何光明 李曉鶴

（鶴壁職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南鶴壁458030）

中醫(yī)以辨證論治為主的診斷治療體系，正逐漸向辨證和辨病論治相結(jié)合演變。筆者認(rèn)為辨證、辨病、辨癥論治三結(jié)合的體系才是比較完整的中醫(yī)診斷治療體系。

1 辨證論治的局限性

辨證論治是中醫(yī)診斷和治療疾病的主要方法，是中醫(yī)的主要特點(diǎn)之一。所謂辨證論治，就是分析、辨認(rèn)疾病的證候，即以中醫(yī)基本理論為依據(jù)，通過對(duì)四診所收集的癥狀、體征以及其他臨床資料進(jìn)行分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，進(jìn)而概括、判斷屬于何證，并由此制定治療方法。由于不同的疾病可以表現(xiàn)為相同的證，因此可以“異病同治”；由于同一疾病在不同的階段往往表現(xiàn)出不同的證，因而可以“同病異治”。實(shí)質(zhì)上，辨證論治的核心是“同證同治”，只要出現(xiàn)同一種證，無論何種疾病，都采用同一治法，甚至同一種方藥。唯物辯證法認(rèn)為，每一矛盾都有其不同于其他矛盾的一面，即矛盾具有特殊性，因而每一種具體矛盾的解決都有其各自的特殊方法。疾病也不例外，每個(gè)疾病之所以被單獨(dú)冠之以與他病不同的病名，是因?yàn)槎加衅洳煌谄渌膊〉陌l(fā)生發(fā)展規(guī)律和特殊本質(zhì)，因此就需要有針對(duì)這種特殊本質(zhì)的專門治療方法和藥物。而辨證論治的“證”，是中醫(yī)的病理概括，是各種疾病在演化發(fā)展過程中表現(xiàn)出的可以概括為某種中醫(yī)病理變化的癥候群，這種概括是不同的疾病在某一發(fā)展階段上的共性，并不能反映疾病的特殊本質(zhì)。如同是氣血虛弱，可以是神經(jīng)衰弱，也可以是再生障礙性貧血；同是陰虛，可以是遺精，也可以是肺癆；同是肝陽上亢，可以是神經(jīng)衰弱，可以是更年期綜合征，也可以是高血壓病。中醫(yī)的證無法考慮到，或者說主要不考慮各個(gè)疾病的特殊本質(zhì)，而予以“同證同治”，其效果必然因病而異，對(duì)某些病療效好，對(duì)某些病療效較差。因此，辨證論治最大的局限性就在于沒有針對(duì)不同疾病的特殊本質(zhì)。

2 辨病論治與辨證論治存在互補(bǔ)關(guān)系

疾病通常是反映人體機(jī)能或形態(tài)異常變化或病理狀態(tài)的診斷學(xué)概念?！安　笔菍?duì)某種疾病發(fā)展變化全過程的綜合概括，而這種過程往往具有一定的獨(dú)立性和比較規(guī)則的演變軌跡，也就是獨(dú)特的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。所謂辨病論治就是辨明是何種疾病，針對(duì)疾病的特殊發(fā)展演變規(guī)律和特殊本質(zhì)進(jìn)行治療。西醫(yī)學(xué)由于與近現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的融合，是從每個(gè)疾病的特殊發(fā)展演變規(guī)律和特殊本質(zhì)來認(rèn)識(shí)疾病，并尋找治療方法的。中醫(yī)以辨證論治為主要治療思想和方法，但并非不講辨病論治。從中醫(yī)的發(fā)展歷程來看，是從辨病論治為主演變到辨證論治為主的?！段迨》健肥悄壳鞍l(fā)現(xiàn)的中國最古老的漢族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方書，書中提到的病名有103個(gè)，包括內(nèi)、外、婦、兒、五官各科疾病，大部分是記載某病用某方法治療，應(yīng)該說是以辨病論治為主。張仲景被認(rèn)為是辨證論治的奠基者，但其所著《傷寒雜病論》是先識(shí)病，再辨證，他將外感病概括為傷寒病，在雜病部分更是以病為綱。如“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一、痙濕暍病脈證治第二、百合狐惑陰陽毒病脈證治第三”等，也就是先診斷何病，再談分證治療。筆者認(rèn)為，中醫(yī)之所以走上以辨證論治為主的道路是當(dāng)時(shí)的歷史條件所決定的，是在無法建立比較完善的辨病體系的情況下，創(chuàng)造出的適應(yīng)當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)的診斷和治療體系。古代中醫(yī)所依托的科學(xué)理論和技術(shù)，以及封建政治對(duì)醫(yī)學(xué)研究的限制，使得對(duì)疾病的辨識(shí)長期停留在癥狀和體征的鑒別上，如痢疾和泄瀉等能通過臨床表現(xiàn)來認(rèn)識(shí)和鑒別的疾病。大量的疾病尚不能辨識(shí)，只能通過依據(jù)主癥進(jìn)行不同證候的論治，如頭痛可分為外感風(fēng)寒、痰濁上犯、肝陽上亢等。近現(xiàn)代以來，隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)西醫(yī)學(xué)知識(shí)和近現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的吸收，隨著中西醫(yī)結(jié)合工作者的推動(dòng)，辨證和辨病相結(jié)合的診療模式得到中醫(yī)界的重視并逐漸普及，現(xiàn)在中醫(yī)病歷規(guī)范已經(jīng)明確要求西醫(yī)診斷、中醫(yī)病和證的診斷都必須具備。甚至有人提出“辨病為先，辨證為次”才是現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)具備的臨床思維模式[1]。

