鄭瑋琳 梁雪芳 陳 延

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120）

月經(jīng)病為婦人之多發(fā)病、常見病。無論月經(jīng)初潮的少女，育齡期女性，圍絕經(jīng)期婦女，均可受月經(jīng)病困擾。月經(jīng)失調(diào)屬月經(jīng)病范疇，中醫(yī)婦科學(xué)將月經(jīng)失調(diào)定義為月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血等[1]。月經(jīng)失調(diào)可由外邪侵襲、情志不節(jié)、房勞不慎、飲食勞倦等，導(dǎo)致氣血失和，臟腑失常，沖任督帶統(tǒng)攝失職，腎—天癸—沖任—胞宮失常所致。唯有五臟安和，氣血安和，血海按時滿溢，方可經(jīng)事如期。

1 從脾論治月經(jīng)失調(diào)

《周易》有言“地勢坤，君子以厚德載物”。脾為坤土，承載化生萬物，為孕育之本，與月事亦關(guān)系密切。月經(jīng)雖本于腎，亦賴于脾胃后天水谷滋養(yǎng)，方可沖任盈滿，月事按時而下；且脾主統(tǒng)血，經(jīng)血循常道需脾之統(tǒng)攝功能。脾虛生化乏源，經(jīng)脈空虛，可致月經(jīng)過少，月經(jīng)后期，甚則閉經(jīng)。脾失統(tǒng)攝，則月經(jīng)過多或先期而至，重者出現(xiàn)崩漏。脾運化失職，水濕不行，濕濁內(nèi)阻，經(jīng)行不暢，亦可發(fā)為月經(jīng)過少、月經(jīng)后期。婦人多思慮，飲食勞倦常損傷脾胃，故調(diào)經(jīng)需調(diào)治脾土功能。

女子以血為本，而血之化生源于脾胃。張景岳有言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資生血之源?！背２捎媒∑⒁鏆馍āＵ{(diào)脾以調(diào)經(jīng)，可采用健脾養(yǎng)血之法，方藥如歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯、圣愈湯等，補氣之品常用黃芪、黨參、白術(shù)等，養(yǎng)血藥常用當(dāng)歸、熟地、白芍等，調(diào)補氣血，常需以脾入手，氣血同調(diào)。

《女科經(jīng)綸·月經(jīng)門》提出“大抵血生于脾土，故云脾統(tǒng)血。凡血病當(dāng)用苦甘之藥，以助陽氣而生陰血也?！眿D人月經(jīng)不調(diào)日久，多有氣血虧虛，只重補血往往難收良效，可益氣升提以止血，止血之味，含于補氣藥之中。氣虛則血無以攝，血虛則氣無所依，常需氣血同補，如補中益氣湯、舉元煎、當(dāng)歸補血湯等。脾主升清，脾以升為健，如李東垣之升陽益胃湯、升陽舉經(jīng)湯、黃芪當(dāng)歸人參湯、升陽除濕湯，均采用升舉脾胃，升陽舉陷之法治療月經(jīng)失調(diào)。月經(jīng)過多，月經(jīng)經(jīng)期延長可由中氣下陷所致，故調(diào)經(jīng)需重視氣機升降，益氣升提，恢復(fù)脾土正常功能。

補脾方藥眾多，而需注意調(diào)治非一味補益。養(yǎng)氣血之品，常滋膩礙胃，故處方用藥須考慮脾胃運化功能。《陳素庵婦科補解》中認為脾胃虛弱往往致化源不足，水飲停滯導(dǎo)致婦人月經(jīng)病，可以滋補脾胃之法為治婦人病基本法，健脾補益同時，兼以疏導(dǎo)，方藥以四君子湯、四物湯、逍遙散等單用、合用或加減，且補中寓運，補脾同時，往往少佐香附、肉桂、木香、烏藥等疏氣開導(dǎo)之品，使補而不膩[2-3]。處方可根據(jù)婦人情況稍佐健脾和胃、利濕之品，如白術(shù)、茯苓、砂仁、法半夏、薏苡仁、山楂、陳皮等，特別是在嶺南濕地，更需重視脾胃運化功能，否則補益之品亦不能奏效，反礙脾胃。

