張曉春 趙靜靜 戴小軍

（揚(yáng)州市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇揚(yáng)州225002）

中醫(yī)治未病理念在腫瘤防治中的運(yùn)用體會(huì)

張曉春 趙靜靜 戴小軍

（揚(yáng)州市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇揚(yáng)州225002）

中醫(yī)治未病理念對(duì)腫瘤的防治有一定的臨床意義?！案尾?shí)脾”是治未病的具體體現(xiàn)，提示我們?cè)诩膊〉闹委熤?，?yīng)在中醫(yī)學(xué)整體觀念的指導(dǎo)下，從人體內(nèi)部臟腑相關(guān)的整體性出發(fā)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)演變。具體治療時(shí)需結(jié)合臨床，辨病與辨證相結(jié)合，舉一反三，將現(xiàn)有的中醫(yī)、西醫(yī)治療手段進(jìn)行“有序治療”與“整體治療”相結(jié)合，為腫瘤患者提供最佳的、個(gè)體化的中醫(yī)全程治療方案。

金匱要略 肝病實(shí)脾 中醫(yī)藥療法

隨著環(huán)境和生活方式的改變，腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，并對(duì)人們的健康造成極大的威脅，防治腫瘤刻不容緩。《金匱要略》中“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的理論，是中醫(yī)學(xué)防治疾病的一種獨(dú)特思想。筆者將中醫(yī)治未病理念運(yùn)用于腫瘤的防治中，旨在減少并延緩腫瘤的發(fā)生、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命。現(xiàn)簡(jiǎn)要探討如下。

1 中醫(yī)治未病思想概述

1.1 “肝病實(shí)脾”的源流 “見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的思想論述源于《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)起火來(lái)，木之勝也，土濕受邪，脾病也焉”。而后《難經(jīng)》指出:“所以治未病者，見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令其受肝之邪，故曰治未病焉”。張仲景對(duì)《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”的理論進(jìn)一步發(fā)展，在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中，從中醫(yī)學(xué)人體內(nèi)部臟腑相關(guān)的整體觀念出發(fā)，以五臟生克制化為原理，闡述了人體臟腑間的相互聯(lián)系和其相應(yīng)的治療法則，指出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈；此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實(shí)則不在用之?！睆堉倬皩ⅰ案尾?shí)脾”思想稱為上工之舉，并指出治病勿局限于“中工不曉相傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也”的教條思維。

1.2 “肝病實(shí)脾”的內(nèi)涵 對(duì)于“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，為什么要實(shí)脾？肝脾兩臟在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。唐容川《血證論》云:“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”肝主疏泄主藏血，調(diào)暢全身氣機(jī)，協(xié)助脾胃升降，并輸送膽汁于腸道，促進(jìn)脾胃對(duì)飲食物的消化、吸收和傳輸功能；肝病則肝疏泄失職，脾胃受納、腐熟水谷的功能減弱，可出現(xiàn)胸脅脹滿、腹脹腹痛、納呆等癥；若引起脾氣不升，“清氣在下，則生飱泄”，可出現(xiàn)腸鳴、腹瀉等癥；若導(dǎo)致胃氣不降，“濁氣在上，則生脹”。肝病實(shí)脾，脾旺能制約腎水，則腎水衰，腎衰不能上濟(jì)心火，則心火盛，心火盛制約肺金，則肺金衰，肺金衰則制木不及，肝木自然調(diào)達(dá)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！逼⒅鬟\(yùn)化主生血統(tǒng)血，脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，肝體得養(yǎng)，肝氣條達(dá)，有利于疏泄功能的發(fā)揮。故實(shí)脾，有利于肝病的治療，同時(shí)脾氣充實(shí)，還可防肝木相乘致肝病未愈而脾病又起，這即是肝病實(shí)脾的真正目的。原文已指出:“肝虛則用此法，實(shí)則不在用之?！奔锤翁摰幕颊呖赏ㄟ^(guò)實(shí)脾治療，肝實(shí)則不宜用此法。

1.3 “肝病實(shí)脾”之衍義 根據(jù)上述理論推衍，心虛可實(shí)肺。實(shí)肺則金盛，金盛制木則致木虛，木虛克土不及則致土盛，土盛制水則引起水弱，水弱克火不及則心火盛。故實(shí)肺有助于心虛的治療，由此類推，脾虛可實(shí)腎，肺虛可實(shí)肝，腎虛可實(shí)心。同理虛證如此，實(shí)證反之，經(jīng)曰:“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余?！比绺螌?shí)證的治療則應(yīng)瀉脾，因?yàn)闉a脾引起土衰，土衰則制水不及而致水盛，水盛克火而使火衰，火衰則制金不及而引起金旺，金旺則克木，從而肝木亢勝得以平復(fù)。故肝病可瀉脾，由此類推，土實(shí)可泄水，水實(shí)可瀉火，火實(shí)可瀉金，金實(shí)可瀉木。《金匱要略》中，“見(jiàn)肝實(shí)脾”的理論思想，及由此衍義的臟腑虛實(shí)的相應(yīng)治療原則，是《內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想的具體體現(xiàn)。在治療疾病時(shí)須從整體觀念出發(fā)，掌握臟腑間的互相關(guān)系和疾病的傳變規(guī)律，治療本臟病變的同時(shí)應(yīng)積極調(diào)治其他臟腑，做到未病先防，既病防變，治其未病，進(jìn)一步確立正確治則。這在惡性腫瘤的防治中尤為重要。