辨病論治彌補(bǔ)了辨證論治對(duì)病的針對(duì)性不強(qiáng)的缺陷，但同樣存在局限性，其針對(duì)患者個(gè)體差異性不夠。辨證論治的個(gè)體化特征明顯，考慮到患者年齡、性別、體質(zhì)、飲食、情志、氣候、地域等多種因素的影響，恰好彌補(bǔ)了辨病論治的不足。所以，二者是互補(bǔ)的關(guān)系，結(jié)合起來能達(dá)到更好的效果。辨病論治在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用主要體現(xiàn)在以下三點(diǎn)，一是根據(jù)疾病的獨(dú)特發(fā)生發(fā)展規(guī)律論治，如冠心病（胸痹），瘀血貫穿病程之始終，故各個(gè)階段均可活血化瘀；二是尋找和使用專方專藥，即針對(duì)某種疾病的特殊治療方藥，筆者曾提出辨證論治和專方專藥相結(jié)合是治療疑難病證的思路之一[2]；三是無癥可辨時(shí)以病代證。

3 辨癥論治是辨證論治的有效補(bǔ)充

“癥”指癥狀或體征，辨癥論治實(shí)際上就是通常所說的對(duì)癥治療。對(duì)癥治療是以緩解或消除癥狀或體征為目的的治療方法，如常用的止痛、退熱等，因?yàn)椴荒芑虿灰韵∫驗(yàn)槟康模３１豢醋魇菣?quán)宜之計(jì)，但卻是臨床不可缺少的一種治療方法，在醫(yī)學(xué)治療學(xué)中占有重要的地位。一般認(rèn)為對(duì)癥治療是西醫(yī)學(xué)的方法，中醫(yī)講究辨證論治，不講或不能進(jìn)行對(duì)癥治療。其實(shí)不然，中醫(yī)歷來有“急者治其標(biāo)，緩者治其本”之說，“治標(biāo)”之法有很多即相當(dāng)于或類似于對(duì)癥處理，例如止血法，外用藥一般無需辨證論治，如云南白藥、三七粉、白及粉和烏賊骨粉等可用于各種出血；內(nèi)服藥雖說需要辨證論治，但三七和一些碳類藥，只要是出血均可加用。又如逐水，所針對(duì)的是腹水、胸脅積水的癥狀，并不針對(duì)腹水、胸脅積水形成的病因，并且因所用藥物多有毒性，作用峻烈，有損傷正氣的作用，對(duì)引起腹水、胸脅積水的病因——正虛反而不利，故也屬于對(duì)癥治療的范疇。中醫(yī)常在辨證論治方藥之上“隨癥加減”，實(shí)際上就含有對(duì)癥治療的意味，如同是感冒之風(fēng)熱表證，如有咳嗽就可加用杏仁，沒有咳嗽就不加用，杏仁本是苦溫之藥，何以能用以風(fēng)熱之證？蓋因其能治咳嗽也。筆者對(duì)常用的中藥“對(duì)癥治療”作用進(jìn)行了初步探討，認(rèn)為有許多中藥對(duì)某些癥狀有良好的緩解作用，能起到類似于對(duì)癥治療的效果[3]。對(duì)癥治療可以減輕病人的痛苦，控制病情發(fā)展，為治愈疾病贏得時(shí)間，創(chuàng)造條件。在某些重危急癥如休克、驚厥、高熱、劇痛時(shí)，對(duì)癥治療可能比對(duì)因治療更為迫切。對(duì)癥治療不僅不是違反辨證論治原則的方法，而且是辨證論治的有益補(bǔ)充，我們中醫(yī)應(yīng)該開發(fā)和加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)癥治療的能力，使其成為中醫(yī)診治體系的有機(jī)組成部分。

綜上所述，中醫(yī)的診斷和治療體系，應(yīng)是辨證論治、辨病論治和辨癥論治三種方法的結(jié)合，以辨病為先導(dǎo)，以辨證為主題，以辨癥為補(bǔ)充。

[1]吳偉，卿立金.“辨病為先，辨證為次”——現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式的思考.中醫(yī)雜志，2010，51（12）：1061

[2]何光明，涂華中，肖青梅，等.治療疑難病癥的思路——專方專藥與辨證論治相結(jié)合.江蘇中醫(yī)，1997，29（10）：46

[3] 何光明，董銀平.淺談中藥的“對(duì)癥治療”作用.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（1）：111