賀 祎，張忠磊，何曉偉，張文君，劉建新，賀 赟，段 波

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院超聲影像科1、神經(jīng)外科2，湖北 十堰 442000)

術(shù)中實(shí)時(shí)超聲定位在顱腦深部病變顯微外科手術(shù)中的應(yīng)用

賀 祎1，張忠磊1，何曉偉1，張文君1，劉建新1，賀 赟1，段 波2

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院超聲影像科1、神經(jīng)外科2，湖北 十堰 442000)

目的 探討術(shù)中實(shí)時(shí)超聲定位在顱腦深部病變顯微外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)38例行外科手術(shù)的顱內(nèi)病變患者，術(shù)中開(kāi)顱后應(yīng)用超聲顯示病變的位置、深度、范圍、性質(zhì)以及與毗鄰血管的關(guān)系，對(duì)病灶進(jìn)行定位；瘤體切除后再次探測(cè)有無(wú)殘留。結(jié)果38例病變均在術(shù)中超聲圖像上清晰顯示并準(zhǔn)確定位，其中12例患者病灶較小或相對(duì)較深，超聲引導(dǎo)下先行穿刺置入人工標(biāo)志物后得以清除。結(jié)論術(shù)中超聲檢測(cè)可清晰顯示顱內(nèi)深部病變并進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并可監(jiān)控病變切除情況，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)成功率，具有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。

術(shù)中超聲；定位；顱腦病變；顯微外科

顱腦顯微外科手術(shù)中，對(duì)病灶準(zhǔn)確定位并快速切除可大大減少腦組織損傷，對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后有著重要的臨床意義。我科自2009年以來(lái)對(duì)顱腦手術(shù)患者應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行術(shù)中定位或引導(dǎo)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-2014年我院神經(jīng)外科手術(shù)患者38例，其中男性21例，女性17例；年齡35～69歲，平均(48.3±9.2)歲；腫瘤32例，非腫瘤6例。患者手術(shù)前均常規(guī)行頭顱MRI檢查，MRI顯示病灶位置相對(duì)較深。

1.2 儀器和方法 使用飛利浦公司CX50型、深圳邁瑞M7型便攜式彩色超聲診斷儀，凸弧形腹部超聲探頭，頻率3～5 MHz；淺表高頻超聲探頭，頻率10～12 MHz。開(kāi)顱去骨瓣后暴露硬腦膜，在探頭上涂以耦合劑，并用無(wú)菌塑膠手套緊密包裹，再用無(wú)菌塑料套套住探頭導(dǎo)線，適量0.9%氯化鈉溶液以保證探頭與組織良好接觸。若已除去硬腦膜暴露腦組織，為確保嚴(yán)格無(wú)菌，可先在術(shù)野給以適量0.9%氯化鈉溶液，再覆以無(wú)菌塑料薄膜，然后用無(wú)菌塑膠手套包裹好的探頭進(jìn)行輕柔掃查。結(jié)合術(shù)前MRI檢查結(jié)果，超聲清晰顯示病變的位置、深度、范圍及物理性質(zhì)，運(yùn)用彩色多普勒檢測(cè)病變血流以及與毗鄰血管的關(guān)系。測(cè)量病灶距離腦表面的深度并運(yùn)用十字交叉法精確定位，為術(shù)者提供最佳入路。對(duì)部分病例在超聲引導(dǎo)下先行穿刺置入人工標(biāo)志物以利手術(shù)精準(zhǔn)操作。病灶切除后，為方便探測(cè)病灶有無(wú)殘留，灌注0.9%氯化鈉溶液于殘腔，再行超聲檢察。病灶清除后送病理檢查。

2 結(jié)果

38例患者中膠質(zhì)瘤15例、海綿狀血管瘤5例、腦膜瘤4例、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤2例、轉(zhuǎn)移性腫瘤3例、囊腫3例、顱內(nèi)血腫6例。術(shù)中超聲均清晰顯示病變的位置、深度、范圍、物理性質(zhì)及與毗鄰血管的關(guān)系。病灶最大者大小約4.5 cm×4.0 cm×3.8 cm，最小者約1.2 cm×1.0 cm×0.7 cm。膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，內(nèi)部多呈高回聲，多數(shù)分布均勻，4例高級(jí)別膠質(zhì)瘤瘤內(nèi)有不規(guī)則低或無(wú)回聲(圖1、圖2)；3例轉(zhuǎn)移性腫瘤與前二者超聲表現(xiàn)類似(圖3)。5例血管瘤表現(xiàn)為邊界清楚的高回聲，形態(tài)不規(guī)則，高頻超聲顯示內(nèi)部呈蜂窩樣改變(圖4)。3例囊腫表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形無(wú)回聲區(qū)，透聲良好。而6例顱內(nèi)血腫術(shù)中超聲表現(xiàn)為透聲差的液性回聲區(qū)或雜亂回聲(圖5)，CDFI顯示病灶內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)。