2 中醫(yī)治未病理念在腫瘤防治中的應(yīng)用

惡性腫瘤是當(dāng)今危害人類生命健康的重要?dú)⑹?，而?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是腫瘤治療失敗的重要原因。腫瘤的發(fā)生、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移機(jī)制極其復(fù)雜，往往是多種因素共同作用的結(jié)果。中醫(yī)理論認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移相當(dāng)于癌毒傳舍的過(guò)程，傳指癌毒的傳播、擴(kuò)散，舍有留著不去之意。《靈樞·百病始生》曰:“虛邪之中人也……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)……留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈、或著絡(luò)脈、或著輸脈、或著于伏沖之脈、或著于膂筋、或著于腸胃之募原，上連于緩筋，邪氣淫泆，不可勝論?！闭f(shuō)明了癌瘤從經(jīng)絡(luò)向臟腑傳變的過(guò)程。腫瘤的傳舍（轉(zhuǎn)移）可歸屬于疾病傳變的范疇，所以腫瘤的治療應(yīng)該從整體觀念出發(fā)，注重疾病發(fā)生發(fā)展全過(guò)程。未病先防:平素調(diào)攝精神，加強(qiáng)鍛煉，注意飲食起居；既病防變:即對(duì)癌前病變和已確診的腫瘤早期治療，防止其加重或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等；瘥后防復(fù):對(duì)于臨床期治愈或病情穩(wěn)定者注意調(diào)暢情志，起居有時(shí)，飲食有節(jié)，勞逸適度，顧護(hù)正氣，防止病邪的再侵襲。臨床中將中醫(yī)“肝病實(shí)脾”的思想理念運(yùn)用于腫瘤的防治中，對(duì)腫瘤高危人群、癌前病變及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移進(jìn)行干預(yù)，是預(yù)防腫瘤發(fā)生，防止腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要方法，并對(duì)改善患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者的生存期有著重要意義。筆者在腫瘤的臨床治療中常以此理論為指導(dǎo)選方用藥，收效頗佳?，F(xiàn)舉例如下:

2.1 健脾益氣法在治療肝癌中的應(yīng)用 于本病的病機(jī)，筆者依多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在肝癌形成之前，就已經(jīng)存在較長(zhǎng)時(shí)期的脾胃病表現(xiàn)，且肝癌日久不但可引起脾虛，又可傳變于脾。由脾虛會(huì)引起氣滯、血瘀、痰濕，進(jìn)一步形成濕郁化熱、水濕內(nèi)停、痰瘀互結(jié)等復(fù)雜的病理變化，所以肝癌當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，脾胃虛弱為病之本，血瘀、濕熱、水濕內(nèi)停為病之標(biāo)，而“脾虛”在肝癌整個(gè)病變過(guò)程居核心和關(guān)鍵地位，在臨證治療時(shí)以健脾益氣為其基本治法。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，肝癌的臨床癥狀復(fù)雜，但大多數(shù)病人多有體倦乏力、食納不佳、腹瀉腹脹、噯氣反酸、惡心嘔吐等表現(xiàn)。特別是手術(shù)、放化療的病人脾胃更加受損，因此施治中注重培補(bǔ)中焦，以六君子湯為基礎(chǔ)方，常選黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、薏苡仁、半夏、陳皮等健脾益氣。將健脾益氣貫穿于肝癌的整個(gè)治療過(guò)程，辨證與辨病相結(jié)合，多年的臨證實(shí)踐表明通過(guò)健脾益氣中藥治療肝癌不僅可以改善患者的臨床癥狀，同時(shí)因某些健脾益氣類中藥對(duì)腫瘤本身有一定的增殖抑制作用，還可以提高患者對(duì)放化療的敏感性和耐受性，起到增效減毒、延長(zhǎng)患者生存期的效果。周學(xué)義等[1]臨床研究表明肝動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞化療（TACE）聯(lián)合健脾理氣中藥（六君子湯加減）治療中晚期肝癌，可刺激患者食欲、增加體重，防止和減輕化療藥物的骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)，防止肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高患者的遠(yuǎn)期生存率。用健脾的方法治療肝癌，即“肝病實(shí)脾”在腫瘤中的具體應(yīng)用。脾健運(yùn)則氣血生化有源，肝木得以濡養(yǎng)，肝氣得以升發(fā)調(diào)達(dá)?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》“肝苦急，急食甘以緩之”，《難經(jīng)·十四難》“損其肝者，緩其中”。酸味入肝，甘補(bǔ)脾虛，也是肝病實(shí)脾之法的具體體現(xiàn)，治療肝虛的同時(shí)顧護(hù)脾弱。