月經(jīng)不調(diào)，如月經(jīng)過少、月經(jīng)后期，亦可由脾土失運，痰濕積聚引起，常見于多囊卵巢綜合征?！蛾愃剽謰D科補解·調(diào)經(jīng)門》認為 “經(jīng)水不通有屬積痰者，大率脾氣虛，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血，痰久則下流胞門，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經(jīng)水閉絕”，痰濕所致經(jīng)水不通，方用四物和二陳湯[3]。對于素體痰濕較盛者，可用蒼附導(dǎo)痰湯、陳夏六君湯等加減治療月經(jīng)過少、月經(jīng)后期?；瘽襁\脾亦為治月經(jīng)不調(diào)之法，非獨補脾為主，重點在于恢復(fù)脾胃正常功能。

2 從腎論治月經(jīng)失調(diào)

腎主生殖，主蟄，封藏之本，“經(jīng)水出諸腎”，故腎氣的盛衰，主宰天癸盛衰，決定沖任胞宮虛實變化，現(xiàn)代醫(yī)家歸納為腎—天癸—沖任—胞宮系統(tǒng)，與西醫(yī)“下丘腦—垂體—卵巢—子宮”軸相對應(yīng)。若先天腎氣不足或后天腎氣損傷，致精血匱乏，可致月經(jīng)失調(diào)。

傅青主認為月事與腎水密切相關(guān)，“腎水火太旺”、“腎中火旺而陰水虧”、“腎之或通或閉”均為導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)主因。張景岳認為命門為臟腑元氣之本，強調(diào)補益元陰元陽；調(diào)腎重視陰陽互根互濟，“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，調(diào)月經(jīng)需調(diào)節(jié)腎中陰陽互長關(guān)系。

腎之不足有陰陽之分，月經(jīng)不調(diào)之調(diào)治當(dāng)有溫補、滋補之分，順應(yīng)腎中陰陽消長?？裳a腎陰或補腎陽為主，或平補陰陽，并順應(yīng)月經(jīng)周期，月經(jīng)后以填補腎精為主，經(jīng)間期注重促陰陽轉(zhuǎn)化，經(jīng)前溫補腎陽為主。滋腎益陰如熟地、枸杞、女貞子、旱蓮草、桑葚子等，溫腎陽如附子、肉蓯蓉、續(xù)斷、鹿角霜、菟絲子、淫羊藿、補骨脂。腎陰虧者可選左歸飲（丸）、六味地黃丸之類；腎陽虧者可選右歸飲（丸）、金匱腎氣丸之類。溫補腎陽中，腎氣丸為很好的代表，在滋腎藥中加以桂枝、附子，以微微生火，采用“陰中求陽”、“水中生火”之法。月經(jīng)不調(diào)在調(diào)腎同時，亦可后天以養(yǎng)先天，適當(dāng)加入黃芪、人參、白術(shù)、云苓等調(diào)脾之品。

3 從肝論治月經(jīng)病

女子以肝為先天，肝以血為體，以氣為用，主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁。肝疏泄正常，氣機調(diào)達，則氣血和調(diào)，血行流暢，為月事按時而下的重要條件。若肝失疏泄，升發(fā)不足，氣機郁結(jié)，或升發(fā)太過，肝氣上逆，橫逆克脾可致月經(jīng)失調(diào)。

肝者，體陰用陽，故需補肝氣與柔肝陰結(jié)合，補肝氣可選黃芪、黨參、白術(shù)，調(diào)脾氣以補肝。補肝陽可選用肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿等，柔肝可選白芍、山萸肉等。肝血不足，以養(yǎng)肝血為主，如四物湯、當(dāng)歸補血湯，可佐以健脾以助營血生化。肝病日久，木不疏土，必及于脾，故常見肝脾同病，需二臟同調(diào)。

調(diào)肝之法，需疏達肝氣。肝為剛臟，在志為怒，肝氣疏泄太過，亦可變生他病，需疏肝柔肝結(jié)合。肝為厥陰風(fēng)木，疏肝之品多用風(fēng)藥及舒達肝氣之品，如柴胡、香附、枳殼、佛手、郁金、烏藥、甘松、川楝等，方如逍遙散、柴胡疏肝散。葉天士曾言：“肝為剛臟，必柔以濟之，自臻效驗耳”，“柴胡劫肝陰”。故需注意不可疏泄太過。羅元愷認為臨床使用柴胡時，若為疏肝解郁法治療肝郁血虛者，6～9g便可，且常需與當(dāng)歸、白芍配伍[4]，采用疏肝之品，不可疏肝太過，可根據(jù)病情，酌加白芍、枸杞子、山茱萸等以養(yǎng)肝柔肝。