26例患者超聲定位后快速準(zhǔn)確到達(dá)并清除病灶，12例患者病灶較小或位置較深超聲引導(dǎo)下先行穿刺置入人工標(biāo)志物后精準(zhǔn)清除病灶(圖6、圖7)。5例患者超聲顯示病灶殘留，進(jìn)一步手術(shù)得以完整清除。

圖1 膠質(zhì)瘤患者，術(shù)中超聲顯示與MRI圖像

圖2 側(cè)腦室砂粒體型腦膜瘤患者，術(shù)中高頻超聲顯示與MRI圖像

圖3 肺癌腦轉(zhuǎn)移，術(shù)中超聲顯示與MRI圖像

圖4 小腦海綿狀血管瘤患者，術(shù)中高頻超聲顯示與MRI圖像

圖5 顱內(nèi)血腫患者，術(shù)中高頻超聲顯示與MRI圖像

圖6 距離腦表面2.6 cm腦腫瘤超聲引導(dǎo)下穿刺置入人工標(biāo)志物(箭頭所示)

圖7 顱內(nèi)囊腫患者超聲引導(dǎo)下穿刺置入人工標(biāo)志物(箭頭所示)

3 討論

術(shù)中超聲在普外科、泌尿外科、心臟外科等應(yīng)用較為普遍，近年來(lái)，在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用逐漸增多。去骨瓣后，為超聲探測(cè)顱腦提供了良好的聲窗，使顱內(nèi)病變得以清晰顯示。術(shù)中超聲能夠提供準(zhǔn)確的病灶圖像，幫助術(shù)者了解病變的空間位置關(guān)系，已經(jīng)成為指導(dǎo)手術(shù)、協(xié)助手術(shù)不可缺少的工具[1]。

3.1 術(shù)中超聲能夠準(zhǔn)確定位病灶，協(xié)助術(shù)中導(dǎo)航 準(zhǔn)確定位并完整切除病灶，關(guān)系著顱腦手術(shù)成功與否以及術(shù)后患者的預(yù)后。顱腦手術(shù)一般依據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查結(jié)果進(jìn)行定位。但手術(shù)過(guò)程中頭部的移動(dòng)、硬腦膜打開(kāi)致腦脊液流失等均可能造成腦移位，使術(shù)前影像檢查結(jié)果與術(shù)中病灶的實(shí)際位置出現(xiàn)偏差，從而影響手術(shù)定位的準(zhǔn)確性。吳曙軍等[2]術(shù)中超聲觀察56例患者有23例發(fā)生不同程度腦移位，程偉等[3]運(yùn)用MRI、CT聯(lián)合Brain-LAB超聲導(dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)中超聲證實(shí)神經(jīng)導(dǎo)航腦移位在3～15 mm，平均5.9 mm。本組38例患者術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)20例發(fā)生不同程度腦移位，移位方向多為正常腦組織較多一側(cè)，這可能與腦脊液流失后腦組織向重力側(cè)偏移有關(guān)。并且在手術(shù)中很多病變經(jīng)腦表面不能被發(fā)現(xiàn)，為了顯示顱內(nèi)的病灶，神經(jīng)外科醫(yī)生需要切開(kāi)或牽拉腦組織，花費(fèi)大量時(shí)間去尋找病變，這不可避免造成較大范圍腦組織損傷?；诔暢上裨?，正常腦組織顯示為均勻的低弱回聲區(qū)，而病灶與周圍腦組織形成的阻抗差別使顱腦術(shù)中超聲能夠清晰顯示顱內(nèi)病變并對(duì)其進(jìn)行精確定位，可有效解決術(shù)中腦移位。術(shù)中超聲還能明確病變與周圍組織的解剖關(guān)系，尤其與周圍血管關(guān)系，可以協(xié)助手術(shù)醫(yī)師選擇最佳的手術(shù)入路，快速、準(zhǔn)確地清除病灶，同時(shí)最大限度地減少功能區(qū)損傷，大大提高了手術(shù)精度，使腫瘤切除更徹底[4]。術(shù)中超聲顯示的是病灶局部解剖結(jié)構(gòu)，圖像整體觀不如CT和MRI，這需要超聲醫(yī)師與神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行良好溝通與交流。王佳等[5]隨訪觀察發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)可提高腫瘤的全切率和患者的生存時(shí)間。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，采用術(shù)中超聲檢查可能對(duì)術(shù)后患者生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響，患者歐洲五維健康量表(EQ-5D)測(cè)量亦相對(duì)樂(lè)觀[6]。而對(duì)于兒童患者，術(shù)中超聲提供的無(wú)輻射的安全成像方法尤為重要[7]。本組患者中26例經(jīng)術(shù)中超聲定位后快速準(zhǔn)確到達(dá)病灶，其中3例患者開(kāi)顱后探查1 h無(wú)果才借助術(shù)中超聲定位10 min左右到達(dá)病灶；對(duì)于位置較深和/或病灶較小的12例患者，我們采取超聲引導(dǎo)下先行穿刺置入人工標(biāo)志物，然后再沿標(biāo)志物對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)清除，速度快，損傷小。