2.2 調(diào)肝理肺法在治療肺癌中的運(yùn)用 《雜病源流犀燭》曰:“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊?！迸R床中肺癌多見(jiàn)于中老年人，與其人體臟腑功能減弱，氣血陰陽(yáng)失衡，情志活動(dòng)失常等因素密切相關(guān)。其病理基礎(chǔ)是正虛為主，痰、瘀、毒積聚日久形成腫塊。其病位雖在肺，但與肝密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢情志。肺和肝的聯(lián)系主要體現(xiàn)在人體氣機(jī)的升降調(diào)節(jié)方面。肝氣生發(fā)，肺主肅降。肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣的升發(fā)；肝氣疏泄，升發(fā)調(diào)達(dá)，有利于肺氣的肅降。肝肺之升降，調(diào)節(jié)著全身的氣機(jī)，它不僅調(diào)節(jié)呼吸，運(yùn)行氣血，輸布津液，而且促進(jìn)和調(diào)節(jié)脾胃的升降。劉瑞等[2]提出氣機(jī)升降失調(diào)是腫瘤形成的基本病理過(guò)程。筆者認(rèn)為情志因素引起的氣機(jī)升降失調(diào)是肺癌形成的重要病機(jī)。如情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)升降不暢，肺失宣發(fā)肅降，或氣不布津，久則津凝為痰，血瘀痰凝結(jié)于肺，則成肺積。肝郁多是肺癌的始因與后果，在肺癌病程中，肝郁、肝肺功能失調(diào)多是始動(dòng)環(huán)節(jié)，此為因郁而病，肺癌形成后由于對(duì)疾病的懼怕?lián)鷳n極易導(dǎo)致因病而郁，所以肝肺氣機(jī)郁滯貫穿肺癌的始終[3]。筆者在臨床中，在辨證施治的基礎(chǔ)上，重視調(diào)肝理肺法在肺癌治療中的應(yīng)用。肺癌的早期主要是在肝郁的基礎(chǔ)上形成氣滯、血瘀、火旺、痰凝等病理變化，臨床多見(jiàn)胸悶胸痛、咳嗽咳痰，胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，癥狀隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅、苔薄，脈弦等證，此時(shí)治療以疏肝理氣為大法，以柴胡舒肝散加減；中晚期手術(shù)、放化療或肺癌肝轉(zhuǎn)移的病人陰血耗傷，虛熱犯肺，臨床可見(jiàn)胸脅隱痛，干咳少痰，口干引飲，咽干口燥，兩顴潮紅，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅、苔薄而干，脈細(xì)弦等表現(xiàn)，辨證屬肝陰不足、虛火犯肺，當(dāng)以養(yǎng)陰柔肝為治療大法，筆者常用一貫煎加沙參麥冬湯加減治療，效果顯著。

調(diào)肝理肺法在肺癌的治療中顯效頗佳，用調(diào)肝的方法治療肺癌，可以理解為“見(jiàn)肺之病，當(dāng)先瀉肝”、“見(jiàn)肺之病，當(dāng)先實(shí)肝”，乃是對(duì)“肝病實(shí)脾”的衍義和應(yīng)用。

2.3 健脾化濕法在治療膽囊癌中的運(yùn)用 《東醫(yī)寶鑒》曰:“肝之余氣，泄于膽，聚而成精?！薄鹅`樞·本輸》曰:“膽者，中精之腑?！闭f(shuō)明膽汁來(lái)源于肝，由肝血所化生，或肝之余氣凝聚而成，肝氣疏泄功能影響膽汁的分泌和排泄，膽汁生成后，進(jìn)入膽腑，由膽腑濃縮并貯藏，貯藏于膽腑的膽汁，在肝氣的疏泄作用下排泄而注入腸中，以促進(jìn)飲食水谷的消化和吸收。凡氣滯、血瘀、痰濁郁積膽腑，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，肝膽的機(jī)能失常，膽汁的分泌排泄受阻，就會(huì)影響脾胃的受納腐熟和運(yùn)化；脾失健運(yùn)，水濕停聚，進(jìn)一步加重痰濕瘀熱蘊(yùn)結(jié)膽俯，日久成積。積久必?fù)p及后天之本，使脾臟更虛，脾失運(yùn)化，胃失和降，出現(xiàn)食欲不振、體倦乏力、噯氣反酸、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等證。故膽囊癌的整個(gè)病理過(guò)程的演變不離中焦脾胃，脾虛濕蘊(yùn)是病機(jī)的關(guān)節(jié)點(diǎn)。筆者在臨證時(shí)將健脾化濕貫穿膽囊癌治療的始終。例如在膽囊癌的病情發(fā)展中，脾虛濕阻，膽汁外泄，出現(xiàn)厭食、腹脹、腹瀉、目黃、身黃、小便黃等癥狀時(shí)，予香砂六君子湯健脾化濕，加虎杖、茵陳、大黃利膽通腑退黃，莪術(shù)、山慈姑、青黛化瘀解毒散結(jié)。旨在扶助人體正氣的基礎(chǔ)上疏肝利膽退黃，散結(jié)化瘀消積，往往收效顯著。膽與肝互為表里，在膽囊癌的治療中主張健脾化濕的應(yīng)用，即所謂“膽病實(shí)脾”，是對(duì)“肝病實(shí)脾”的進(jìn)一步衍伸。