肝氣相對過盛，可橫逆克脾。肝血肝氣不足，疏泄無力?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“人多謂肝木過盛，可克傷脾土，即不能消食，不知肝木過弱，不能疏泄脾土，也不能消食?！备螢閯偱K，常表現(xiàn)為疏泄太過，但亦有疏泄無力的情況，臨證中補肝健脾，養(yǎng)肝之體亦為常用。《金匱要略》關(guān)于調(diào)肝之法“肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。肝虛則用此法，實則不在用之?！睘橹胃翁撝ǎ噙m用于月經(jīng)病。肝者，體陰而用陽，本味為酸，故肝虛者，以酸補其體，且女子以血為用，需養(yǎng)血補肝，白芍、山茱萸可常用，白芍為養(yǎng)肝中陰血的妙藥，可為方中君藥。助用焦苦，用焦苦之味以瀉君火之有余，如丹梔逍遙散中丹皮、梔子的使用。益用甘味之藥，以補益脾土之品以益肝，以防肝病傳脾。

調(diào)肝之法眾多，暖肝之法易被忽視，如寒凝肝脈證。《素問·舉痛論》有云：“寒氣入經(jīng)則稽遲，泣而不行”，肝脈行于少腹，肝脈受寒，可致月經(jīng)后期、痛經(jīng)等，此證多有小腹不溫，少腹疼痛，可用仲景的當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，以吳茱萸暖肝散寒，當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血，細辛、桂枝以通達陽氣，和姜棗草顧護胃氣，如金匱溫經(jīng)湯暖肝溫經(jīng)養(yǎng)血亦可采用。

4 肝脾腎相關(guān)，三臟同調(diào)以治月經(jīng)失調(diào)

月經(jīng)失調(diào)與氣血失和，特別與肝脾腎失調(diào)密切相關(guān)，《程杏軒醫(yī)案輯錄》有言“木雖生于水，然江河湖海無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣。”肝木需腎水的滋養(yǎng)，脾需得肝之疏泄，則升降協(xié)調(diào)，脾腎又互為先后天之本，故恢復(fù)三臟正常功能，則可月事如常。

4.1 肝脾相關(guān)，肝脾同調(diào)以調(diào)經(jīng) 肝脾相關(guān)，常需同調(diào)兩臟。無土木無以植立，肝木疏土，助其運化之功，脾土榮木，成其疏泄之用。《婦人大全良方》在調(diào)經(jīng)門中認為月經(jīng)不調(diào)源于氣血虧損、肝脾失調(diào)、沖任二脈失養(yǎng)所致，認為唯有臟腑調(diào)和，方能氣血充盛，精神健旺。強調(diào)肝脾二臟在月經(jīng)病臨證中的地位[5]。

肝脾相關(guān)，《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾”，主要為針對肝虛之證，在治肝虛同時，調(diào)補脾土，即治其未病之脾。肝脾失調(diào)可致經(jīng)行時間、經(jīng)量改變。在調(diào)肝之時，所謂實脾，一為補之意，采用甘味之藥，健運脾土，而防其傳脾。如《金匱要略》之小建中湯，為治中焦虛寒，肝脾失和之代表方，脾土不足，肝木乘之，亦可用于治療中土化源不足月經(jīng)不調(diào)者。二為調(diào)之意，即用調(diào)和之法，以防脾土壅滯，維持脾正常運化功能。如《金匱要略》婦人妊娠病及婦人雜病篇中當(dāng)歸芍藥散，“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”方中重用芍藥以柔肝和營止痛，佐以當(dāng)歸、川芎調(diào)肝和營，配以茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕，同取調(diào)脾之意。諸藥合用，使肝柔脾健，五臟相安，氣血調(diào)和。臨床婦科常用治療肝郁脾虛之逍遙散亦采用肝脾同調(diào)之法，疏肝解郁健脾。

調(diào)和肝脾，李東垣風(fēng)藥亦是一大特色。風(fēng)藥可疏風(fēng)解表透疹，舒達肝氣，升陽除濕。東垣擅用風(fēng)藥，認為風(fēng)藥性升浮，可助脾陽上升，疏達肝氣。正如東垣所云：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生……若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺”，調(diào)和肝脾氣血，可稍佐以風(fēng)藥，而助肝脾調(diào)達，以助氣血化生，但風(fēng)藥使用宜輕不宜重，否則升提太過，變生他證，如柴胡、升麻、羌活升發(fā)之品等3~5g便可。風(fēng)藥亦能勝濕，如《蘭室秘藏·婦人門》之升陽除濕湯，“治女子漏下惡血，月事不調(diào)，或暴崩不止，多下水漿之物”，以當(dāng)歸、升麻、柴胡、黃芪等益氣升陽，配合獨活、羌活、蒼術(shù)、防風(fēng)、蔓荊子等風(fēng)藥以祛濕，方用升陽除濕湯[6]。

