬滋陰治其本，牛膝引藥下行，生麥芽、茵陳、川楝子舒達(dá)肝氣以助平肝潛陽(yáng)。標(biāo)本兼顧，陰足陽(yáng)潛，氣血以和，其風(fēng)當(dāng)自平。

3 典型病案

案1.吳某，女，55歲。2014年3月8日初診。

患者4年前出現(xiàn)左耳鳴，日夜不休，2年前開(kāi)始頭昏，伴血壓升高，最高165/90mmHg，嚴(yán)重時(shí)站立不穩(wěn)，視物欠清，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)及惡心嘔吐，無(wú)暈厥黑矇，頭顱CT未見(jiàn)異常。平素性情急躁，眼目干澀，汗多烘熱，納可，二便通調(diào)，夜寐安。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:高血壓病。中醫(yī)診斷:眩暈，證屬陰虛陽(yáng)亢。治法:滋陰潛陽(yáng)。選方:杞菊地黃丸合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。處方:

干地黃10g，枸杞子10g，菊花10g，白芍10g，鱉甲15g（先煎），浮小麥10g，煅牡蠣15g（先煎），丹皮6g，景天三七10g，玄參10g，丹參10g，葛根10g，穞豆衣10g。7劑。水煎服。

2014年3月15日二診:癥狀明顯改善，血壓135/80mmHg，原方繼進(jìn)7劑。

按語(yǔ):患者年逾五旬，肝腎陰精漸虧，髓海不足，水不涵木，陰不維陽(yáng)，上擾頭目，發(fā)為眩暈；肝開(kāi)竅于目，肝陰不足目失所養(yǎng)，故目澀視物欠清；肝風(fēng)上旋蒙于耳竅，故耳鳴不休。此病勢(shì)乃肝腎陰血不足于下，陽(yáng)亢化風(fēng)侵?jǐn)_于上，治宜滋陰補(bǔ)腎、鎮(zhèn)逆潛陽(yáng)。生地、玄參、枸杞子、白芍、穞豆衣滋陰柔肝，鱉甲、煅牡蠣息風(fēng)潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)降逆，與丹皮、浮小麥共用還可收斂止汗，菊花平肝明目，丹參、三七活血通絡(luò)，葛根升發(fā)清陽(yáng)。

案2.李某，男，42歲。2014年6月7日初診。

頭昏1年。患者2013年4月出現(xiàn)頭昏伴惡心，有不平衡感，腦鳴。行前庭功能檢查示:右側(cè)半規(guī)管功能麻痹。TCD:雙頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈流速增高，基底動(dòng)脈流速慢。期間予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，效不佳?？滔?頭部昏沉，腦鳴時(shí)作，無(wú)精打采，夜寐夢(mèng)多，稍動(dòng)易醒，白天嗜睡，胃脹噯氣，大便每日1～2次，不成形。舌淡紅、苔薄膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷:椎基底動(dòng)脈供血不足。中醫(yī)診斷:眩暈，證屬中氣不足、痰氣瘀阻。治法:補(bǔ)氣升清，消瘀化痰。處方:

生黃芪12g，葛根10g，景天三七12g，丹參10g，夜交藤 12g，郁金 10g，炙遠(yuǎn)志 5g，白及 10g，陳皮10g，綠梅花3g，炒山楂10g。7劑。水煎服，日2次。

2014年6月15日二診:頭昏、腦際鳴響服藥后略減，夜寐不實(shí)，健忘，有時(shí)中脘輕微不適，舌邊質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。原方加枳殼10g、竹茹10g、茯神10g、烏賊骨10g。續(xù)服7劑。后癥狀明顯改善。

按語(yǔ):中年男子頭昏脹痛，多從肝陽(yáng)痰火著手治療，而本例患者表現(xiàn)為頭昏腦鳴，無(wú)精打采，夜寐夢(mèng)多，白天嗜睡，胃脹噯氣，大便不成形。故其病勢(shì)乃中氣不足，無(wú)力升清，清竅失養(yǎng)，氣虛日久氣機(jī)郁滯，痰瘀內(nèi)生，加重其虛，致眩暈反復(fù)。治療重在益氣升清，理氣化痰，兼活血通絡(luò)。首診以生黃芪、葛根益氣升清，郁金、綠梅花、陳皮、紫丹參疏肝理氣活血，景天三七、遠(yuǎn)志、夜交藤寧心安神，加白及、炒山楂護(hù)膜和胃。二診頭昏減輕未凈，健忘，苔薄膩，乃氣虛痰濁蒙竅，予枳殼、竹茹行氣化痰，烏賊骨和胃護(hù)膜，茯神健脾寧心。如此肝郁得舒，脾運(yùn)復(fù)健，痰瘀自消，清陽(yáng)升展，清竅得養(yǎng)，則眩暈自然改善。

4 結(jié)語(yǔ)

眩暈一癥，固有虛實(shí)之分，然臨床單純虛證或?qū)嵶C者較少，絕大多數(shù)為虛實(shí)夾雜，或虛多實(shí)少，或?qū)嵍嗵撋?，加之病理因素眾多，辨證選方較為繁雜。若能結(jié)合病勢(shì)升降，采取逆勢(shì)而治的方法，對(duì)于肝陽(yáng)上亢、肝火上炎、痰飲上逆等濁陰不降為主者，予降逆泄?jié)岱ㄖ沃?；?duì)于精血不足，氣血虧虛等清陽(yáng)不升為主者，予補(bǔ)益升清法治之；對(duì)于痰濁瘀血內(nèi)阻為主者，理氣消滯同時(shí)酌情配伍升降之品，如此可化繁為簡(jiǎn)，浮陽(yáng)得降，清氣得升，頭暈則止。

[1] 黃梅春.略談辨勢(shì)施治.新中醫(yī)，1998，30（2）：6

[2] 霍青，崔蘇，趙立群，等.老年眩暈證型臨床分布特征研究.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，35（1）：28

[3] 郝芳.中醫(yī)多種證型眩暈的經(jīng)顱多普勒觀(guān)察研究.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（4）：482

[4] 黃泰康.中醫(yī)神經(jīng)精神病學(xué)：現(xiàn)代中醫(yī)系列叢書(shū)（15）．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：116

編輯：吳 寧

R255.3

A

1672-397X（2015）05-0022-03

施明（1978—），女，本科學(xué)歷，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療老年心腦血管疾病。1296909137@qq.com

2015-01-29