2.4 補(bǔ)腎健脾法在治療胃癌中的運(yùn)用 于胃癌的發(fā)病機(jī)理，筆者認(rèn)為該病或素體脾胃虛弱，或飲食不節(jié)，或情志失調(diào)，或外來(lái)邪毒入侵，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化水谷的功能減弱，脾失健運(yùn)，則水谷精微無(wú)以布散，水濕無(wú)以化，聚而不散，繼而痰、濕、氣、血、邪毒等相互交結(jié)為有形實(shí)邪，日久則形成積塊聚于胃部。因此胃癌為全身屬虛，局部屬實(shí)的病變，其為“本虛標(biāo)實(shí)”之病，正氣不顧，脾胃功能虛弱為其本虛，邪毒、氣滯、痰濕、血瘀等為其標(biāo)實(shí)。故脾胃虛弱是胃癌病機(jī)的重中之重，其貫穿于胃癌的整個(gè)病理過(guò)程，在胃癌的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后轉(zhuǎn)歸中具有極其重要的影響。臨床中發(fā)現(xiàn)，胃癌，尤其是發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的晚期患者，往往脾虛及腎，常有脾腎兩虛之表現(xiàn)。因脾為后天之本，氣血生化之源泉，腎為先天之本，五臟陰陽(yáng)之根本，張景岳曾云:“脾腎不足及虛弱失調(diào)的人多有積聚之病”，“養(yǎng)正積自除”。故筆者在臨床治療胃癌時(shí)注重脾腎同補(bǔ)，具體用藥除選用健運(yùn)脾胃之茯苓、黃芪、白術(shù)、蘇梗、藿香、砂仁、陳皮、焦山楂、神曲、雞內(nèi)金等藥外，還常選用補(bǔ)腎益氣之川懷牛膝、熟地黃、補(bǔ)骨脂、山萸肉、桑寄生、桑椹、女貞子、墨旱蓮、菟絲子等藥。脾胃為后天之本，互為表里，腎為先天之本，在胃癌治療中健運(yùn)脾胃的同時(shí)注重補(bǔ)腎，既有利于先后天相互滋生，也可防止胃癌日久損及腎，即“胃虛實(shí)腎”的具體應(yīng)用。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，《金匱要略》中“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的內(nèi)涵及其衍義的五臟虛實(shí)相應(yīng)的治療法則，在腫瘤的防治中有著重大的理論指導(dǎo)意義，值得深入研究探討?！案尾?shí)脾”是治未病的具體體現(xiàn)，提示我們?cè)诩膊〉闹委熤?，?yīng)在中醫(yī)學(xué)整體觀念的指導(dǎo)下，從人體內(nèi)部臟腑相關(guān)的整體性出發(fā)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)演變。具體治療時(shí)需結(jié)合臨床，辨病與辨證相結(jié)合，舉一反三，將現(xiàn)有的中醫(yī)、西醫(yī)治療手段采取“有序治療”與“整體治療”相結(jié)合，為腫瘤患者提供最佳的、個(gè)體化的中醫(yī)全程治療方案。

[1] 周學(xué)義，吳雄，左翔，等．TACE結(jié)合中藥治療中晚期肝癌118例臨床研究．江蘇中醫(yī)藥，2002，23（11）：17

[2] 劉瑞，花寶金，侯煒．從氣機(jī)升降學(xué)說(shuō)論腫瘤病機(jī)．中醫(yī)雜志，2014，55（7）：545

[3] 武維屏．肺癌從肝論治探析．中醫(yī)雜志，2014，55（24）：2092

R273

A

1672-397X（2015）05-0005-03

張曉春（1965—），男，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，從事惡性腫瘤的臨床防治研究。dxj2319@sina.com

2015-02-09

編輯：傅如海

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目；國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目