3.2 選擇恰當(dāng)頻率的超聲探頭是獲得良好術(shù)中超聲圖像的前提 不同部位、不同深度、不同性質(zhì)病灶，術(shù)中超聲成像效果不同。根據(jù)病變的位置、大小和深度，選擇恰當(dāng)頻率的超聲探頭可獲得理想的影像；同時(shí)超聲醫(yī)師了解正常的顱腦超聲圖像可幫助快速尋找病灶，縮短術(shù)中超聲探查時(shí)間。淺部病變易于顯示，深部惡性占位病變邊界、周圍水腫帶及病變內(nèi)血流信號(hào)等方面的檢出率相對(duì)減低[8]。而超聲圖像質(zhì)量好壞與手術(shù)效果具有一定關(guān)系，超聲成像清晰，定位準(zhǔn)確，有利于更好的手術(shù)[9]。高頻探頭具有良好分辨力，對(duì)于顱腦病變圖像細(xì)節(jié)顯示更為清晰[10]，但穿透性差，常用于顯示淺部病變。腹部探頭頻率較低穿透性好，利于顯示深部病灶，但對(duì)于較小病變則分辨困難。本組患者根據(jù)術(shù)前MRI檢查圖像，26例病變相對(duì)較淺患者選擇頻率為10～12 MHz的高頻探頭，另外12例患者病變較深選擇頻率為3～5 MHz的凸陣探頭，所有病灶均得以清晰顯示。但如果病灶較深且較小，則需要既有穿透性又有良好分辨力的合適頻率探頭(如顱腦專用術(shù)中超聲探頭)，若病灶回聲與周圍腦組織類似，則術(shù)中超聲顯示困難。對(duì)于開(kāi)顱后聲窗較小者，或硬腦膜已打開(kāi)患者，上述探頭直接檢查可能操作不便。我們采取顱窗內(nèi)給以適量0.9%氯化鈉溶液，再覆以無(wú)菌塑料薄膜，然后用無(wú)菌塑膠手套包裹好的探頭進(jìn)行輕柔掃查。當(dāng)然若配有專用術(shù)中超聲探頭，則操作更為方便，顯示效果更佳。術(shù)中顱腦超聲目的是病灶定位，所以一旦病灶顯示清晰，應(yīng)盡量縮短超聲探查時(shí)間，避免探頭對(duì)腦組織的反復(fù)擠壓可能導(dǎo)致的腦組織挫傷。術(shù)中超聲操作的時(shí)間依病變的復(fù)雜程度不同而存在明顯差異，病灶較小、位置較深患者往往需要花費(fèi)更多時(shí)間，但提高了外科手術(shù)精確度和安全性，反而有效地縮短了手術(shù)時(shí)間。