肝脾之病，單純肝實，瀉肝調(diào)脾；單純肝虛，可直補本臟；肝病及脾，治肝顧脾；肝實及脾，瀉肝理脾；肝虛及脾，養(yǎng)肝補脾；脾病及肝，重脾輕肝；脾實及肝，理脾祛邪；脾虛及肝，補脾養(yǎng)肝，臨床可靈活運用實脾之法[7]。故調(diào)和肝脾之法亦為眾多，月經(jīng)不調(diào)需靈活運用，以調(diào)和肝脾。

4.2 乙癸同源，肝腎同調(diào)以調(diào)經(jīng) 肝主疏泄，腎主封藏，調(diào)節(jié)月經(jīng)有規(guī)律藏泄。肝氣疏泄則腎氣開合有度，腎氣閉藏可防肝氣疏泄太過。肝氣疏泄過度，則月經(jīng)先期，疏泄不及，則月經(jīng)后期。肝腎兩臟，乙癸同源，母子相生，相互資生。故腎精之不足，可致肝之升發(fā)調(diào)達異常，肝木需腎水涵養(yǎng)，滋水以涵木。補腎以治肝病之源。

肝腎母子相關(guān)，《傅青主女科》提到“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”，采用“舒肝之郁，即開腎之郁也，肝腎之郁既開，而經(jīng)水自有一定之期矣”以治月經(jīng)先后不定期，方用定經(jīng)湯。方中以熟地、山藥、菟絲子補益肝腎之精，當(dāng)歸、白芍柔養(yǎng)肝血，柴胡、茯苓、芥穗疏肝解郁，而使肝氣條達，腎水充足，經(jīng)水如期而至?！夺t(yī)宗己任篇》中滋水清肝飲亦以滋腎調(diào)肝之法，以六味地黃湯合丹梔逍遙散加減，滋而不膩，疏而不燥，同調(diào)肝腎。

4.3 脾腎為經(jīng)血化生之本，同調(diào)脾腎以調(diào)經(jīng) 《景岳全書》曰：“命門為精血之海，脾胃為水谷之海，均為五臟六腑之本”，又有云：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室。”經(jīng)血源于先天，亦需后天水谷精微化生，腎氣盛則天癸至，水谷盛則氣血亦盛，故月經(jīng)失調(diào)者常需同補脾腎。同調(diào)脾腎之法眾多，可根據(jù)脾腎之虛實分清主次?；蚱窖a脾腎，或后天以養(yǎng)先天，或補腎為主，佐以健脾。月經(jīng)不調(diào)，補腎者，熟地常用。熟地不僅可補腎精，亦可益脾陰，脾腎陰精不足者，可采用?！兜门浔静荨吩唬骸笆斓?，甘而微溫，味厚氣薄，專補腎臟真水，兼培黃庭后土，土厚載物，諸臟皆受其蔭，故又曰能補五臟之真陰。”施今墨藥對常以熟地與砂仁同用，取砂仁辛散之性，去熟地黏膩礙胃之弊。在養(yǎng)血健脾中少佐理氣之品，使補而不滯，亦可在組方中采用。

5 結(jié)語

月經(jīng)不調(diào)者，調(diào)節(jié)肝脾腎臟腑功能，使臟腑氣血充盛，則經(jīng)血生化有源，腎精充盛，氣機暢達，經(jīng)水按時而至。中醫(yī)學(xué)治療婦科疾病獨具特色，靈活運用臟腑間之生克制化，而非一味補益，旨在恢復(fù)正常氣機功能，則可使月事恢復(fù)正常。

[1] 歐陽惠卿.中醫(yī)婦科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：51

[2] 賀冰，尤昭玲.《陳素庵婦科補解》調(diào)脾胃思想及遣藥特點探要.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（11）：2111

[3] 陳素庵（原著），陳文昭（補解）.陳素庵婦科補解.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：30

[4] 羅元愷.羅元愷論醫(yī)集.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：114

[5] 于紹卉，張紅.《婦人大全良方》中調(diào)經(jīng)門的特點.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，24（2）：125

[6] 李東垣.李東垣醫(yī)學(xué)全書.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：108

[7] 霍莉莉，虞堅爾.治肝實脾淺詮.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（2）：44