3.3 術(shù)中超聲可粗略估計(jì)病變性質(zhì) 根據(jù)病變回聲特點(diǎn)，術(shù)中超聲能夠準(zhǔn)確判斷病變的物理性質(zhì)(囊性或?qū)嵭?；實(shí)性病變常表現(xiàn)為高回聲，與周圍腦組織分界清晰；囊性病變則表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)或透聲差液性區(qū)，后方回聲增強(qiáng)。由于病例數(shù)有限，目前尚沒(méi)發(fā)現(xiàn)與腦組織等回聲病灶。CDFI則可顯示病灶內(nèi)部有無(wú)血流信號(hào)及豐富程度，進(jìn)一步推測(cè)病變性質(zhì)。膠質(zhì)瘤常表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣規(guī)整的高回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲一般均勻，隨著膠質(zhì)瘤級(jí)別的增加，腫瘤的形態(tài)可不規(guī)則，邊緣可不清晰，回聲亦可不均勻，甚至出現(xiàn)囊變、鈣化等，周邊水腫低回聲帶亦較明顯[11]。腦膜瘤位置常較表淺或靠近腦室，邊界清楚，多呈高回聲，分布欠均勻，周邊可見(jiàn)帶狀包膜。轉(zhuǎn)移性腫瘤與前二者超聲表現(xiàn)類似，鑒別診斷較為困難，最終確診有賴于術(shù)后病理檢查。血管瘤亦多表現(xiàn)為邊界清楚的高回聲，形態(tài)可不規(guī)則，高頻超聲顯示內(nèi)部呈蜂窩樣改變。雖然顱腦不同類型實(shí)性腫瘤超聲表現(xiàn)具有一定特征性，但通過(guò)術(shù)中超聲特征判斷腫瘤具體病理性質(zhì)任然存在較大困難。我們認(rèn)為術(shù)中顱腦超聲的意義在于解決可能出現(xiàn)的腦移位并對(duì)病灶進(jìn)行定位，以及判斷術(shù)后有無(wú)殘留。顱內(nèi)囊腫與其他臟器囊腫表現(xiàn)類似，為邊界清楚的類圓形無(wú)回聲區(qū)，透聲良好。而顱內(nèi)血腫術(shù)中超聲表現(xiàn)為透聲差的液性回聲區(qū)或雜亂回聲，CDFI顯示病灶內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)，一般容易與腫瘤性病變鑒別。

3.4 術(shù)中超聲可準(zhǔn)確評(píng)估病灶的切除情況 顱腦手術(shù)原則是在盡可能減少損傷正常腦組織的同時(shí)完全切除腫瘤。由于病變周圍充血組織的影響，肉眼判斷腫瘤是否完全切除有一定困難，術(shù)中超聲有助于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中腫瘤的切除情況。病灶切除后，為方便探測(cè)病灶有無(wú)殘留，可灌注0.9%氯化鈉溶液于殘腔，再行超聲檢察。若殘腔周圍顯示同切除前病灶類似局限性組織，應(yīng)懷疑殘留可能性。但手術(shù)創(chuàng)面起伏不平及其附壁小血栓均可造成回聲增強(qiáng)，干擾超聲對(duì)殘留組織的判斷。國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的研究表明，切除術(shù)前超聲對(duì)腫瘤邊界顯示清晰，具有較高的特異性和靈敏度。在切除過(guò)程中，超聲顯示靈敏度僅稍有下降，但特異性降低明顯。切除后，靈敏度亦同時(shí)大幅下降[12]。而通過(guò)CDFI顯示局部可疑病灶有無(wú)血流信號(hào)或術(shù)中超聲造影則可彌補(bǔ)其不足[13]，但對(duì)較少殘留組織判斷仍然困難，并且是否有假陽(yáng)性也需進(jìn)一步研究。

顱腦術(shù)中超聲具有方便、實(shí)時(shí)、定位準(zhǔn)確、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到神經(jīng)外科醫(yī)生的青睞。術(shù)中超聲可清晰顯示顱內(nèi)深部病變位置、深度、范圍、性質(zhì)，彩色多普勒可了解病灶內(nèi)部血供情況及其與周圍血管的關(guān)系，并進(jìn)行準(zhǔn)確定位，便于術(shù)者制定及調(diào)整手術(shù)方案，可有效縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中超聲還能實(shí)時(shí)監(jiān)控病變切除情況，提高手術(shù)成功率，具有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Application of intraoperative real-time ultrasonography in microsurgery of deep brain lesions.

HE Yi1,ZHANG Zhong-lei1,HE Xiao-wei1,ZHANG Wen-jun1,LIU Jian-xin1,HE Yun1,DUAN Bo2.Deparment of UItrasound1, Department of Neurosurgery2,Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of real-time ultrasonography in microsurgery of deep brain lesions.MethodsIntraoperative ultrasonography was applied to observe location,depth,scope and nature of lesion,as well as its relationship with the adjacent vascular after craniotomy surgery in 38 patients with intracranial lesions undergoing surgery.Then ultrasonography was used again to observe the residual tumor after tumor resection.ResultsThe 38 lesions were showed clearly and located accurately in the intraoperative ultrasonography,including 12 patients with lesions smaller or relatively deeper,which were cleared after the implantation of artificial markers by ultrasound-guided puncture.ConclusionIntraoperative ultrasonography can clearly show intracranial lesions,with accurate positioning and real-time monitoring,which helps shorten the operation time and improve the success rate of surgery.

Intraoperative ultrasonography;Localization;Brain lesions;Microsurgery

R445.1

A

1003—6350（2015）14—2089—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0754

2014-12-14)

張文君。E-mail：pulushi68@126.com